20. Современные представления об этиологии и патогенезе острого панкреатита.

Этиологические формы острого панкреатита 1Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% .2)Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%. 3)Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %. 4)Другие этиологические причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты инфекционные заболевания, аллергические факторы, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.. Камни в желчном пузыре являются причиной около 40% случаев острого панкреатита. Точный механизм возникновения панкреатита, обусловленного камнями в желчном пузыре, неизвестен, но, вероятно, связан с повышением внутрипротокового давления, обусловленного обструкцией ампулы конкрементом или отеком, вызванным проходящим конкрементом. Протоковая гипертензия приводит к аберрантной активации пищеварительных ферментов из ацинарных клеток. Токсическое воздействие желчной кислоты на ацинарные клетки также может быть механизмом развития. Желчнокаменный панкреатит редко встречается во время беременности, чаще всего в 3-м триместре. Алкоголь вызывает около 30% случаев острого панкреатита. Риск развития панкреатита увеличивается с увеличением доз алкоголя .  у < 10% пациентов с хроническим потреблением алкоголя развивается острый панкреатит,  для возникновения панкреатита необходимы дополнительные триггеры или кофакторы. Другие причины Возможны генные мутации, предрасполагающие к развитию панкреатита. Аутосомно-доминантная мутация гена катионического трипсиногена является причиной панкреатита у 80% носителей этой мутации; у таких пациентов четко прослеживается семейный анамнез панкреатита.  Ген, который вызывает кистозный фиброз , увеличивает риск развития рецидивирующего острого и хронического панкреатита.Острый панкреатит является осложнением, которое развивается после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ); частота составляет около 5% среди пациентов.

Патогенез.Независимо от этиологии, ранним проявлением патогенеза острого панкреатита является интраацинарная активация панкреатических ферментов (включая трипсин, фосфолипазу A2 и эластазу), что приводит к аутолизу железы. Ферменты могут повредить ткани и активировать систему комплемента и провоспалительный цитокиновый каскад, что приведет к продукции цитокинов и вызовет воспаление и отек. В некоторых случаях этот процесс может привести к некрозу. Острый панкреатит увеличивает риск инфицирования, нарушая барьер кишечника, что приводит к бактериальной транслокации из просвета кишечника в кровоток.

В аутолизе участвуют А. Трипсин: активирует фосфолипазу А. Б. Фосфолипаза А: ведет к высвобождению лизолецитина из лецитина желчи→некротический панкреатит. В. Липаза: жировой некроз. Г. Эластаза: переваривает стенки сосудов → геморрагический панкреатит. Д. Кровь: смешиваясь с ферментами усиливает воспалительную реакцию.