4.3 Способы пластики грыжевых ворот при паховых грыжах

Классические способы пластики грыжевых ворот подразумевают использование местных тканей (аутопластика). При операции по поводу косой паховой грыжи укрепляют переднюю стенку, а при операции по поводу прямой паховой грыжи – заднюю стенку пахового канала.

Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ А.В. Мартынова

Впереди семенного канатика или круглой связки матки накладывают два ряда узловых швов (рис. 21, а).

Первый ряд швов: Подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке.

Второй ряд швов: Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают поверх медиального, тем самым формируют дубликатуру апоневроза.

Преимущества: Создаются условия для последующего развития и укрепления мышц пахового канала. Эта возможность обусловлена тем, что во время операции швы на внутреннюю косую и поперечную мышцы живота не накладываются. Поэтому данная методика нашла применение при операции у детей.

Недостатки: Формирование дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота при ее анатомической слабости не позволяет надежно укрепить переднюю стенку пахового канала. При операции сохраняется величина пахового промежутка, что является условием для возникновения рецидива грыжи.

Способ Ch. Girard-С.И. Спасокукоцкого

Впереди семенного канатика или круглой связки матки накладывают два ряда узловых швов (рис. 21, б).

Первый ряд швов: Подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.

Второй ряд швов: Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают поверх медиального, тем самым формируют дубликатуру апоневроза.

Преимущества: Надежное укрепление передней стенки пахового канала.

Недостатки: Возможна интерпозиция мышечных пучков между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Рис. 21. Основные способы пластики пахового канала: а – по А.В. Мартынову; б – по Ch. Girard-С.И. Спасокукоцкому; в – по М.А. Кимбаровскому; г – по Т.П. Краснобаеву; д – по E. Bassini; е – по P. Postempski.

Обозначения: 1,2 – медиальный и латеральный лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота, 3 – внутренняя косая мышца живота, 4 – поперечная мышца живота, 5 – поперечная фасция живота, 6 – семенной канатик,

7 – паховая связка.

Способ М.А. Кимбаровского

Впереди семенного канатика или круглой связки матки накладывают два ряда узловых швов (рис. 21, в).

Первый ряд швов: Сначала прошивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывая по ходу в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота. Затем той же лигатурой снова прошивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, но уже по направлению изнутри кнаружи. После этого прошивают паховую связку.

Второй ряд швов: Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают поверх медиального, тем самым формируют дубликатуру апоневроза.

Преимущества: Сопоставляются однородные ткани, так как медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, как бы окутывая нижние края внутренней косой и поперечной мышц, опускается к паховой связке. Это в значительной степени гарантирует формирование прочного послеоперационного рубца.

Недостатки: Технически сложный метод.

Способ Т.П. Краснобаева

Во время грыжесечения паховый канал не вскрывают. После выделения и обработки грыжевого мешка через наружное отверстие пахового канала накладывают два ряда узловых швов на апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 21, г).

Первый ряд швов: Накладывают 2-3 шва с захватом верхней и нижней ножки апоневроза наружной косой мышцы живота.

Второй ряд швов: На апоневроз наружной косой мышцы живота накладывают 3-4 гофрирующих шва.

Преимущества: Технически простой способ.

Недостатки: Полное выделение грыжевого мешка без предварительного рассечения передней стенки пахового канала возможно только при его вытягивании, при этом травмируются оболочки и элементы семенного канатика.

Ушивание передней стенки канала с наложением на него гофрирующих швов опасно тем, что в швы могут быть захвачены оболочки семенного канатика, мышцы, кровеносные сосуды и нервные стволы.

Сохраняется нарушенная топография пахового канала во время грыженосительства (расширенное внутреннее отверстие пахового канала, высокий паховый промежуток), что способствует высокому риску возникновения рецидива грыжи.

Учитывая многочисленные недостатки, данный способ пластики пахового канала в настоящее время используется редко и только при операции у детей, имеющих хорошо выраженный и эластичный апоневроз наружной косой мышцы живота.