6. Пупочные грыжи

Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых. В связи с этим, различают эмбриональные грыжи пупочного канатика (описаны в отдельном разделе), пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи у взрослых.

6.1 Хирургическая анатомия пупочных грыж

Пупочная грыжа детского возраста обычно возникает в первые месяцы жизни ребенка, не достигает больших размеров и может с возрастом самопроизвольно исчезнуть.

Пупочные грыжи взрослых подразделяются на прямые и косые.

Прямая пупочная грыжа возникает при наличии больших размеров пупочного кольца, недостаточной степени формирования его рубца, а также истонченной пупочной фасции в области пупочного кольца. В данном случае внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем.

Косая пупочная грыжа выпячивается выше или ниже пупочного кольца, и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между пупочной фасцией и белой линией живота, образуя пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

6.2 Операции при пупочных грыжах

Способ E. Lexer

Проводят полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают кверху и выделяют грыжевой мешок до шейки. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Далее приступают к пластике грыжевых ворот (рис. 25). Сначала на апоневроз вокруг пупочного кольца накладывают кисетный шов. Далее поверх наложенного и затянутого кисетного шва накладывают узловые швы с захватом передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота. После этого послойно ушивают рану и заканчивают операцию.

Преимущества: Технически простой способ.

Недостатки: Возможность использования только у детей (в силу большей эластичности тканей).

Рис. 25. Этапы выполнения пластики грыжевых ворот по E. Lexer:

а – наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца; б – наложение узловых швов с захватом передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота поверх затянутого кисетного шва.

Взято с изменениями из Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. – М., 1965. – 610 с.

Способ U. Meyo

Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут вместе с пупком отсепаровывают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5-7 см. Пупочное кольцо и белую линию живота рассекают в поперечном направлении. Проводят обработку грыжевого мешка, который затем удаляют вместе с кожным лоскутом. Ушивают брюшину и далее приступают к пластике грыжевых ворот (рис. 26). Сначала верхний край рассеченного апоневроза П-образными швами подшивают к внутренней поверхности нижнего апоневротического лоскута. Далее нижний лоскут апоневроза узловыми швами подшивают поверх верхнего, тем самым формируют дубликатуру. После этого послойно ушивают рану и заканчивают операцию.

Преимущества: 1. Одномоментное выполнение абдоминопластики.

2. Не сопровождается сильным натяжением тканей.

Недостатки: Сохраняется диастаз между прямыми мышцами живота, который является важнейшим фактором рецидива грыжи.

Рис. 26. Способ пластики грыжевых ворот по U. Meyo: а – подшивание нижнего края рассеченного апоневроза к внутренней поверхности верхнего лоскута апоневроза; б – подшивание верхнего лоскута апоневроза поверх нижнего.

Обозначения: 1 – белая линия живота, 2 – прямая мышца живота.

Взято с изменениями из Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. – Москва: Медицина, 1979. – 104 с.

Способ К.М. Сапежко

Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении с обходом пупка слева. Выделяют грыжевой мешок до шейки, отслаивают его от апоневроза в стороны на 1,0-1,5 см. Пупочное кольцо и белую линию живота рассекают в продольном направлении. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. Далее проводят пластику грыжевых ворот (рис. 27). Сначала П-образными швами подшивают правый край рассеченного апоневроза к задней поверхности левого лоскута апоневроза у медиального края левой прямой мышцы живота. После этого левый лоскут апоневроз накладывают поверх правого и узловыми швами подшивают к медиальному краю апоневротического влагалища правой прямой мышцы живота, тем самым формируют дубликатуру апоневроза. Далее послойно ушивают рану и заканчивают операцию.

Преимущества: Одновременно устраняется диастаз между прямыми мышцами живота.

Недостатки: Наложение швов, особенно у лиц с большими размерами грыжевых ворот, сопровождается сильным натяжение тканей и высоким риском прорезывания нитей швов.

Рис. 27. Способ пластики грыжевых ворот по К.М. Сапежко:

а – подшивание правого края рассеченного апоневроза к задней поверхности левого лоскута апоневроза у медиального края левой прямой мышцы живота;

б – подшивание левого лоскута апоневроза поверх правого к медиальному краю апоневротического влагалища правой прямой мышцы живота.

Обозначения: 1 – белая линия живота, 2 – прямая мышца живота.

Взято с изменениями из Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. – Москва: Медицина, 1979. – 104 с.