Рак предстательной железы

Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. Среди эпителиальных новообразований выделяют аденокарциному, переходно-клеточный и плоско-клеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются редко. Различают следующие типы аденокарценомы:

мелкоацинарная

крупноацинарная

криброзный рак

папиллярная

солидно-трабекулярная

эндометриоидная

железисто-кистозная

слизеобразующая

Последние генетические исследования демонстрируют, что в большинстве случаев рак предстательной железы - процесс мультифокальный и мультицентрический.

В начальных стадиях рак предстательной железы, как правило, выявляется случайно поскольку не имеет каких- либо клинических проявлений. При распространенных стадиях заболевания появляются симптомы, связанные с инфравезикальной обструкцией или с распространением опухоли на соседние органы (гематурия и боль). Также возможны проявления отдаленных метастазов. Обструкция мочевого пузыря может вызвать сопутствующую патологию - рецидивирующую инфекцию мочевых путей, которая может проявляться болезненным частым мочеиспусканием, болью в поясничной области. В зависимости от степени обструкции может возникнуть острая или хроническая задержка мочеиспускания. Опухоль предстательной железы может распространиться на прямую кишку и сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запором, кровотечением и даже толстокишечной непроходимостью.

Рак предстательной железы наиболее часто метастазирует в плоские кости, что сопровождается болью. Кроме костей, частой локализации метастазов становятся лимфатические узлы. Диссеминация опухоли может привести к поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, надключичных, подвздошных.

Основные методы исследования при подозрении на рак простаты

пальцевое ректальное исследование простаты

определение уровня простатоспецифического антигена (PSA)

трансректальное ультразвуковое исследование с последующей биопсией железы.

При пальцевом исследовании выявляются следующие изменения:

асимметрия предстательной железы

участки предстательной железы плотной или хрящеподобной консистенции (плотность может определяться  в виде отдельных узлов либо различной величины инфильтратов,  вплоть до их перехода на стенки таза)

неподвижность железы вследствие сращения её с окружающими тканями

пальпируемые семенные пузырьки.

Данные, полученные при пальпации, необходимо использовать при дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как:

доброкачественная гиперплазия предстательной железы

камни предстательной железы

простатит, склероз простаты

опухоли прямой кишки

воспаления семенных пузырьков.

Определение уровня ПСА имеет большое значение не только для диагностики и лечения, но и для прогноза рака простаты. Пороговым уровнем этого антигена принято считать 4 нг/мл. Уровень ПСА может быть повышен в результате различных причин:

рака простаты

доброкачественной гиперплазии простаты

простатита

ишемии или инфаркта простаты

эякуляции накануне исследования

диагностических манипуляций в прямой кишке (трансректальное УЗИ, колоноскопия).

Стандартом в диагностике рака предстательной железы также считается транректальное УЗИ. Наиболее характерные признаки рака простаты - один или несколько узлов неправильной формы и пониженной эхогенности. По мере роста опухоли появляются бугристые контуры железы с признаками пенетрации капсулы. Ткань простаты становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Транректальное УЗИ выявляет инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что позволяет уточнить стадию заболевания. Рак предстательной железы растет из периферической зоны простаты, а гиперплазия - из переходной и парауретральной её зоны.

Диагноз рака предстательной железы требует гистологической верификации. С этой целью выполняется пункционная биопсия под контролем ультразвука. Биопсию предстательной железы можно производить через промежность или трансректальным доступом. Иногда выполняется трансуретральная резекция простаты, которая позволяет не только уточнить диагноз, но и помогает восстановить мочеиспускание. При подтверждении рака предстательной железы в комплекс обследования включаются методы, позволяющие уточнить стадию заболевания и определить дальнейшую тактику лечения. К ним относятся:

компьютерная или магнитно-резонансная томография

остеосцинтиграфия

позиционно-эмиссионная томография с компьютерной томографией

УЗИ органов брюшной полости

рентгенография лёгких

урофлоуметрия

Стадии рака предстательной железы

рТ₀ - первичная опухоль не доказана

Т₁ - клиническими и визуальными методами опухоль не распознается

Т_1А - наличие рака в менее 5% ткани простаты, обнаруженной в удаленных аденоматозных узлах

Т_1В - наличие рака более чем в 5% ткани простаты, обнаруженной в удаленных аденоматозных узлах

Т_1С - опухоль идентифицируется биопсией, клинически не распознается

Т₂ - опухоль ограничена простатой

Т_2А - опухоль в одной доле

Т_2В - опухоль в обеих долях

Т₃ - опухоль прорастает в простатическую капсулу

Т_3А - уни- или билатеральное экстракапсулярное распространение

Т_3В - инфильтрация семенных пузырьков

Т₄ - опухоль инфильтрирует в соседние структуры, кроме семенных пузырьков

Т_4А - опухоль инфильтрирует шейку мочевого пузыря или задний проход

Т_4В - опухоль фиксируется на стенке таза

N₀ - нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N₁ - имеются метастазы в регионарных лимфоузлах

М₀ - нет отдаленных метастазов

М₁ - определяются отдаленные метастазы

М_1А - метастазы в нерегионарные лимфоузлы

М_1В - костные метастазы

М_1С - отдаленные метастазы других локализаций

Кроме анатомической классификации, в оценку степени злокачественности входит градация, которая обозначается буквой G.

G₁ - опухоль хорошо дифференцированная, число Глисона 2-4

G₂ - опухоль умеренно дифференцированная, число Глисона 5-6

G₃ - опухоль плохо дифференцированная, число Глисона 7

G₄ - опухоль недифференцированная, число Глисона 8-10

Различают следующие виды рака простаты, которые дают ясное представление об особенностях их распространения:

локальный - ограничен пределами капсулы простаты

локально-инвазивный - прорастает в шейку мочевого пузыря или семенные пузырьки (Т_3А-Т_3В)

местно-распространённый (Т₄)

диссеминированный (метастатический) - наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах

инцидентальный - обнаруживаемый в удаленных аденоматозных узлах

гормонально-рефрактерный рак - устойчивый к гормонотерапии

Метод лечения рака предстательной железы определяется стадией заболевания. При локализованном раке могут быть предложены три равноправных метода: радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия.

В настоящее время выполняется нервосберегающая простатэктомия по Волшу. Операция заключается в тазовой лимфаденэктомии, в радикальном удалении простаты и семенных пузырьков единым блоком с последующим анастомозированием мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Вмешательство выполняется из позадилонного и промежностного доступов. В настоящее время широко применяется лапароскопическая простатэктомия, а также робот-ассоциированная простатэктомия.

Сейчас применяются три вида облучения простаты: дистанционная, внутритканевая (брахитерапия) и сочетанная лучевая терапия.

Дистанционное облучение производится гамма-пушками или линейными ускорителями. При брахитерапии в ткань простаты к опухолевому узлу подводятся гранулы радиоактивного йода, золота или радия под контролем ультразвука.

Андрогеносупрессивная терапия является краеугольным камнем лечения поздних стадий рака простаты. Этот метод лечения основан на кастрации. Последняя может быть хирургической (орхидэктомия) или фармакологической. С целью фармакологической кастрации применяются стероидные (Андрокур) и нестероидные (Касодекс) антиандрогены. Для максимальной андрогенной блокады данные препараты дополняются введением ингибиторов гонадотропин - рилизинг гормона (Залодекс, Дифереллин).

В настоящее время становится популярной иммунотерапия рака простаты. С этой целью применяется ослабленная вакцина БЦЖ.

Конец формы

Конец формы