Гиперплазия предстательной железы

Гиперплазия предстательной железы (ГПЖ) - это доброкачественное увеличение объема простаты, обусловленное нодозной гормонозависимой гиперплазией желез периуретральной и переходной зон предстательной железы.

Клиническая картина

Дизурические явления при гиперплазии предстательной железы (симптомы нижних мочевых путей) и включают обструктивные симптомы в виде затрудненного начала мочеиспускания, натуживания при мочеиспускании, слабой струи мочи, длительного прерывистого мочеиспускания, терминального мочеиспускания «капля за каплей», ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, а также ирритативные симптомы (частое, императивное мочеиспускание, ночная поллакиурия, неудержание мочи, мочеиспускание малыми порциями). Обструктивные симптомы обусловлены узостью, удлинением и девиацией простатического отдела уретры, вследствие непосредственного действия на него увеличенных гиперпластических узлов, то есть так называемым механическим компонентом инфравезикальной обструкции.

Ирритативные симптомы обусловлены повышением тонуса гладкой мускулатуры ГПЖ, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, вследствие симпатической активации адренэргических рецепторов этих образований, то есть так называемым динамическим компонентом инфравезикальной обструкции. Активация альфа-адренорецепторов приводит к сокращению гладкой мускулатуры и росту тонуса предстательной железы, капсулы простаты, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, а, следовательно, к увеличению уретрального давления и сопротивления току мочи и инфравезикальной обструкции. 40% общего уретрального давления у пациентов с гиперплазией предстательной железы обусловлено альфа-адренэргическим тонусом.

60% инфравезикальной        обструкции обусловлено статическим давлением увеличенных гиперпластических узлов простаты. Однако эти соотношения изменяются в различных группах пациентов и связаны с уровнем симпатической активности, присутствием сопутствующего воспаления предстательной железы и мочевого пузыря, сосудистого инфаркта и других заболеваний простаты. Это объясняет факт спонтанного улучшения в клинической симптоматике у части не получавших какого-либо лечения мужчин, без спонтанного уменьшения в размерах простаты.

Гиперплазия предстательной железы является медленно, но постоянно прогрессирующим заболеванием. Прирост объема предстательной железы с возрастом составляет 2% ежегодно, в результате через 35 лет железа увеличивается вдвое. Среднее снижение максимальной объемной скорости потока мочи составляет 0,2 мл/с/год. При разрастании гиперпластической ткани, простатический отдел уретры становится удлиненным, узким и обусловливает затруднение току мочи из мочевого пузыря, то есть так называемую инфравезикальную обструкцию. Детрузор мочевого пузыря отвечает на инфравезикальную обструкцию гладкомышечной гипертрофией и соответствующей тканевой инфильтрацией, что приводит к возрастанию давления потока мочи, снижению порога возбудимости мышцы мочевого пузыря и непроизвольным сокращениям мочевого пузыря, то есть так называемой нестабильности детрузора мочевого пузыря, что наблюдается у 70% пациентов с ГПЖ. Нестабильность детрузора констатируется при появлении его непроизвольных сокращений при вместимости мочевого пузыря менее 300 мл и давлении в нем около 15 см вод. ст. Вторичная нестабильность мышцы мочевого пузыря приводит к изменениям нервной системы, что выражается в уже упоминавшихся ирритативных симптомах инфравезикальной обструкции.

При дальнейшем прогрессировании заболевания развиваются клинические осложнения гиперплазии предстательной железы, которые включают в себя острую (ОЗМ) и хроническую задержку мочеиспускания (ХЗМ), инфекцию мочевых путей, формирование камней и дивертикулов мочевого пузыря, суправезикальную обструкцию с дилятацией верхних мочевых путей, развитие хронической почечной недостаточности и др.

Бактериурия выявляется у 9% больных, которым не предпринимались инструментальные исследования, и более чем у 15% больных, которым они были ранее проведены. Повышение уровня креатинина сыворотки крови отмечается у 7% пациентов с ГПЖ, а признаки расширения верхних мочевых путей выявляются у 5%. В 17% случаев причиной острой почечной недостаточности стала обструкция мочевых путей, которая в свою очередь была обусловлена гиперплазией простаты в 65% случаев. Частота ОЗМ составляет от 0,4% до 6% в год, при этом следует помнить, что ОЗМ является непредсказуемым осложнением и те больные, у которых она развивается, как правило, не имеют наиболее выраженных симптомов заболевания. Аутопсийные исследования выявили камни мочевого пузыря у 3,4% больных ГПЖ в сравнении с 0,4% мужчин без гиперплазии простаты и с 0,3% у женщин.

Классификация

1 стадия - компенсированная. Начальные изменения мочеиспускания, легкая степень симптоматики (IPSS<8 баллов), отсутствие остаточной мочи, по данным урофлоуметрии Qмакс>15 мл/с

2 стадия - субкомпенсированная. Умеренные нарушения мочеиспускания, средняя степень симптоматики (IPSS=8-19 баллов), объем остаточной мочи < 100 мл, по данным урофлоуметрии Qмакс=10-15 мл/с, признаки гипертрофии детрузора (масса > 35 г, толщина стенки > 3,5 мм)

3 стадия - декомпенсированная. Значительные нарушения мочеиспускания, тяжелая степень симптоматики (IPSS=19-35 баллов), объем остаточной мочи > 100 мл, по данным урофлоуметрии Qмакс < 10 мл/с, наличие осложнений, хроническая почечная недостаточность

Диагностика

выяснение жалоб с применением шкалы симптомов IPSS и анамнестических сведений

физикальное обследование: осмотр наружного отверстия уретры, пальпация яичек, пальцевое ректальное исследование предстательной железы - для оценки размеров, консистенции и синтопии простаты

лабораторные исследования: общий анализ мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия), мочевина или креатинин плазмы крови (повышение их уровней свидетельствует о почечной недостаточности)

определение уровня простатического специфического антигена (установление показаний для биопсии простаты (ПСА>4 нг/мл) при дифференциальной диагностике рака простаты)

методы визуализации: УЗИ (трансректальное и трансабдоминальное) - определение объема предстательной железы, количества остаточной мочи, расширения верхних мочевых путей, наличие опухолей почек или мочевого пузыря, утолщение его стенки, камни и дивертикулы мочевого пузыря

функциональные методы:

-урофлоуметрия - констатация инфравезикальной обструкции при максимальном потоке мочи Qмакс менее 15 мл/с

-уродинамическое исследование давление-поток - при объеме мочеиспускания менее 150 мл или объеме остаточной мочи более 400 мл - для выявления гипотонии мочевого пузыря или его гиперактивности

выяснение сопутствующих заболеваний органов мочеполовой системы

бактериологическое исследование мочи с антибиотикограммой

уретроцистоскопия - перед эндоурологическими операциями, а также у больных с макрогематурией, стриктурами уретры в анамнезе, раком мочевого пузыря, после хирургических вмешательств на нижних мочевых путях

Принципы лечения

Выбор метода лечения  ГПЖ основывается на двух параметрах: выраженности симптоматики ГПЖ и наличии осложнений заболевания. При отсутствии симптомов нарушения мочеиспускания и, если не имеется осложнений, показано динамическое наблюдение за пациентом. Данная стратегия может быть применена для пациентов с легкой степенью  инфравезикальной обструкции (сумма баллов < 8), при полном исключении вероятности злокачественного перерождения предстательной железы. Наблюдения за этими пациентами должно включать:

инструктаж о предпочтительной диете и водном режиме (исключение острых блюд, алкогольная депривация, исключение приема большого количества жидкости на ночь и др.)

повторное базисное обследование 1 раз в 6-12 месяцев

исследование уровня ПСА для исключения риска карциномы простаты

При наличии симптомов, не вызывающих страданий у больного с ГПЖ, и при отсутствии осложнений предпочтительна медикаментозная терапия, которая позволяет контролировать рост гиперпластических узлов, уменьшать объем простаты, улучшать качество жизни пациентов в виде снижения частоты ночного мочеиспускания, улучшения струи мочи. Это также касается мужчин, которым общее состояние здоровья не позволяет подвергнуться хирургическому излечению от гиперплазии простаты. Когда симптомы инфравезикальной обструкции у больных ГПЖ резко выражены, имеются ее осложнения - рекомендуется хирургическое лечение.

Условно все методы лечения гиперплазии предстательной железы можно разделить на следующие группы:

динамическое наблюдение

медикаментозная терапия:

-альфа-адренергические блокаторы:

а) неселективные

б) селективные; суперселективные

-ингибиторы 5-альфаредуктазы:

-препараты растительного происхождения

-комбинированная медикаментозная терапия

минимально инвазивные  инструментальные методы:

-внутреннее дренирование задней уретры:

а) временное

б) постоянное

-термальные методы:

а) трансуретральная микроволновая термотерапия простаты

б) термальная аблация простаты:

в) трансуретральная радиочастотная аблация

г) трансректальная фокусированная ультразвуковая аблация (HIFU)

д) трансуретральная фотодинамическая аблация простаты

е) трансуретральная игольчатая аблация (TUNA)

-методы лечения с помощью лазеров:

а) бесконтактная лазерная коагуляция:

трансуретральная лазер-инцизия простаты (ТULIP)

визуальная лазерная аблация простаты (VLAP)

б) контактная лазерная вапоризация простаты

в) контактная лазерная резекция простаты

г) интерстициальная лазерная аблация простаты (ILAP)

д) смешанная методика

хирургические методы:

-простатэктомия:

а) чреспузырная (открытая, лапароскопическая)

б) позадилобковая (открытая, экстраперитонеоскопическая)

в) промежностная

-трансуретральная электрохирургия простаты:

-трансуретральная резекция простаты (ТУРП):

а) парциальная

б) субтотальная

в) тотальная

г) радикальная

-электровапоризация простаты:

а) при помощи роликового электрода

б) при помощи вапоризирующей петли

-плазменная резекция простаты

-трансуретральная инцизия простаты.

При выборе метода лечения ГПЖ необходимо помнить, что резко выраженные обструктивные симптомы заболевания (острая задержка мочеиспускания, большое количество остаточной мочи) являются одними из показаний к хирургическому лечению данной категории пациентов, и ожидание хороших результатов от медикаментозной терапии чревато большим риском развития осложнений аденомы простаты, а, следовательно, ухудшением общего самочувствия пациентов и дискредитацией самого медикаментозного метода лечения заболевания.

Показания к хирургическому лечению

ОЗМ, не купируемая приемом альфа-блокаторов на фоне катетеризации мочевого пузыря в течение 3-х суток

хроническая задержка мочеиспускания с дилятацией верхних мочевых путей

рецидивирующая гематурия или инфекция мочевыводящих путей

конкременты мочевого пузыря (в т.ч. множественные)

почечная недостаточность

большой дивертикул или опухоль мочевого пузыря

неэффективность консервативной терапии в течение трёх месяцев

желание пациента выполнить простатэктомию.

Несмотря на внедрение новых альтернативных методик лечения гиперплазии простаты, оперативное удаление гиперпластической ткани остается единственным радикальным способом лечения пациентов данной категории.

Из существующих хирургических методов лечения аденомы простаты наиболее часто применяются трансуретральная резекция простаты (ТУРП), открытая или лапароскопическая позадилобковая внепузырная, крайне редко - чреспузырная простатэктомия.

ТУРП является разновидностью эндоскопической электрохирургической операции, и включает в себя - введение специального инструмента (резектоскопа) через уретру к шейке мочевого пузыря, удаление тканей (электрорезекцию) и коагуляцию сосудов электрическим током высокой частоты, подающегося на петлю инструмента и удаление кусочков гиперпластической ткани через просвет резектоскопа.

ТУРП имеет ряд преимуществ перед традиционной простатэктомией: снижение травматичности вмешательства, сокращение сроков пребывания больного в стационаре, возможность восстановления мочеиспускания у больных с выраженными интеркуррентными заболеваниями, повторения вмешательства без значительного повышения его риска, хороший косметический эффект и др. Следует подчеркнуть, что ТУРП - одна из сложных операций трансуретральной эндохирургии, требующая хорошего знания эндоскопической анатомии и навыков инструментальных манипуляций. Совершенствование техники и накопление опыта позволяет расширять показания для ТУР при ГПЖ.

ТУРП обоснованна тогда, когда она может быть выполнена в течение не более 60 минут, с обязательным учетом опыта хирурга. Операция обычно предпочтительней при объеме гиперплазированной предстательной железы менее 80 мл; относительно молодом возрасте пациента; когда необходимо сохранить половую функцию; подозрении на рак простаты; ожирении крайней степени; ранее перенесенных операциях на нижних мочевых путях или кишечнике; а также после термо- и лазеротерапии ГПЖ; "истинных” и "ложных” рецидивах заболевания; длительном консервативном лечении заболевания; сочетания ГПЖ с хроническим простатитом и камнями предстательной железы и др.

Противопоказания ограничены общими противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству (крайне тяжелое состояние больного, острые заболевания органов и систем, некоррегируемые коагулопатии и др.), а также острыми воспалительными заболеваниями органов мочевой и половой систем и состояниями, при которых технически невозможно выполнить ТУРП.

Операция выполняется обычно под перидуральной или общей анестезией. После операции мочевой пузырь дренируется уретральным катетером на 2-3 суток, однако пациент находится под амбулаторным наблюдением врача еще в течение нескольких недель.

Клинические признаки инфравезикальной обструкции улучшаются у 80-90% больных, максимальная объемная скорость мочеиспускания увеличивается после операции достаточно быстро и достигает 16-18 мл/с. Нередко учащенное мочеиспускание после ТУРП беспокоит пациентов в течение нескольких месяцев,  императивные позывы и чувство жжения при мочеиспускании обычно купируются самостоятельно в течение 3-6 недель.

Ретроградная эякуляция является наиболее частым осложнением трансуретральной резекции  простаты (65-95%). Семя в момент оргазма попадает в мочевой пузырь, что нередко сопровождается болевым синдромом. Это является результатом нарушения замыкательного сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря, так как шейка мочевого пузыря в момент эякуляции зияет. Семенная жидкость позже выделяется вместе с мочой.

Другие осложнения ТУРП - менее частые: вторичные кровотечения (необходимость гемотрансфузии составляет 1,5-5,3%) , недержание мочи (1,5-3,2%) и стриктуры уретры (2,1-4,7%). Риск осложнений после данного вмешательства составляет 5,2-20,7%, а у 4% мужчин в течение 5 лет и у 8% в течение 10 лет развивается рецидив заболевания, что обусловливает необходимость повторной ТУРП.

Открытое оперативное вмешательство (простатэктомия) предпринимается при большом объеме гиперплазированной предстательной железы (более 100 мл и невозможности поэтапной ТУРП), наличии дилятации верхних мочевых путей, невозможности консервативно купировать профузное кровотечение из расширенных вен шейки мочевого пузыря, больших дивертикулах и камнях мочевого пузыря, когда исключена возможность их эндоскопического дробления.

Оперативный доступ к гиперпластической ткани простаты своим названием определяет надлонную чреспузырную или позадилонную внепузырную простатэктомии. Под перидуральной или общей анестезией осуществляется срединный или поперечный разрез кожи в надлобковой области живота. Длительность оперативного вмешательства составляет 60-90 минут. Уретральный катетер, интраоперационно введенный для дренирования мочевого пузыря, обычно удаляется на 5-7 сутки, после прекращения макрогематурии. Улучшение симптоматики отмечает большинство пациентов (90-96%) на 80%, а максимальная объемная скорость мочеиспускания достигает 20-25 мл/с. Более того, необходимость в повторной операции по поводу рецидива гиперплазии простаты значительно ниже среди пациентов, перенесших простатэктомию (2% - в течение 5 лет, 4% - в течение 10 лет), чем среди больных подвергнутых ТУРП (4% - в течение 5 лет, 8% - в течение 10 лет). Частота осложнений, доставляющих наибольшие неудобства больным (полное недержание мочи, импотенция, ретроградная эякуляция), после простатэктомии - сравнима с их частотой после ТУРП. Однако большая инвазивность открытого вмешательства обусловливает более длительную госпитализацию пациентов (8-10 суток) по сравнению с ТУРП (4-7 суток), а также большую вероятность смертности в течение одного месяца после операции.