4. Паховые грыжи

4.1 Хирургическая анатомия паховых грыж

Различают приобретенную и врожденную паховые грыжи. Приобретенная паховая грыжа может быть прямой и косой, а врожденная – только косой.

4.1.1 Косая паховая грыжа

Косая паховая грыжа образуется в результате выпячивания брюшины в области латеральной паховой ямки через внутреннее кольцо пахового канала (рис. 5). Грыжевой мешок продвигается в косом направлении (по ходу пахового канала), располагается в составе семенного канатика и лежит кнаружи от нижних надчревных сосудов. При косой паховой грыже грыжевой мешок может опускаться в мошонку (рис. 8).

В зависимости от степени развития выделяют следующие виды косой паховой грыжи:

• Начинающаяся косая грыжа – грыжевой мешок определяется при пальпации в момент покашливания больного (симптом кашлевого толчка – косой);

• Канальная грыжа – грыжевой мешок доходит до наружного отверстия пахового канала;

• Косая паховая грыжа семенного канатика – грыжевой мешок выходит из наружного отверстия пахового канала;

• Косая пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок опускается в мошонку.

Слои передней брюшной стенки, покрывающие косую паховую грыжу: кожа → подкожная клетчатка c поверхностной фасцией → апоневроз наружной косой мышцы живота → мышца, поднимающая яичко с одноименной фасцией → внутренняя семенная фасция → грыжевой мешок.

В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота, то есть переднюю стенку пахового канала.

4.1.2 Прямая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа образуется в результате выпячивания брюшины в области медиальной паховой ямки, через паховый промежуток (рис. 5). Грыжевой мешок продвигается в прямом направлении, располагается вне семенного канатика и лежит кнутри от нижних надчревных сосудов (рис. 8). Он может выходить в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала, но не опускается в мошонку, так как этому препятствует поперечная фасция живота.

В зависимости от степени развития выделяют следующие виды прямой паховой грыжи:

• Начинающаяся прямая грыжа – грыжевой мешок определяется при пальпации в момент покашливания больного (симптом кашлевого толчка – прямой);

• Интерстициальная прямая паховая грыжа – грыжевой мешок доходит до наружного отверстия пахового канала;

• Полная прямая паховая грыжа – грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала.

Слои передней брюшной стенки, покрывающие прямую паховую грыжу: кожа → подкожная клетчатка c поверхностной фасцией → апоневроз наружной косой мышцы живота → поперечная фасция живота → слой предбрюшинной клетчатки → грыжевой мешок.

Грыжевой мешок при прямой паховой грыже по мере развития растягивает и истончает поперечную фасцию живота, а также оказывает давление на нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, увеличивая тем самым высоту пахового промежутка, что приводит к еще большей слабости задней стенки пахового канала.

Рис. 8. Топографо-анатомические различия между косой (а) и прямой (б) паховыми грыжами.

Обозначения: 1 – поверхностная фасция (fascia superficialis), 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis m. obliqui externi abdominis), 3 – внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis), 4 – поперечная мышца живота (m. transversus abdominis), 5 – поперечная фасция живота (fascia transversalis), 6 – париетальная брюшина (peritoneum parietale),

7 – нижние надчревные сосуды (a. et vv. epigastricae inferiores), 8 – яичко (testis).

Взято с изменениями из Skandalakis J.E., Colborn G.L., Androulakis J.A., Skandalakis L.J., Pemberton L.B. Embryologic and anatomic basis of inguinal herniorrhaphy // Surg Clin North Am. – 1993. – Vol. 73, N 4. – P.799-836.