8.2 Способы протезирующей герниопластики при бедренных грыжах
Операция J. Rives
Выполняют грыжесечение из пахового доступа. Далее широко отслаивают поперечную фасцию живота. Затем прямоугольной формы сетчатый протез размерами 10×15 см прошивают несколькими швами, отступя от ее средней части, и фиксируют к заранее выделенной гребенчатой связке (рис. 33). В латеральный шов захватывают фасциальное влагалище бедренных сосудов. Латеральная часть сетчатого протеза надсекается так, чтобы пропустить круглую связку матки или семенной канатик. После этого нижняя часть сетчатого протеза заворачивается позади гребенчатой связки, а верхняя заводится в предбрюшинное пространство позади поперечной фасции живота и фиксируется П-образными швами, проведенными через поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Далее послойной ушивают рану и заканчивают операцию.
Рис. 32. Способ пластики грыжевых ворот по J. Rives: а – сетчатый протез фиксируют к гребенчатой связке; б – нижнюю часть сетчатого протеза заворачивают позади гребенчатой связки; в – верхнюю часть протеза фиксируют П-образными швами, проведенными через внутреннюю косую и поперечную мышцы живота.
Обозначения: 1 – сетчатый протез, 2 – гребенчатая связка, 3 – семенной канатик, 4,6 – медиальный и латеральный лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота, 5 – внутренняя косая мышцы живота.
Взято с изменениями из Егиев В.Н. и др. Атлас оперативной хирургии грыж. – М., 2003. – 228 с.
8.3 Способы протезирующей герниопластики при грыжах живота срединной локализации
В настоящее время при лечении больных со срединными грыжами живота (пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, срединные послеоперационные грыжи) используют методы протезирующей герниопластики, которые отличаются вариантом размещения сетчатого протеза: onlay, inlay, sublay, IPOM (рис. 34).
Рис. 33. Основные варианты размещения сетчатого протеза при протезирующей герниопластике срединных грыж живота: а – onlay,
б – inlay, в – sublay preperitoneal, г – sublay retromuscular, д – IPOM.
Обозначения: 1 – сетчатый протез, 2 – передняя стенка апоневротического влагалища прямой мышцы живота, 3 – прямая мышца живота, 4 – белая линия живота, 5 – задняя стенка апоневротического влагалища прямой мышцы живота, 6 – брюшина.
Методика протезирующей герниопластики onlay предусматривает размещение и фиксацию сетчатого протеза в подкожной жировой клетчатке на поверхности апоневротического влагалища прямых мышц живота. Данная методика технически проста, но сопровождается высокой частотой возникновения серомы в подкожной жировой клетчатке.
В случае больших размеров грыжевых ворот используют протезирующую герниопластику inlay, когда сетчатый протез размещают и фиксируют по периферии грыжевого дефекта. Основным недостатком данной методики является сохранение диастаза прямых мышц живота, то есть фактора риска возникновения рецидива грыжи.
Наиболее распространен способ протезирующей герниопластики sublay, когда сетчатый протез размещают либо между брюшиной и внутрибрюшной фасцией (preperitoneal), либо между прямыми мышцами живота и задними листками их апоневротического влагалища (retromuscular).
При выполнении протезирующей герниопластики IPOM сетчатый протез размещают и фиксируют к париетальной брюшине со стороны брюшной полости. При этом нити фиксирующих швов проводят через прямые мышцы живота и завязывают их на передней стенке апоневротического влагалища прямых мышц живота. Данную методику очень часто выполняют с использованием эндоскопической техники.