Хроническое обструктивное заболевание легких
(Материал подготовила проф. Моногарова Н.Е.)
(ХОЗЛ) - заболевание, которое можно предотвратить, и которое поддается лечению, характеризуется персистирующим ограничением воздухопроводящих путей, которое обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частички или газы. Обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть состояния у отдельных пациентов. Для ХОЗЛ характерны следующие системные нарушения: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются важной состовляющей порочного круга и в клиническом ведении больных их необходимо всегда учитывать.
Течение ХОЗЛ имеет прогрессирующий характер, особенно на фоне воздействия раздражителей. Прекращение такого воздействия, даже при значительном ограничении проходимости дыхательных путей, может в некоторой мере улучшить функцию легких и замедлить прогрессирование заболевания.
Это заболевание можно предупредить и оно отвечает на лечение.
Лечение может уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, уменьшить обострение и смертность.
Эпидемиология
Около 200,000 - 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОЗЛ
К 2020 г. ХОЗЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн. летальных исходов/год
Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОЗЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382%
Смертность от ХОЗЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОЗЛ среди мужчин
Во всем мире наблюдается ускоренный рост ХОЗЛ, вследствие продолжительного воздействия факторов риска и старения населения.
Доля ХОЗЛ, как одной из ведущих причин смерти, постоянно увеличивается. Так, в 1990 году ХОЗЛ была на 6-м месте среди причин смерти, к 2020 году переместится на 3-е место, к 2030 году, по данным последних прогнозов, будет четвертой ведущей причиной смерти в мире.
ХОЗЛ страдает от 8 до 22% взрослых в возрасте 40 лет и старше.
При этом общество мало знает об этой проблеме, а по затратам на научные исследования ХОЗЛ находится на 13-м месте. Среди всех больных ХОЗЛ только у половины установлен диагноз.
Это заболевание имеет огромное экономическое влияние: по данным 2011 года 1/5 часть причин утраты трудоспособности занимает ХОЗЛ, средний возраст ухода на пенсию при этой патологии уменьшен на 11 лет.
Факторы риска ХОЗЛ
Курение по-прежнему остается основным фактором риска ХОЗЛ, хотя данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что хроническое ограничение дыхательных путей развивается и у некурящих.
ХОЗЛ - результат взаимодействия организма с внешней средой. У людей может быть одинаковый анамнез курения, например, но не у всех курящих развивается ХОЗЛ, вероятно, здесь играет роль генетическая предрасположенность к заболеванию, или продолжительности жизни.
Факторы риска ХОЗЛ могут быть взаимосвязаны, например, вес, пол, как фактора риска, может зависеть от того, курит ли человек, подвергается ли он воздействию вредных факторов внешней среды. Чем дольше человек живет, тем большему воздействию факторов риска и вредному влиянию внешней среды он подвергается.
Генетический фактор - тяжелый дефицит альфа1-антитрипсина, наследственного генеза. Встречается редко, у небольшого количества людей, но четко иллюстрирует взаимосвязь между генами и внешней средой, что приводит к развитию ХОЗЛ.
Значительный семейный риск возникновения тяжелой бронхообструкции демонстрирует наблюдения за единокровными курящими братьями и сестрами, еще раз подтверждая роль генетики во взаимодействии с внешней средой в развитии ХОЗЛ. На сегодняшний день известен единственный ген, связь которого с падением функции легких доказана - ген, кодирующий матриксную металлопротеазу 12.
Возраст и пол. Возраст - частый фактор риска ХОЗЛ. На сегодняшний день остается неясным, сам ли возраст - фактор риска, или возраст лишь отражает кумулятивное воздействие внешних факторов на протяжении жизни. Что касается гендерных признаков, по данным многочисленныхисследований, распространенность и смертность от ХОЗЛ выше среди мужчин, однако в развивающихся странах разница практически нивелирована, вероятно, из-за широкого распространения курения среди женщин.
Низкий вес при рождении - фактор риска развития ХОЗЛ. Получено подтверждение наличия ассоциированных связей между весом при рождении и ОФВ1 в детстве. Некоторые исследования подтверждают роль бронхолегочных инфекций, перенесенных в раннем детстве. «Отягощающие факторы детства» имеют такой же вес, как и курение в раннем возрасте в плане нарушений функции легких.
Астма также может быть фактором риска развития ХОЗЛ - по результатам крупного эпидемиологического исследования TESAOD, у взрослых больных астмой риск развития ХОЗЛ в 12 раз выше, чем у тех, у кого астмы нет.
Бронхиальная гиперреактивность может быть и вне клинического диагноза астмы, и также являться независимым предиктором ХОЗЛ.
Хронические инфекции, хронический бронхит играют важную роль. Получены данные, что ВИЧ- инфицированность ускоряет развитие связанной с курением эмфиземы.
Фактором риска ХОЗЛ также может быть туберкулез.
Патогенез
В основе патогенеза ХОЗЛ лежит хроническое воспаление воздухопроводящих путей, паренхимы, сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/ антипротеаз в легких; оксидантный стрксс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов).
Клетки воспаления - увеличение содержания и активности нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоциов (особенно CD8+), эозинофилов (у отдельных больных, особенно при обострениях), нарушение регуляции эпителиальных клеток с повышением синтеза медиаторов воспаления (лейкотриенов В4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли альфа (TNFальфа), эндотелиин - 1, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейтрофильная эластаза, матриксметаллопротеиназы (MMPs), катепсины и др.
Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром < 2 мм), что обуславливает фиксированную обструкцию дыхательных путей, деструкции паренхимы легких, разрушению прикрепления альвеол к мелким бронхам, снижению эластической отдачи легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.
Периферическая бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность легких к адекватному газообмену, увеличивается соотношение вентиляция/ перфузия, развивается гипоксемия, позже - гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает при физических нагрузках, позже - в покое.
Гиперсекреция слизи, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса.
Системные эффекты связаны с внелегочными нарушениями: системное воспаление (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулирующих цитокинов, активация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетной мускулатуры, потеря веса и мышечной массы (плохой прогностический признак), нарушение со стороны сердечно -сосудистой и нервной систем, остеопороз.
Системный компонент ХОЗЛ - важная часть порочного круга и его необходимо вегда учитывать в клиническом ведении больных.
Патологическая анатомия
Центральные и периферические дыхательные пути (бронхи 2-4 мм в диаметре; мелкие бронхи и бронхиолы <2 мм в диаметре). Место наибольшей бронхообструкции и наибольшей резистентности при ХОЗЛ - гиперсекреция слизи (воспалительная стимуляция слизистых желез, увеличение количества бокаловидных клеток, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия, дисфункция эпителия, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества гладкой мускулатуры и соединительной ткани бронхов, дегенерация хрящевой ткани бронхиальной стенки); наиболее характерным поражением являются сужения периферических дыхательных путей вследствие поражения - репарации бронхиальной стенки с тканевым ремоделированием с повреждением структуры бронхиальной стенки с включением коллагена и образованием рубцовой ткани, которая суживает просвет бронхов и приводит к фиксированной бронхообструкции.
Паренхима легких (поверхность газообмена легких - респираторные бронхиолы и альвеолы и капиллярная система легких). Центрилобулярная эмфизема с расширением и деструкцией респираторных бронхиол возникает вследствие тяжелого табакокурения; панацинарная эмфизема с расширением и деструкцией альвеолярных ходов, мешочков и респираторных бронхиол возникает редко, вследствие дефицита альфа1 - антитрипсина; основной механизм паренхиматозной деструкции легких при центрилобулярной и панацинарной эмфиземе - дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также оксидантный стресс.
Сосуды легких. Эндотелиальная дисфункция артерий легких, которая обусловлена табакокурением и воспалением, характерна уже на ранних стадиях ХОЗЛ, приводит к структурной перестройке сосудов легких: утолщению интимы, увеличению гладкой мускулатуры сосудов, инфильтрации сосудистой стенки клетками воспаления, включая макрофаги т Т-лимфоциты (CD8+). При прогрессировании и тяжелом протекании ХОЗЛ наблюдается дальнейший рост количества мышечной массы сосудов, отложение протеогликанов и коллагена, дальнейшее утолщение сосудистой стенки, возможно развитие эмфизематозной деструкции капиллярного ложа.
Структурные изменения в сосудах коррелируют с повышением давления в легочных сосудах, сначала при физических нагрузках, а со временем - в покое.
Классификация и примеры формулировки диагноза
Оценка ХОЗЛ основывается, в первую очередь, на степени выраженности симптомов - одышки (по шкале mMRC) или симптомокомплекса (кашля, отделения мокроты, при каждой выраженности физической нагрузки появляется одышка, переносимости физической нагрузки, влиянию заболевания на ежедневную активность, сон, общее состояние человека, согласно тесту контроля над ХОЗЛ - САТ).
Шкала оценки одышки MRC
MRC (mMRC) 0 Одышка только при очень интенсивной нагрузке 1 Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме 2 Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста 3 Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров 4 Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании
|
Для оценки влияния ХОЗЛ на пациента в 2010г был разработан и валидизирован САТ-тест
САТ отражает:
Быстрота и простота:
|
Обязательным является спирометрическое подтверждение наличия бронхообструкции (главный критерий бронхообструкции - снижение постбронходилятационного отношения объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) ниже 0,7). Объем форсированного выдоха за первую секунду, также измеренный после приема бронхолитика, указывает на степень тяжести бронхообструкции, также этот параметр позволяет прогнозировать ответ на длительное применение бронхолитиков и кортикостероидов.
ХОЗЛ: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ОБСТРУКЦИИ* У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70: GOLD 1: Легкая ОФВ1 > 80% от должного GOLD 2: Средняя 50% < ОФВ1 < 80% от должного GOLD 3: Тяжелая 30% < ОФВ1 < 50% от должного GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должного *Постбронходилятационный тест! |
Тест на обратимость бронхообструкции в ответ на прием бронхолитиков короткого действия на сегодняшний день не является диагностическим критерием ХОЗЛ и астмы, поскольку при повторных измерениях ОФВ1 может отмечаться спонтанное изменение результата, определение величины достоверных изменений исключительно случайное, тест на обратимость бронхообструкции не предопределяет ответ на долгосрочную терапию. Диагностически достоверным может считаться тест, если прирост ОФВ1 составляет более 400мл. Также не рекомендуется тест на обратимость бронхообструкции в пробе с пероральными кортикостероидами, так как по его результатам невозможно спрогнозировать реакцию пациента на ингаляционную терапию кортикостероидами, и поэтому он не может применяться для выделения пациентов, которым ИКС могли бы быть назначены.
Учитывая также анамнез обострений (за предыдущий год), все эти составляющие в комплексе определяют риск развития неблагоприятных событий (обострений ХОЗЛ, госпитализаций из-за ХОЗЛ, смерти) в будущем.
Согласно комплексной оценке, пациенты ХОЗЛ разделяются на 4 группы - A, B, C, D. В основу разделения положены наличие и выраженность симптомов, риски, связанные со степенью выраженности вентиляционных нарушений (выраженная бронхообструкция - ОФВ1менее 50% от должных - ассоциируется с высоким риском неблагоприятных событий в будущем) и количеством обострений в анамнезе (2 и более обострений ХОЗЛ за последние 12 месяцев также ассоциируются с высоким риском неблагоприятных событий).
Комплексная оценка ХОЗЛ
При оценке риска следует выбрать тот, что выше: либо по степени обструкции, либо по анамнезу обострений
Пациент |
Характеристика |
Спирометрическая классификация |
Обострения в год |
mMRC |
CAT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A |
Низкий риск Мало симптомов |
GOLD 1-2 |
≤ 1 |
0-1 |
< 10 |
B |
Низкий риск, Много симптомов |
GOLD 1-2 |
≤ 1 |
> 2 |
≥ 10 |
C |
Высокий риск, мало симптомов |
GOLD 3-4 |
> 2 |
0-1 |
< 10 |
D |
Высокий риск, много симптомов |
GOLD 3-4 |
> 2 |
> 2 |
≥ 10 |
В комплексную оценку состояния пациента обязательно необходимо включать наличие у него сопутствующих заболеваний и системных проявлений ХОЗЛ, а также учитывать их при выборе лечения. Ведение больных со стабильным течением ХОЗЛ определяется тем, к какой группе относится пациент, то есть выраженностью симптомов и рисков.
Клиническая картина
Диагноз ХОЗЛ должен рассматриваться у каждого, у кого есть жалобы на одышку, хронический кашель и отделение мокроты и/или анамнез влияния факторов риска заболевания, особенно курения.
Нужно думать о диагнозе ХОЗЛ и проводить спирометрическое исследование, если эти симптомы наблюдаются у пациентов в возрасте старше 40 лет. Сами по себе эти симптомы не специфичны, но в комплексе с другими ключевыми показателями повышают вероятность ХОЗЛ.
Основные жалобы:
Хронический кашель обычно является первым симптомом, предваряющим одышку. Возникает сначала иногда, со временем - беспокоит ежедневно, чаще днем, реже - ночью. Может быть непродуктивным, без мокротоотделения, в отдельных случаях - отсутствует.
Отделение мокроты наблюдается обычно в небольшом количестве, слизистой, после кашля.
Одышка - прогрессирующая (усиливается постепенно с течением лет), персистирующая (беспокоит больного ежедневно), возникает или ухудшается при физической нагрузке, способствуя ее плохой переносимости. В дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность, усиливается во время респираторных инфекций, может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание.
При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, кровохарканья ( при инфекциях дыхательных путей), депрессивные состояния и/или беспокойство, тревога; при cor pulmonale - отек лодыжек.
Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОЗЛ.
Признаки |
Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») |
Преимущественно бронхитический тип («синий отечник») |
Возраст (лет) на момент диагностики ХОЗЛ |
Около 60 |
Около 50 |
Особенности внешнего вида |
|
|
Преобладающий симптом |
Одышка |
Кашель |
Мокрота |
Скудная - чаще слизистая |
Обильная - чаще слизисто-гнойная |
Бронхиальная инфекция |
Нечасто |
Часто |
Легочное сердце |
Редко, лишь в терминальной стадии |
Часто |
Рентгенография органов грудной клетки |
Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце |
Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца |
Гематокрит, % |
35 - 45 |
50 - 55 |
PaO2 |
65 - 75 |
45 - 60 |
PaCO2 |
35 - 40 |
50 - 60 |
Диффузионная способность |
Снижена |
Норма, небольшое снижение |
При смешанном фенотипе сочетаются клинические и лаборатоно- функциональные показатели бронхитического и эмфизематочного фенотипов.
иагностика
Физикальные признаки
Обычно возникают при тяжелом ХОЗЛ. Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдаются удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка.
Рентгенологические признаки
При рентгенологическом исследовании видно легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.
Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с бронхитическим фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметно усиление легочного сосудистого рисунка по сравнению с нормой, ухудшение его четкости, появление извилистости и невозможность проследить ход сосудов от центра к периферии.
Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких у пациентов с эмфизематозным фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметна прогрессирующая утрата легочных сосудов. Можно видеть постепенное увеличение объема легочной паренхимы и уменьшение ее плотности.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
Диагноз ХОЗЛ должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Измеряются: форсированная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Для диагностики ХОЗЛ и определения степени тяжести рекомендуется определение ОФВ1 после приема бронхолитика (400мкг сальбутамола, или другого бронхолитика в адекватной дозе). Рассчитывается соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Показатели спирометрии выражаются в % от должного (вычисляются с учетом пола, возраста, роста).
По мере прогрессирования заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), возникает и возрастает экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки ловушки в легких (возникают в следствии потери эластической отдачи легких и коллапса дыхательных путей), перераспределяется структура общей емкости легких (ОЕЛ): возрастает функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), увеличивается соотношение ООЛ/ОЕЛ (становится больше 40%); уменьшаются емкость вдоха (Евд) и резервный объем вдоха (РОвд). Эти параметры нельзя измерить с помощью спирометрии, необходимо проверить более полное и информативное исследование - общую бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях проводится измерение диффузной способности легких.
На поздних стадиях ХОЗЛ значительно возрастает непропорциональность соотношения вентиляция/ перфузия (V/Q), что приводит к нарушению газообмена.
С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых лиц ежегодное снижение ОФВ1 <30 мл, то у больных ХОЗЛ - 30-60 мл и больше.
Измерение газов артериальной крови проводится у пациентов при ОФВ1 <40%должных или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. На легочную недостаточность указывают РаО2 <8,0 kPa (60 мм рт.ст.) при/без РаСО2 >6,7 kPa (50 мм рт.ст.) в артериальной крови.
Оценка легочной гемодинамики важна при развитии легочной недостаточности.
Полисомнография проводится для выявления обструктивного сонного апноэ.
Исследование функции дыхательных мышц позволяет определит степень их слабости. Информативны также тесты с нагрузкой, особенно в случае диспропорциональной недостаточности дыхания.
Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и распространения бронхоэктазов.
В случае наличия гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных осложнений ХОЗЛ.
У молодых людей, страдающих ХОЗЛ, определяется уровень альфа1- антитрипсина.
Лечение
Задачи лечения ХОЗЛ
|
ХОЗЛ - мультифакторное заболевание, в патогенезе которого ключевое значение имеет воспаление и нарушение функции внешнего дыхания (ФВД). Роль воспаления важна в инициации заболевания, в прогрессировании симптомов и генезе обострения, в ускоренном падении ФВД, фиброзном ремоделировании дыхательных путей и деструкции паренхимы легких, в системных нарушениях с развитием сопутствующей патологии сердечно - сосудистой, эндокринной и нервной систем.
Базисная терапия стабильного ХОЗЛ стабильного ХОЗЛ должна преследовать две цели: краткосрочную (уменьшение выраженности симптомов, улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение общего состояния здоровья) и долгосрочную, то есть снижение будущих рисков (предотвращение прогрессирования заболевания, профилактика обострений, госпитализаций, уменьшение смертности).
Для базисного лечения ХОЗЛ применяется широкий спектр препаратов , которые включают b2-агонисты (короткого и длительного действия), холинолитики (короткого и длительного действия), метилксантины, ингаляционные кортикостероиды, комбинации ИКС/ДДБА, ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа, НПВС, муколитики и антиоксиданты.
В лечении ХОЗЛ преимущество имеет ингаляционный путь введения лекарств - бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, комбинированных препаратов посредством дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), ингаляторов сухого порошка (ИСП), их модификацией. Если пациент не в состоянии правильно применять назначенный препарат в каком-либо конкретном доставочном устройстве, необходимо подобрать ему альтернативный вариант. Ингалятор должен назначаться после того, как пациент пройдет соответствующую тренировку и продемонстрировать правильную технику ингаляции. Техника ингаляции должна проверяться врачом или медсестрой при каждом визите к врачу. Если пациент демонстрирует неправильную технику ингаляции, нужно провести повторный инструктаж. Эффективность ингаляционной терапии в большей степени зависит от техники ингаляции. При неправильном использовании ингаляторов в дыхательные пути попадает намного меньшая доза препарата, чем ожидается.
У истощенных больных, у больных с нарушениями дыхания нужно рассмотреть вопрос о применение небулайзеров, также надо оценить навыки пациента в его применении. Небулайзеры рекомендуются и при назначении высоких доз, наряду с применением спейсеров большого объема, что значительно снижает орофарингеальную депозицию препаратов, приводит к уменьшению побочных эффектов при применении ИКС (кандидоз, дисфония) и системных эффектов при применении b2-агонистов вследствие уменьшения абсорбции препарата со слизистой ЖКТ. Применение же спейсеров приводит к двух- и четырехкратному увеличению депозиции препарата в легких, по сравнению с ДАИ. Применение небулайзеров также дает возможность одновременной подачи кислорода (при потребности).
Современные рекомендации по выбору медикаментозной базисной терапии ХОЗЛ, составленные на основании новой редакции руководства GOLD и отечественного согласительного документа по диагностике и лечению ХОЗЛ.
Бронхолитики - основные препараты в лечении ХОЗЛ. Они уменьшают тонус гладкой мускулатуры бронхов, расширяют спазмированные бронхи, улучшают опорожнение легких, уменьшают динамическую гиперинфляцию в покое и при нагрузке, улучшают переносимость физических нагрузок. Это функционально проявляется в увеличении ОФВ1 или других показателей.
Бронхолитики короткого действия (b2-агонисты, холинолитик, их комбинации) назначаются как по-потребности, так и базисно, на постоянной основе. Доказано, что их применение улучшает функцию легких и уменьшает симптомы.
Длительного действия бронхолитии: b2- агонисты - сальметерол и формотерол имеют длительность действия 12 часов, назначаются 2 раза в сутки; формотерол начинает действовать быстро, как сальбутамол. Длительность действия индакатерола - 24 час, при таком же быстром начале действия, как сальбутамол, он назначается 1 раз в сутки. Доказано, что сальметерол и формотерол достоверно улучшают ОФВ1, легочные объемы, уменьшают одышку, улучшают связанное с заболеванием качество жизни и уменьшают частоту обострений. Сальметерол снижает частоту госпитализаций. Индакатерол достоверно улучшает ОФВ1, уменьшает одышку, улучшает качество жизни больных.
Холинолитики короткого действия обладает несколько менее выраженным, но более длительным (до 8 часов) бронходилятационным эффектом, по сравнению с b2-агонистами короткого действия.
Длительного действия холинолитик тиотропия бромид действует более 24-х часов, назначается 1 раз в сутки. При его применении снижается частота обострений и связанных с ними госпитализацией, улучшаются симптомы и статус здоровья, повышается эффективность легочной реабилитации.
Ксантины: менее эффективны при большем количестве побочных эффектов, чем ингаляционные бронхолитики. Есть данные, что добавление теофиллина к сальметеролу оказывает дополнительный бронходилятационный эффект, однако, низкие дозы не улучшают постбронхолитическое значение ОФВ1 (хотя и уменьшают обострения), при применении высоких доз нужен постоянный мониторинг содержания теофилина в сыворотке крови. Если одновременно применяются антибионитики из группы макролидов, или фторхинолонов, или других препаратов, вступающих во взаимодействие с теофиллином, дозу теофиллина следует уменьшить. Доксофиллин - также производное ксантина. Экспериментальные данные показали, что он оказывает бронхолитичейский эффект при менее выраженных внелегочных эффектах, чем теофиллин при назначении даже в высоких дозах (400 мг 3 раза/сут). Доксофиллин действует на гладкие мышцы бронхов и сосудов легких, вызывая дилятацию. В отличие от других ксантинов, он не блокирует аденозиновые рецепторы и не влияет на транспорт ионов кальция, то есть не оказывает стимулирующего действия на ЦНС и не влияет на работу сердца, сосудов и почек.
Во всех группах больных для симптоматической терапии применяются бронхолитики короткого действия по потребности (b2-агонисты, комбинации b2-агониста и холинолитика в одном ингаляторе). Однако следует избегать применения высоких доз b2-агонистов короткого действия по- потребности на фоне применения b2-агонистов длительного действия из-за побочных эффектов.
Согласно новой редакции руководства GOLD, выбор препарата или комбинации препаратов для базисной терапии ХОЗЛ зависит от нескольких факторов - выраженности симптомов, степени вентиляционных нарушений и частоты обострений, иными словами от того ,к какой клинической группе относится пациент. Препараты первого выбора представлены средствами, эффективность и безопасность которых доказана в рамках крупных мультицентровых исследований, и именно они должны назначаться в первую очередь.
Препаратами первого выбора, то есть такими, что обладает наибольшей на сегодняшний день доказательной базой, у пациентов группы А являются БАКД, или холинолитик короткого действия, в группе В - БАДД, или холинолитик длительного действия, в группах С и D - комбинация БАДД и ИКС, или холинолитик длительного действия.
Препараты второго выбора и альтернативные лекарственные средства обладают меньшей доказательной базой и/или менее благоприятным соотношением эффективности и безопасности, чем препараты первой линии. Они могут также применяться в селективных группах больных, например, рофлумиласт - у пациентов с симптомами хронического бронхита и частыми обострениями при ОФВ1 ниже 50% должных. Соответственно, их можно применять в тех случаях, когда применение препаратов первой линии невозможно по каким-либо причинам (противопоказания, непереносимость, экономические факторы и т.д.), либо в дополнение к терапии первой линии при ее недостаточной эффективности.
Не следует опасаться назначения тройной и даже многокомпонентной схемы лечения, если терапия первой линии не обеспечивает контроль над симптомами заболевания и обострениями.
Ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа - рофлумиласт. Принцип действия: уменьшает воспаление путем ингибиции распада внутриклеточной цАМФ, не обладает прямой бронхолитической активностью, хотя есть данные, что его применение улучшает ОФВ1 у больных, принимающих сальметерол или тиотропий. Рофлумиласт на 15-20% уменьшает умеренные и тяжелые обострения X03Л, требующие назначения кортикостероидов у больных хроническим бронхитом, тяжелым - очень тяжелым ХОЗЛ и анамнезом обострений (Доказательность А). Рофлумиласт может также применяться для уменьшения обострений у больных хроническим бронхитом, тяжелым - очень тяжелым ХОЗЛ и частыми обострениями, которые неадекватно контролируются приемом длительного действия бронхолитиков (Доказательность В).
Пациентам группы А, при незначительных симптомах, низком риске обострений обоснованной эффективности применения фармакологической терапии не существует на сегодняшний день. Однако, для всех пациентов этой группы бронхолитики короткого действия рекомендуются в качестве первого выбора (основываясь на их влиянии на функцию легких и одышку). Второй выбор - комбинации короткого действия бронхолитиков или назначение длительного действия бронхолитиков. Альтернативные препараты - теофиллин, доксофиллин (он обладает некоторым противовоспалительным, бронхолитическим действием, но относительно теофиллина менее выраженным влиянием на сердечно-сосудистую сисхему); фенспирид (при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ).
Пациенты группы В (симптомы более выражены, низкий риск обострений) - преимущество имеют (первый выбор) длительного действия бронхолитики, чем короткого действия, которые применяются на регулярной основе, или по -потребности). При начальной терапии нет преимущества того или иного класса бронхолитиков длительного действия. Выбор бронхолитика основывается только на эффективности препарата (уменьшении симптомов) у каждого отдельного пациента. У больных с выраженной одышкой препараты второго выбора - комбинация бронхолитиков длительного действия из разных групп. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (последние применяются в случаях, когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен), фенспирид (при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ).
Пациенты группы С (не много симптомов, высокий риск обострений). Первый выбор - фиксированная комбинация ингаляционных кортикостероидов + длительного действия b 2-агониста или длительного действия холинолитика. Второй выбор - комбинация двух бронхолитиков длительного действия, или ИКС и длительного действия холинолитика. Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен). Рассмотреть вопрос о назначении ингибитора фосфодиэстеразы 4 (рофлумиласт) у больных с хроническим бронхитом (хронический кашель, отделение мокроты).
Пациенты группы D (много симптомов, высокий риск обострений, ОФВ1 < 50% должных). Первый выбор - такой, как в группе С (самое важное - уменьшение риска обострений). Второй выбор - комбинация трех классов препаратов - ингаляционные кортикостероиды/длительного действия b2-агонисты/длительного действия холинолитик. У больных с хроническим бронхитом в дополнение к препаратам первого выбора возможно назначение ингибитора фосфодиэстеразы 4, его эффективность доказана, когда он добавлялся к длительного действия бронхолитикам.Альтернативный выбор - короткого действия бронхолитики и ксантины (когда ингаляционные бронхолитики недоступны, или их прием нежелателен).
При лечении ХОЗЛ не рекомендуется базисная терапия с применением оральных кортикостероидов. Однако некоторым пациентам с прогрессирующим течением такая терапия может быть необходима, их отмена после прекращения обострения приводит к повторяющимся обострениям. В таком случае доза кортикостероида должна быть настолько низкой, насколько это возможно. Если пациент длительно (при наличии показаний) принимает ОКС, необходимо его мониторировать в плане развития остеопороза, проводить соответствующую профилактику. Пациентам старше 65 лет необходимо начинать профилактическое лечение независимо от наличия остеопороза.
Помимо применения лекарственных средств, схема ведения пациентов со стабильным ХОЗЛ должна включать также немедикаментозные методы. Так, во всех группах пациентов высокоэффективным и чрезвычайно важным методом является отказ от курения, для чего в ряде случаев может понадобиться и медикаментозная поддержка. Не менее значимой у пациентов групп В, С и D является легочная реабилитация. Всем пациентам с ХОЗЛ рекомендуется адекватная физическая нагрузка.
Новые рекомендации GOLD (2016 г.)
Груп-па |
Рекомендованная терапия |
Альтернативная терапия |
Другая возможная терапия |
А |
Бронхолитик короткого действия (АХПКД или БАКД) |
Бронхолитик длительного действия (АХПДД или БАДД) или Комбинация короткодействующих бронхолитиков АХПКД + БАКД |
Теофиллин |
В |
Бронхолитик длительного действия (АХПДД или БАДД) |
АХПКД и БАДД |
БАКД и/или АХП Теофиллин |
С |
Комбинация ИГКС / БАДД или АХПДД |
Комбинация бронхолитиков длительного действия АХПДД + БАДД или АХПДД + ингибитор ФДЭ4 или БАДД+ ингибитор ФДЭ4 |
БАКД и/или АХП Теофиллин |
D |
Комбинация ИГКС / БАДД и/или АХПДД |
ИГКС / БАДД + АХПДД или ИГКС / БАДД + ингибитор ФДЭ4 или АХПДД + БАДД или АХПДД + ингибитор ФДЭ4 |
Карбоцистеин N-ацетилцистеин БАКД и/или АХП Теофиллин |
Пациентам с хронической вентиляционной недостаточностью рекомендована длительная кислородотерапия (>15 часов в сутки). Она повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией в покое. Доказано, что длительный прием кислородотерапии (более 15 часов в сутки) у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает выживаемость больных с тяжелой гипоксемией в покое. Длительная кислородотерапия показана больным при наличии:
Ра02 </= 7,3 кРа (55 мм рт.ст.), или Sa02 </= 88%, при или без гиперкапнии, подтвержденной дважды на протяжении 3-х недель, или
Ра02 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) - 8,0 кРа (60 мм рт.ст.), или Sa02 до 88%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, что свидетельствует о сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).
Решение о назначении длительной кислородотерапии основано на величине Ра02 в состоянии покоя, или Sa02, измерения которых повторены дважды на протяжении 3-х недель у больных в стабильном состоянии. Полученные на сегодняшний день данные не поддерживают применение кислорода в амбулаторных условиях при отсутствии этих критериев. Применяться кислородотерапия должна с осторожностью, поскольку у некоторых больных респираторный драйв зависит от степени гипоксии в большей степени, чем от гиперкапнии, и у таких пациентов неконтролированная кислородотерапия может привести к подавлению респираторного драйва, наркозу С02 и остановке дыхания (респираторному аресту).
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) все чаще применяется у пациентов со стабильным, очень тяжелым ХОЗЛ. Комбинация НИВЛ и длительной кислородотерапии может быть полезна особенно тем больным, у кого есть выраженная гиперкапния в дневное время. Она может улучшить выживаемость, но не улучшает качество жизни. Однако у больных с сочетанной патологией - ХОЗЛ и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) отмечена польза от применения положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как в плане выживаемости, так и снижении риска госпитализаций. Неинвазивная вспомогательная вентиляция - самый эффективный способ лечения СОАГС. Согласно заключению экспертов Американской академии сна, положительное давление в дыхательных путях - терапия выбора при всех формах СОАГС, и должна быть предложена каждому больному СОАГС. Неинвазивная вентиляция - метод вентиляционной поддержки, который не предполагает применения эндотрахеаньной трубки, обычно проводится через маску, прикрывающую нос и рот. Может также применяться при острой дыхательной недостаточности при обострении ХОЗЛ.
У пациентов с преимущественно верхнедолевой эмфиземой и сниженной переносимостью физической нагрузки хирургическое лечение (операции по уменьшению объема легких и буллэктомия) существенно улучшает эффект медикаментозной терапии. Указанные вмешательства могут быть выполнены как трансторакально, так и эндоскопическим путем.
ВОПРОС
При какой степени тяжести ХОЗЛ применяются бронхорасширяющие препараты короткого действия?
а) легкой;
б) средней;
в) тяжелой;
г) при всех степенях тяжести
ВОПРОС
Какие препараты для длительного применения рекомендованы пациентам с ХОЗЛ с тяжелым течением?
а) антибиотики;
б) антиоксиданты;
в) антилейкотриеновые препараты;
г) комбинация бронхорасширяющих препаратов длительного действия и ИКС
ХОЗЛ и сопутствующая патология
Распространенность сопутствующей патологии у больных ХОЗЛ
Сопутствующая патология |
Распространенность при ХОЗЛ |
Ссылки |
|
|
|
|
|
|
Остеопороз |
50-70% |
Fergusson et al, 2009 |
Гипертензия |
49-59% |
Manning et al, 2008 |
Рефлюкс-эзофагит |
39-60% |
Barr et al, 2009 |
Дисф-ция скелетных мышц |
32% |
Seymour et al, 2010 |
Депрессия |
29% |
Hananis et al, 2011 |
Ишемическая болезнь сердца |
19-23% |
Barr et al, 2009 |
Предыдущий инфаркт миокарда |
4-23% |
Barr et al, 2009 |
Анемия |
17% |
Cote et al, 2007 |
Диабет |
12-13% |
Manning et al, 2008 |
Перенесенный инсульт |
10-14% |
Feary et al, 2010 |
Аритмия |
6-14% |
Donaldson et al, 2002 |
Хр. Почечная недостаточность |
6-11% |
Antonelli Incalzi et al, 1997 |
Застойная сердечная недост- ть |
5-7% |
Soriano et al, 2005 |
ХОЗЛ часто сосуществует с другими заболеваниями, что значительно ухудшает прогноз. Некоторые из них развиваются независимо от ХОЗЛ, другие - вследствие ХОЗЛ, имеют общие причины и факторы риска, одно заболевание может само по себе увеличивать риск развития другого. Признаки ХОЗЛ, такие как системное воспаление, участвуют в развитии других заболеваний, что подтверждает связь ХОЗЛ и сопутствующей патологии. Последствия ХОЗЛ (например, уменьшение физической активности) также могут увеличивать риск развития сопутствующей патологий. Независимо от того, связаны ли ХОЗЛ и сопутствующие заболевания между собой, ведение больных ХОЗЛ предполагает также идентификацию и лечение этих сопутствующих заболеваний. Нужно помнить, что мы зачастую недооцениваем заболевания, имеющие симптомы, которые ассоциируются с ХОЗЛ, к примеру: одышка может быть проявлением сердечной недостаточности или рака легких, утомляемость и снижение физической активности - депрессии.
На современном этапе развития медицины и фармакологии эти цели вполне достижимы.
Одним из условий эффективности лечения ХОЗЛ является регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает ежегодное проведение спирометрии, а также оценку на каждом визите следующих параметров: выраженность симптомов ХОЗЛ, частоты обострений и госпитализаций, статуса курения, применяемой схемы лечения, техники ингаляции, приверженности к терапии, течения сопутствующих заболеваний.
Другое фармакологическое лечение
Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ /-// степени.
Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год.
Альфа1-антитрипсин - замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности альфа1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОЗЛ без дефицита альфа1-антитрипсина.
Антиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями.
Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ.
Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры.
Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных.
Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови.
Больным ХОЗЛ IV стадии (очень тяжелое течение) назначается:
длительная плановая оксигенотерапия (> 15 часов в сутки);
оксигенотерапия в случае физической нагрузки;
оксигенотерапия для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения).
Оксигенотерапия назначается для повышения базального уровня Ра02, как минимум, до 60 мм. рт. ст. в покое и/или Sa02, как минимум, до 90%.
Применение длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость.
Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточной оксигенотерапии являются Ра02 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% с/без гиперкапнии, или Ра02 55-60 мм рт.ст., ипи Sa02 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно -сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht > 55%).
Хирургическое лечение (буллэктомия) при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его показаности и безопасности.
Обострение ХОЗЛ
Обострение ХОЗЛ - острое событие, которое проявляется ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки ежедневной вариабельности и приводит к изменениям в терапии.
Обострения - важные эпизоды в течении ХОЗЛ, т.к.:
ухудшают качество жизни больных,
усугубляют симптомы и нарушения функции легких, выздоровление занимает несколько недель,
ускоряют скорость падения функции легких,
ассоциируются со значительной смертностью, особенно среди больных, требующих госпитализации,
чрезвычайно затратны для общества.
Причины обострений - бактерии, вирусы (особенно в зимний период), неинфекционные агенты (загрязнение воздуха, бытовые поллютанты, механизмы развития обострений) могут перекрещиваться. Мимикрировать и/или отягощать обострения могут пневмония, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аритмия, пневмоторакс, плевральный выпот, с ними нужно проводить дифференциальную диагностику, выявлять, лечить. Доказано, что прерывание терапии также приводит к обострению.
У одних больных обострения возникают часто, у других - редко. Больные, у которых обострения развиваются >/= 2 раз в год, относятся к больным с частыми обострениями; фенотип стабильный с течением времени.
Основные жалобы: усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты, пирулентности и вязкости мокроты.
Неспецифические симптомы:
лихорадка;
уменьшение физической выносливости;
усталость, депрессия, нарушение сна.
Физикальные признаки:
возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов;
возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания;
нарастание или возникновение центрального цианоза;
появление периферических отеков;
признаки нестабильности гемодинамики;
признаки правожелудочковой недостаточности;
нарушение сознания.
Лабораторные данные:
увеличение объема и пирулентности мокроты на фоне возникновения или ухудшения одышки - является показанием для назначения эмпирической антибиотикотерапии;
выявление этиопатогенов инфекционного обострения (микробиологическое исследование мокроты и антибиотикограмма помогает идентифицировать инфекционный возбудитель в случае отсутствия ответа на начальную эмпирическую антибиотикотерапию);
определение воспаления в дыхательных путях (определение количества нейтрофилов и эозинофилов в мокроте, биоптатах бронхов);
определение электролитных нарушений, нарушения питания (биохимическое исследование крови);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки (с целью дифференциальной диагностики, для исключения альтернативного диагноза, выявление осложнений и сопутствующей патологии легких);
функциональные легочные тесты (спирография, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких);
измерения газов артериальной крови (при клинико-функциональных признаках тяжелого обострения);
ЭКГ помогает выявить гипертрофию правого желудочка, аритмии, ишемию миокарда.
Признаки тяжелого обострения:
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,
парадоксальные движения грудной клетки,
усугубление или появление центрального цианоза,
развитие периферических отеков,
гематологическая нестабильность,
нарушения сознания.
При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти.
Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз.
Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера.
При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорапьно, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. Можно назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через небулайзер. При недостаточном ответе на бронхолитики короткого действия можно рассматривать вопрос о назначении метилксантинов, но это препараты второго выбора, применение их ограничено значительными побочными эффектами, во избежание которых необходимо мониторировать их содержание в сыворотке крови. Можно применять доксофиллин. Этот препарат из группы ксантинов обладает значительно менее выраженными побочными эффектами.
Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назчаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на --стяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ I (II степени).
Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IVстадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания.
При гнойном обострении ХОЗЛ особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях:
инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и частота приема, комбинации разных бронхолитиков (b2-агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера);
при инфекционном обострении добавить антибиотики;
повторная оценка состояния;
если улучшение симптомов не наблюдается - добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней);
повторная оценка состояния;
при улучшении состояния по окончании обострения - пересмотреть базисную терапию;
при ухудшении признаков/симптомов обострения - госпитализировать больного.
Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ:
значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);
тяжелое течение заболевания вне обострения;
наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);
низкий ответ на начальную терапию обострения;
выраженные сопутствующие заболевания; появление приступов аритмии;
ухудшение сознания;
неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз;
старческий возраст;
неудовлетворительное содержание в домашних условиях.
Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ:
Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких.
Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови.
Бронхолитики:
повысить дозу и частоту приема;
комбинировать b2-агонисты и холинолитики;
использовать спейсер или небулайзер;
прибавить аминофиллин в/в при потребности.
Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды.
При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в.
Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции.
Признаки инфекционного обострения ХОЗЛ
Большие критерии |
Малые критерии |
|
|
|
|
|
|
Во время обострения:
мониторировать баланс жидкости и пищи;
определить и лечить сопутствующие патологические состояния и осложнения (сердечная недостаточность, аритмии);
мониторировать состояние пациента.
Лечение обострения (угрожающего жизни больного) в отделении интенсивной терапии:
в первую очередь проведение контролируемой кислородотерапии с достижением адекватного уровня оксигенации (Ра02 > 60 мм рт. ст., или Sa02 > 90%);
бронхолитики (b2-агонисты, добавить холинолитики, добавить аминофиллин);
глюкокортикостероиды;
неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям.
Aнтибиотики должны назначаться пациентам с :
|
Для стартовой эмпирической терапии применяются аминопенициллины, в том числе защищенные, макролиды (азитромицин или кларитромицин), фторхинолоны, или цефалоспорины 2 поколения. При проведении эмпирической терапии антибиотиками врач должен учитывать перечень наиболее распространенных возбудителей, количество предыдущих обострений (за год), предыдущий прием антибиотиков, показатели ФВД, сопутствующие заболевания и их терапию. Рекомендованная продолжительность антибактериальной терапии - 5-10 дней.
ОБОСТРЕНИЕ ХОЗЛ:
рекомендации GOLD по выбору AБ терапии
Груп-пы |
Определение |
Пероральная терапия |
Альтернативная пероральная терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
Легкое течение без факторов риска* |
β-лактамы (пенициллин, ампициллин, амоксициллин), тетрациклин; ко-тримоксазол |
β-лактам/ ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат); макролиды; цефалоспорины 2 и 3 пок.; кетолиды |
В |
Течение средней тяжести с фактором (ами) риска |
β-лактам/ ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/ клавуланат) |
Фторхинолоны |
С |
Тяжелое течение с риском Ps. aeruginosa |
Фторхинолоны |
|
Профилактика обострений: прекращение курения, проведение противогриппозной вакцинации, регулярное применение ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, внедрение реабилитационных программ, обучение пациентов (природа заболевания, необходимость соблюдение режимов терапии, своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения; концентрации усилий к сокращению частоты обострений, полноты их лечения).
Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация могут значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.
Новые препараты для лечения ХОЗЛ
Группа |
Препарат |
Торговое название и доза |
Доставочное устройство (ингалятор) |
Фирма производитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролонгиро-ванные антихолин-ергические препараты (АХПДД) |
Гликопирроний |
Сибрис 50 мкг |
Бризхалер |
Novartis |
Тиотропий бромид |
Спирива 2,5 мкг |
Респимат |
Boehringer Ingelheim |
|
Умеклидинум |
Инкруз 62,5 мкг |
Эллипта |
GlaxoSmithKline |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролонгиро-ванные β2-агонисты (БАДД) |
Олодатерол |
Стриверун 2,5 мкг |
Респимат |
Boehringer Ingelheim |
Индакатерол |
Онбрез 150 мкг, 300 мкг |
Бризхалер |
Novartis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбиниро-ванные (АХПДД + БАДД) |
Тиотропий бромид + олодатерол |
Стиолто 2,5/2,5 мкг |
Респимат |
Boehringer Ingelheim |
Индакатерол + гликопирроний |
Ультибро 110/50 мкг |
Бризхалер |
Novartis |
|
Умеклидинум + вилантерол |
Аноро 22/55 мкг |
Эллипта |
GlaxoSmithKline |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбиниро-ванные (БАДД + ИКС) |
Флутиказон фуроат + вилатерол |
Релвар 92/22 мкг |
Эллипта |
GlaxoSmithKline |