- •Классификация:
- •Клиника
- •Данные физикального обследования
- •Диагностика
- •Лечение
- •Системная красная волчанка (скв)
- •II. Глюкокортикостероиды (преднизолон)
- •V.Физиотерапевтическоелечение
- •Реактивные артропатии
- •Бронхиальная астма
- •Алгоритм исследования пациента с подозрением на ба
- •Основные показатели спирограммы:
- •Хроническое обструктивное заболевание легких
- •Пневмонии
- •Плевриты
- •Инфекционно-деструктивные заболевания бронхолегочной системы. Бронхоэктатическая болезнь, абсцесс и гангрена легких
- •3. Этиологическое лечение
- •3.1. Антибиотики
- •3.2. Сульфаниламиды
- •3.3. Хинолоны
- •3.4. Нитрофурановые соединения
- •3.5. Хинолины (производные 8-оксихинолина)
- •4. Применение нпвс
- •5. Улучшение почечного кровотока
- •6. Функциональная пассивная гимнастика почек
- •7. Фитотерапия
- •Гломерулонефрит
- •Хроническая почечная недостаточность
- •Диагностика:
- •1. Хронические кровопотери различной локализации:
- •I.Дефицит кобаламина:
- •II.Дефицит фолиевой кислоты:
- •III.Другие причины:
- •В12 и фолиево-дефицитные анемии.
- •Острый и хронический миелолейкоз
- •Современная классификация.
- •Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.
- •Проявления хронического миелолейкоза
- •Лабораторная диагностика хмл
- •Лечение и профилактика.
- •Острый и хронический лимфолейкоз
- •Этиология и патогенез.
- •Классификация.
- •Клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики.
- •Лечение и профилактика.
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Содержание темы ишемическая болезнь сердца
- •Эпидемиология.
- •Этиология.
- •Стенокардия
- •Эпидемиология.
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Нарушения ритма и проводимости
- •Классификация аритмий.
- •I. Нарушение образования импульса.
- •III. Комбинированные нарушения ритма:
- •Экстрасистолия
- •Пароксизмальные тахикардии.
- •Синдром преждевременного возбуждения желудочков
- •Мерцательная аритмия и трепетание предсердий
- •Фибрилляция желудочков.
- •Синдром слабости синусового узла.
- •Кардиомиопатии
- •1. Вирусы
- •8. Простейшие и гельминты
Классификация аритмий.
Аритмии делятся на наджелудочковые и желудочковые. Существует большое количество классификаций нарушений сердечного ритма. Наиболее удобной в практическом применении является классификация, предложенная М.С. Кушаковским, Н.Б. Журавлевой в модификации А.В. Струтынского и соавт:
I. Нарушение образования импульса.
А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, СССУ.
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
1) Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: предсердные, из АВ-соединения, желудочковые.
2) Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): предсердные, из АВ-соединения, желудочковые.
3) Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:
1) Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая.
2) Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая).
3) Трепетание предсердий.
4) Мерцание (фибрилляция) предсердий.
5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
II. Нарушения проводимости:
1) Синоатриальная блокада.
2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада.
3) Атриовентрикулярная блокада: I степени, II степени, III степени (полная блокада).
4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): одной ветви, двух ветвей, трех ветвей.
5) Асистолия желудочков.
6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ): синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), синдром укороченного интервала P-Q (R) (CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма:
1) Парасистолия.
2) Эктопические ритмы с блокадой выхода.
3) Атриовентрикулярные диссоциации.
Экстрасистолия
Под экстрасистолией понимают преждевременное, по отношению к основному ритму, возбуждение всего сердца или его отдельной камеры.
Классификация экстрасистолий:
1. Локализация: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые.
2. Частота: редкие -- до 10 в ч, средней частоты -- 10-30 в ч, частые -- > 30 в ч.
3. Плотность: единичные, парные.
4. Морфология: мономорфные, полиморфные.
5. Кардиоцикл: ранние (R/T), средние -- в первой половине кардиоцикла, поздние -- во второй половине кардиоцикла.
6. Ритмичность: периодические (аллоритмия): бигимения, тригимения и т.д.; не-
периодические
Причины:
1. Поражения миокарда: ИБС, кардиомиопатии (первичные и вторичные), пороки сердца, миокардит, травма, операция, легочное сердце, опухоль.
2. Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.
3. Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, почечная недостаточность, алкоголь, никотин, кофеин.
4. Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность, анемия.
5. Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипертиреоз.
6. Вегетативные дисфункции.
7. Другие причины: рефлексы (травма), дисфункция синусового узла.
8. Идиопатические.
Клинические проявления. Иногда пациенты ощущают экстрасистолы в виде перебоев, сильных ударов сердца, чувства остановки или замирания сердца. Такие симптомы могут быть связаны как с гемодинамическими факторами, так и со снижением порога ощущений пациента, нередкого при тревожных и депрессивных расстройствах. Основную клиническую проблему представляет желудочковая экстрасистолия, которая чаще, чем наджелудочковая, приводит к гемодинамическим нарушениям и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Топическая диагностика экстрасистолических аритмий (ЭКГ-признаки). При синусовых экстрасистолах преждевременный зубец Р почти не отличается от зубца Р в обычном кардиоцикле.Предсердные экстрасистолы характеризуются наличием зубца Р измененной морфологии (отрицательный, зазубренный, двухфазный) и уменьшением интервала PR. Экстрасистолы из АВ соединения проявляются обычно отсутствием зубца Р, который скрывается в комплексе QRS, или более редким ретроградным (отрицательным во II отведении) зубцом Р' сразу за желудочковым комплексом. При желудочковой экстрасистолии комплексы QRS широкие и возбуждение желудочков обычно не связано с возбуждением предсердий.
Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмических препаратов. Экстрасистолии встречаются у большинства практически здоровых людей и не влияют на самочувствие. В тех случаях, когда экстрасистолия связана с ухудшением прогноза, она является скорее индикатором, а не причиной последнего. В настоящее время нет доказательств, что антиаритмическая терапия улучшает прогноз, поэтому лечение экстрасистолии требуется редко. Выработаны следующие показания к лечению экстрасистолии:
1.Нарушения гемодинамики (одышка, головокружение, стенокардия, гипотензия).
2.Симптомные рецидивирующие реципрокные тахикардии, вызываемые экстрасистолами.
3.Выраженная субъективная непереносимость.
Желудочковые экстрасистолы, индуцированные физической нагрузкой, у пациентов без заболевания сердца не являются основанием для назначения антиаритмических препаратов, если не доказана связь с ишемией миокарда (депрессия ST перед аритмией).
Выбор антиаритмических препаратов зависит от локализации и практически не отличается от профилактического лечения тахиаритмий соответствующей локализации. Расчеты показывают, что об эффективности препарата свидетельстует снижение частоты желудочковой экстрасистолии (в час) не менее чем на 65% от исходного уровня (Sami M . et al., 1980).
При наджелудочковой экстрасистолии применяют бета-блокаторы, верапамил и при необходимости амиодарон или пропафенон.
В случае желудочковых экстрасистол из выходного отдела правого или левого желудочков предпочитают бета-блокаторы (атенолол) и антагонисты кальция.
Профилактика экстрасистолии.