38. Спаечной болезнью называют патологические состояния, связанные с образованием спаек. Причиной образования спаек является воспаление или травма, к которой относится и хирургическое вмешательство.

С помощью спаек организм пытается ограничить распространение инфекции или локализовать воспаления в результате хирургической травмы, блокируя рубцами его очаг.

В зависимости от клинического течения спаечной болезни выделяют следующие ее формы (Гатауллин Н.Г., 1967).

• Латентная форма. Спайки длительное время не проявляют себя клинически. Продолжительность латентного периода болезни может варьировать и связана с состоянием компенсаторных возможностей органов, вовлеченных в спаечный процесс. В дальнейшем брюшинные спайки проявляют себя в виде одной из ниженазванных форм.

• Спаечная болезнь с преобладанием болевого синдрома – наиболее распространенная форма. Боль может сопровождаться различного рода дискинезиями кишечника, чаще имеет тупой характер, усиливается при физической нагрузке, погрешностях в диете, порой протекает по типу спастической боли.

• Спаечная болезнь с преобладанием желудочно-кишечного дискомфорта. Для данной формы характерны дистонические расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде нарушения аппетита, вздутия кишечника, чаще после пищевой нагрузки, тошноты, рвоты, расстройства стула, как правило, запора. Болевые ощущения не постоянны и появляются на высоте вздутия.

• Спаечная непроходимость кишечника. Данная форма болезни возникает остро, внезапно, с характерной симптоматикой острой кишечной непроходимости и является неизбежным завершением одной из вышеуказанных форм. Относительно редко ее удается купировать консервативными мерами; как правило, данная форма болезни требует экстренного хирургического вмешательства.

39.Перитонит.Классфикация.

Перитонит-острое диффузное воспаление висцелярной и париетальной брюшины не имеющее тенденции к отграничению.классификация.по этиологии:·первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы);·вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции);·третичный (нозокомиальнаятрансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага).  распространенность:·местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неограниченный);  ·распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой);  по форме воспаления:· серозный;·серозно-фибринозный;· фибринозно-гнойный;· гнойный;по характеру примеси:· желчный;· ферментативный (панкреатогенный);· геморрагический;· каловый;· асцит (асцит-перитонит) и др.;фаза течения процесса:· отсутствие сепсиса (реактивная);· сепсис (токсическая);· тяжелый сепсис (терминальная);· септический шок (инфекционно-токсический шок, неоперабельное состояние); осложнения:·внутрибрюшные;· раневая инфекция;· инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);· ангиогенная инфекция;· уроинфекция.

Этиология и патогенез-Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшной полости. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичный и вторичный перитониты. При первичных перитонитах видимого очага инфекции в брюшной полости нет. Микрофлора проникает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путями или через фаллопиевы трубы. Вторичные перитониты возникают из очагов инфекции, находящихся в брюшной полости. Микрофлора проникает в брюшную полость вследствие деструктивного воспаления органов брюшной полости, перфорации, ранения полых органов, несостоятельности швов анастомозов, наложенных во время операций. Самой частой причиной перитонита является деструктивный аппендицит (свыше 60%).

Клиническая картина и диагностика.В первой, компенсированной стадии перитонита больные жалуются на интенсивную боль в животе постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Локализация боли зависит от локализации первичного очага воспаления. Характерным признаком перитонита является рвота небольшим количеством желудочного содержимого, которая не приносит облегчения. По мере прогрессирования перитонита в стадии субкомпенсации развивается паралитическая непроходимость кишечника. Рвота становится частой, обильной, имеет неприятный запах. В стадии декомпенсации рвотные массы приобретают фекалоидный запах, обусловленный застоем содержимого в кишечнике, резким увеличением числа бактерий, выделением продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, гниением остатков пищи. При эрозивном гастрите наблюдается кровавая рвота. При физикальном исследовании больных в I стадии перитонита определяется умеренное учащение пульса и дыхания, температура тела — не выше 38"С. При осмотре отмечают сухость языка и слизистых оболочек ротовой полости. Заметно ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, более выраженное в проекции воспаленного органа.

Основными перитонеальными симптомами являются: 1) симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отведения руки от передней брюшной стенки у больного возникает острая боль. При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчетливо выражен; 2) симптом Менделя – выявление при перкуссии болезненности передней брюшной стенки; 3) симптом Воскресенского – при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль; 4) симптом Бернштейна – в результате раздражения воспалительным процессом брюшины над мышцей, поднимающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахового канала.

Диагностика.1.сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, пальцевое исследование прямой кишки); 3.лабораторные исследования (ОАК,ОАМ,микрореакция,БХ,КЩС,коалограмма,электролиты). 4. инструментальные исследования (УЗИ брюшной полости )ЭКГ;бактериологическое исследование перитонеального экссудата; гистологическое исследование резецированного органа.Дифференциальная диагностика.Распознавание перитонита в начальной фазе, т. е. в стадии компенсации, намного труднее, так как его клинические проявления мало отличаются от симптомов заболеваний (острый аппендицит, острый холецистит и др.), которые стали причиной развития перитонита. Однако можно отметить, что боли при начинающемся перитоните более сильные, пальпаторная и перкуторная болезненность острее, распространяется на значительную часть передней брюшной стенки. Симптом Щеткина—Блюмберга отчетливее выражен и может быть вызван с большей площади брюшной стенки, чем при остром аппендиците или остром холецистите. Температура тела при аппендиците или остром холецистите, не осложненном перитонитом, не превышает 38°С, частота пульса ниже 90 в 1 мин, частота дыхания не изменена, лейкоцитоз менее 12 000. Это означает, что реакция на воспаление пока еще является местной, легче обратимой при адекватном лечении. При остром панкреатите защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется или оно нерезко выражено, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Температура тела в начале заболевания остается нормальной, изменения в лейкоцитарной формуле незначительны. Имеются характерные для панкреатита симптомы: опоясывающие боли в эпигастральной области, повышение концентрации амилазы крови и диастазы мочи. При острой механической непроходимости кишечника боли носят приступообразный характер, температура тела в начале болезни нормальная, частота пульса и дыхания вне приступа болей нормальные. Живот вне приступа болей мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. В последующем, при отсутствии адекватного лечения, может развиться распространенный перитонит вследствие транслокации бактерий из кишечника или перфорации полого органа.

Лечение.Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков внутривенно или внутримышечно. В качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию. Принципы оперативного лечения перитонита:• при местном перитоните — устранение причины перитонита из лапароскопического доступа и дренирование брюшной полости (при невозможности выполнения лапароскопического пособия — локальный доступ). Брюшная полость не промывается, а лишь осушается(!);• при местном отграниченном перитоните с успехом применяется дренирование гнойной полости под наведением ультразвука или компьютерной томографии;• при диффузном перитоните — устранение источника перитонита после выполнения лапаротомии или лапароскопии. Санация пораженных отделов брюшной полости лапароскопически либо традиционным способом.

Проводят дренирование и санацию брюшной полости.