46. Методы обследования больных с травмой грудной клетки и брюшной полости. Клиника, диагностика.

Жалобы и выяснение обстоятельств травмы.

Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.

Рентгенологические методы диагностики: а)рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки  б) томография в) рентгеноконтрастные методы исследования.

Ультразвуковая диагностика.ЭКГ.Лабораторная диагностика.Плевральная пункция.ПХО и ревизия раны.Торакоскопия.Трахеобронхоскопия.Специальные методы исследования.

Торакотомия при повреждениях груди.

Клиника: 

жалобы на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Состояние больного удовлетворительное, он спокоен. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Дыхание выслушивается во всех отделах. АД и пульс в пределах нормы. При пальпации определяется локальная болезненность в месте ушиба. Здесь же определяется гематома. 

Диагностика: 

обстоятельства травмы, осмотр, пальпация , аускультация, рентгеноскопия грудной клетки. Диагноз ставится на основании вышеперечисленных симптомов при отсутствии при рентгеноскопии перелома рёбер и признаков повреждения органов.

Гематомы грудной клетки.Представляют собой кровоизлияния в подкожную или межмышечную клетчатку.

 Клиника: такая же, как при ушибе грудной клетки. Локально имеется гематома различных размеров от небольшой до распространенной. Величина гематомы зависит от размера поврежденного сосуда. При значительном кровоизлиянии в подкожной клетчатке или между мышцами образуется полость, заполненная жидкой кровью и сгустками. Формируется организовавшаяся гематома. 

Диагностика: 

анамнез, осмотр, пальпация, рентгеноскопия грудной клетки.

Переломы рёбер

Клиника: основным симптомом является боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании кашле, физической нагрузке. Положение пострадавшего вынужденное, чаще сидя. При осмотре определяется ограничение дыхания, при множественных и двухсторонних переломах-одышка, цианоз кожи. Пальпаторно определяется резкая болезненность в месте перелома и крепитация отломков рёбер. В месте перелома ребра часто бывают гематомы. При сдавлении грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскости боль резко усиливается. Аускультативно при одиночных переломах дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах. При множественных переломах имеется ослабление дыхания на стороне повреждения, небольшие хрипы. Основным методом диагностики является обзорная рентгеноскопия (графия ) грудной клетки, Но не следует забывать, что переломы хрящевой части ребра на рентгенограмме не видны. В этом случае диагноз основывается только на клинике

Перелом грудины.

Клиника. Основным симптомом перелома грудины является очень сильная боль в месте перелома. Боль усиливается при дыхании, физическом напряжении. При неосложнённом переломе состояние пострадавшего удовлетворительное. Больной щадит грудную клетку при дыхании. Дыхание выслушивается во всех отделах. А.Д. обычно не страдает, при шоке - снижено. Имеется небольшая тахикардия. Локально определяется припухлость, кровоизлияние в области перелома. При пальпации определяется резкая болезненность в месте травмы , иногда крепитация отломков. При переломах со смещением имеется деформация груди, укорочение грудины. Рентгенографии грудной клетки в двух проекциях - определяется линия перелома и вид смещения отломков, сопутствующие повреждения грудной клетки. Делается Э.К.Г. для исключения ушиба сердца.

Перелом ребер с пневмотораксом.

Клиника: складывается из признаков перелома ребер и признаков пневмоторакса. Пострадавшего беспокоят боли в области перелома, одышка. Состояние больного зависит от величины пневмоторакса и степени коллапса лёгкого, характера перелома рёбер. Перкуторно: определяется тимпанический звук на стороне повреждения. Аускультативно имеется ослабление дыхания на стороне повреждения вплоть до его полного отсутствия. Подробная клиника видов пневмоторакса подробно описана выше. 

Диагностика: 1. Клиника. 2. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3. Плевральная пункция во 2 межреберье.Травма Брюшной полости Повреждения живота

Возникают при воздействии внешней силы на брюшную стенку и нижнюю часть грудной клетки.

Причины: 1.Непосредственно прямой удар. 2. Сдавление между предметами. 3.Падение с высоты. 4.Дорожно-транспортные аварии. 5. Удар колющими и режущими предметами. 6.Огнестрельные и минно-взрывные ранения.

Клиника повреждений брюшной полости зависит от характера травмы и локализации повреждения. Она различна при повреждении полых и паренхиматозных органов. При повреждении полых органов на первый план выступает клиника перитонита. При повреждении паренхиматозных органов клиника внутреннего кровотечения. При одновременном повреждении этих органов, клиника наслаивается одна на другую.

Алгоритм диагностики включает в себя:

1. Выяснение обстоятельств травмы. 2.Жалобы пострадавшего. 3.Осмотр.4.Пальпация.5.Перкуссия. 6.Аускультация. 7.Лабораторная диагностика.8.Рентгенологическая диагностика. 9.Инструментальные методы обследования. 10.Дополнительные методы обследования

Жалобы. 1.Основная жалоба - боль в животе. Она бывает разной интенсивности, локализации и иррадиации.

При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему животу. При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.

Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может быть и при повреждении паренхиматозного.

Рвота.

Вздутие живота. Может быть, при перитоните и при скоплении крови в брюшной полости . 5.Задержка газов. Является характерным признаком пареза желудочно-кишечного тракта.6.Затрудненное мочеиспускание встречается при повреждении мочевыводящих путей. Может быть рефлекторным при любых повреждениях.

Осмотр. 1.Оцениваем сознание больного. Чаще всего пострадавшие с изолированными повреждениями живота находятся в ясном сознании. Если сознание у больного отсутствует, нужно думать о сочетании повреждения живота и головы. Выясняем другие причины отсутствия сознания. Определяем степень алкогольного опьянения.

Положение пострадавшего. Скопление большого количества жидкости в брюшной полости вызывает т.н. симптом “Ваньки-встаньки”. Пострадавший не может находиться в положении лёжа на спине и пытается встать или сесть. Этот симптом характерен для разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря. При перитоните больной находится в вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами.

Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса. Определяем шоковый индекс Алговера: отношение частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса больше 1 говорит о шоке.

Осмотр языка. Сухой язык-признак перитонита.

Осмотр живота. Отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки характерно для повреждения органов брюшной полости. Вздутие живота встречается как при перитоните, так и при повреждениях паренхиматозных органов. Асимметрия брюшной стенки встречается при гематомах брюшной полости и забрюшинного пространства, ограниченных скоплениях жидкости в брюшной полости, инфильтратах. Абсцессах, кишечной непроходимости. Затем выявляем местные признаки повреждения: гематомы, ссадины, раны. При осмотре раны определяем её вид, состояние, размеры, наличие наружного кровотечения, наличие эвентерации органа. Выявляем присутствие в ране инородных тел.

Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей.

Выявить наличие у пострадавшего непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Непроизвольная дефекация - признак геморрагического шока. Анальные сфинктеры полностью расслаблены при давлении ниже 60. Это прогностически неблагоприятный признак.

Пальпация. При пальпации живота определяем, имеется или отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц признак разрыва полого органа. Определяем симптом Щёткина-Блюмберга, характерный для перитонита. При пальпации живота определяем локальную болезненность. У некоторых больных производится ректальное исследование. Болезненность и пастозность кармана Дугласа, определение инфильтрата характерны для перитонита. При пальпации поясничной области выявляем наличие болезненности, урогематомы.

Перкуссия.1.Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота является признаком скопления жидкости в брюшной полости.2.Болезненность при перкуссии (симптом Менделя) -признак повреждения полого органа. 3.Исчезновение печёночной тупости характерно для разрыва полого органа. 4.Изменение перкуторных данных при перемене положения тела(симптом Джойса) свидетельствует о наличие свободной жидкости в брюшной полости. 5.Болезненность при перкуссии поясничной области (симптом Пастернацкого) - признак повреждения почки.

Симптом Куленкампфа: несоответствие между резкой болезненностью при пальпации в эпигастральной области и незначительным напряжением мышц.

Аускультация. Выслушиваем перистальтику кишечника. Отсутствие перистальтических шумов свидетельствует о перитоните.

Лабораторная диагностика. 1.Общий анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминаз признак повреждения печени. Данные биохимического анализа позволят нам судить о наличии или отсутствии печёночной, почечной недостаточности. 4.Коагулограмма. 5.Кислотно-щелочное состояние.

Рентгенологическая диагностика. Производится обзорная рентгенография (скопия)брюшной полости. При этом можно выявить признаки: 1.Наличие свободного газа в брюшной полости -признак повреждения полого органа. 2.Наличие жидкости в брюшной полости- признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого пузыря. 3.Раздутые петли тонкой и толстой кишки- признак пареза желудочно-кишечного тракта.4.Высокое расположение купола диафрагмы. 5.Признаки повреждения диафрагмы. 6.Повреждения костей таза и грудной клетки. Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся специальные рентгенологические исследования (урография, цистография и др.) Электрокардиография.

Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости позволяет выявить: 1.Свободную жидкость в брюшной полости. 2.Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов. 3.Выявление забрюшинных гематом. Особенно ценным данный метод является для диагностики повреждения почек. Метод прост и может быть выполнен при любом состоянии пострадавшего, затрачивая небольшое количество времени.

МСКТ дает более точную картину. Инструментальные методы.

Лапароцентез с шарящим катетером. (за рубежом носит название "диагностический перитонеальный лаваж") Самый простой и распространённый метод диагностики повреждений органов брюшной полости. Занимает немного времени и применим, не зависимо от тяжести состояния пострадавшего. При лапароцентезе выявляется наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций. Интерпретация результатов лапароцентеза при переломах костей таза должна быть очень осторожной. При переломе костей таза очень часто повреждается париетальная брюшина, и гематома прорывается в брюшную полость. Это может привести к напрасной лапаротомии.

Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза. Может носить не только диагностический но и лечебный характер – остановка кровотечения, ушивание органов, санация брюшной полости.