5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

2.1.2. Субъективный и объективный анамнез

При психиатрическом обследовании чрезвычайно большое вни­ мание уделяется сбору анамнестических сведений. Только изу­ чая анамнез больного, можно установить такие важные для ди­ агноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличие изменений в характере пациента за годы болезни. В этом смысле анамнез жизни больного так же важен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько сплетены с патологическими проявлениями, что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболе­ вания.

Предпочтительно описывать анамнез отдельно со слов боль­ ного (субъективный анамнез) и со слов его близких (объектив­ ный анамнез). При этом следует учитывать, что и тот и дру­ гой иногда содержат недостоверные сведения. Так, описывая свою жизнь, человек способен по-бредовому трактовать собы­ тия далекого прошлого, из-за этого складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем это было в действительности. Больной может активно скрывать дискреди­ тирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий, происходивших во время рас­ стройства сознания или после того, как у него нарушилась память. Родственники пациента также не всегда объективно оценивают его жизнь. Поскольку часто развитие заболевания происходит очень медленно, они могут неправильно опреде­ лять время его начала, связывая его с периодом последнего обострения, не учитывая прошлых периодов дезадаптации. Иногда родственники по тем или иным соображениям скры­ вают некоторые события и поступки пациента или не придают им значения. Поэтому наиболее важным является сопоставле­ ние субъективного и объективного анамнезов для выявления противоречий между ними и установления реальной последо­ вательности событий. С той же целью следует собрать анамнез от нескольких близких больному людей.

2.1.3. Симуляция, аггравация и диссимуляция

В ежедневной практике врач-психиатр постоянно сталкивает­ ся с проблемой намеренного искажения клинической картины заболевания. Чаше всего это обусловлено диссимуляцией — на­ меренным сокрытием имеющихся расстройств, причинами которой, как правило, являются тревога и страх (боязнь гос­ питализации, страх, что заболевание дискредитирует больно­ го в глазах окружающих, лишит его возможности продолжать любимую работу, нарушит отношения в семье). Поэтому наи­ более правильная тактика при диссимуляции — психотерапев­ тическая беседа, в процессе которой врач старается показать,

51

что действует только в интересах пациента, что не намерен на­ рушать врачебную тайну, что наличие психического расстрой­ ства не предполагает его неизлечимости и правильное лечение позволит сохранить социальный статус больного. В психиат­ рии само появление диссимуляции расценивается как доволь­ но благоприятный симптом, поскольку предполагает, что па­ циент хотя бы частично сознает наличие у него психического расстройства. В этом смысле от диссимуляции следует отли­ чать анозогнозию, при которой пациент не понимает, что бо­ лен, не видит необходимости в проводимом лечении. Анозогнозия в одних случаях может указывать на тяжелое психичес­ кое расстройство с нарушением критики (слабоумие, маниа­ кальный синдром, бредовый психоз), в других — на особый склад личности больного (например, при алкоголизме) или на то, что он применяет механизмы психологической зашиты (см. раздел 1.1.4).

При решении экспертных вопросов нередко приходится сталкиваться со случаями симуляции и аггравации. Симуля­ ция— намеренная демонстрация признаков несуществующей болезни. Целями симуляции являются достижение определен­ ной выгоды, стремление избежать наказания, получить осво­ бождение от работы или службы в армии. Иногда симулянт пытается подготовить почву, чтобы уклониться от наказания в будущем (превентивная симуляция). Для опытного психиатра наличие четкой цели посетителя делает диагностику симуляции не столь сложной: расстройства проявляются только в связи с определенной ситуацией (перед призывом в армию, после предъявления обвинения в преступлении и т.п.); в анамнезе больного нет факторов, предрасполагающих к болезни. Зна­ чительно сложнее диагностика аггравации, когда намеренно усиливаются и демонстрируются признаки имеющегося в дей­ ствительности расстройства. Обычно больной делает это в рас­ чете на получение льгот, назначение ему более высокой груп­ пы инвалидности и т.п. Как правило, в этом случае для уточ­ нения диагноза требуется длительное наблюдение. Большой интерес представляют сведения младшего и среднего медицин­ ского персонала о поведении больного вне бесед с врачом. Об­ наружение врачом случаев симуляции и аггравации ставит его перед вопросом, как поступать далее. В подобной ситуации не имеет смысла высказывать обвинения или требовать от боль­ ного признания: чаще всего это вызывает яростное сопротив­ ление пациента. Правильнее дать человеку возможность сохра­ нить самоуважение и предоставить ему «путь для отступления», показав, что дальнейшая демонстрация симптомов может по­ вредить ему.

От симуляции и аггравации следует отличать непреднамерен­ ное демонстративное поведение больных с истерическим харак­ тером. В этом случае симптомы возникают по механизму са­

52

мовнушения, не могут быть прекращены усилием воли боль­ ного, не преследуют никакой другой цели, кроме стремления обратить на себя внимание. Повышенная аффектация, теат­ ральный наигранный характер поведения вызывают у наблю­ дателей ощущение неестественности, нередко усиливают дез­ адаптацию больных.

2.1.4. Стандартизованные глоссарии симптомов и шкалы

У неспециалистов может сложиться впечатление ненадежности клинического метода, поскольку заключение врача основыва­ ется только на субъективной оценке поведения больного. Это впечатление по большей части неверно, поскольку существует общее для всех психиатров представление о сути важнейших симптомов и синдромов психических расстройств, характери­ зующихся, помимо прочего, вполне определенной динамикой (течением). Однако при проведении статистических, научных (особенно эпидемиологических и психофармакологических) ис­ следований нередко требуется более строгая (по возможности количественная) оценка состояния больного, получаемая с помощью стандартизованных оценочных шкал, опросников и глоссариев. Такие инструменты были созданы как для оценки отдельных сфер психики (например, шкалы Гамильтона и Цунга для измерения выраженности депрессии), так и для описания психического состояния в целом. Примером подоб­ ных инструментов являются распространенные в США шкалы PSE — Present State Examination [Винг Дж.К., 1977], SADS — Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, используемый в Европе AMDP — Arbeitsgemeinschaft fur Metodiic und Dokumentation in der Psychiatrie (1965), созданная в России «Оценочная шкала основных клинико-психопатологических ха­ рактеристик» [Кабанов М.М., 1983]*. В большинстве из них не только указаны названия симптомов, но и дается точная их характеристика, исключающая двойное толкование, приво­ дятся количественные критерии. С учетом тех же принципов был разработан раздел V (Психиатрия) в Международной клас­ сификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в соответ­ ствии с которой психические расстройства обозначаются бук­ венно-цифровым кодом (до 5 знаков). Принципы МКБ-10 из­ ложены в главе 14.

1 Последние годы ученые чаще используют менее трудоемкие со­ кращенные структурированные шкалы (например, PANS и BPRS).

53

2.2. Значение общесоматического и лабораторного обследований

Психиатр в повседневной практике сталкивается с широким спектром проблем соматического и неврологического здоровья, поэтому все нарушения в этих сферах должны быть отражены в истории болезни в полной мере. При этом следует обратить внимание на некоторые особенности обследования пациентов.

2.2.1. Соматический осмотр

При соматическом осмотре в первую очередь отличают общий тип телесной конституции (см. раздел 1.2.3), поскольку это может помочь в диагностике психического заболевания. Тща­ тельное внимание уделяют осмотру кожных покровов, что по­ зволяет выявить склонность больного к самоповреждениям (на­ пример, отметины от ожогов сигаретой, многочисленные ли­ нейные шрамы на запястьях при попытке вскрыть вены и дру­ гие); следы внутривенных инъекций помогают выявить нарко­ манию. В последние годы все реже встречаются татуировки, но при их наличии можно узнать о антисоциальном прошлом пациента. Объектом пристального внимания должны быть и любые шрамы на теле больного: они могут служить свидетель­ ством перенесенных человеком катастроф, получены им во время эпилептического припадка или драк (последнее указы­ вает на конфликтность и агрессивность больного).

Тщательное обследование внутренних органов у психически больных направлено на диагностику вероятной общей сомати­ ческой патологии и соматогенных психических расстройств. Практически любое соматическое заболевание при утяжелении состояния приводит к психическому расстройству. Причинами психоза бывают нарушения кровоснабжения мозга, острый инфекционный процесс с гипертермией, эндокринное заболе­ вание и многое другое. Но важно иметь в виду, что и психи­ ческие заболевания нередко проявляются соматическими сим­ птомами, которые бывает трудно отличить от заболеваний внутренних органов (см. главу 12).

Необходимость постоянного наблюдения за соматическим состоянием больных обусловлена еще и тем, что многие пси­ хотропные средства обладают выраженными побочными эффек­ тами, которые могут вызывать опасные для жизни больных нарушения соматического здоровья (ортостатические коллапсы, тахикардию, нарушения сердечного ритма, агранулоцитоз, упорный запор, задержку мочеиспускания и др.). Следует учи­ тывать, что сами больные часто не в состоянии предъявить жалобы, не понимают тяжести своего состояния, не соблюда­ ют правил гигиены. Поэтому так часто у психически больных наблюдаются педикулез и чесотка, распространен кариес и

54

даже туберкулез. У малоподвижных больных легко формирует­ ся гипостатическая пневмония и образуются пролежни. Все это требует постоянного внимания врача.

2.2.2. Неврологическое обследование

Хотя у большинства психически больных не удается выявить грубой неврологической симптоматики, диагностика многих органических психических расстройств невозможна без полно­ ценного неврологического обследования, нацеленного на вы­ явление очаговой неврологической симптоматики (например, для определения локализации опухоли мозга, последствий инсульта, кист и гематом) или диффузных мозговых процес­ сов (мозговая атрофия, сифилитический менингоэнцефалит, распространенный атеросклероз мозговых артерий). Обращают внимание и на периферическую нервную систему. У больных алкоголизмом довольно часто можно выявить признаки поли­ нейропатии. Нарушение координации движений, тремор, нис­ тагм могут свидетельствовать как о перенесенной травме, так и об общемозговом процессе, например болезни Паркинсона. Важный признак органического поражения головного мозга — эпилептиформные припадки.

Особенно важно наблюдение за неврологическим состояни­ ем больных, получающих нейролептики. Для таких больных характерны мышечная скованность, тремор, лицевые и корпоральные гиперкинезы, приступы мышечных спазмов. Ком­ плекс этих явлений составляет нейролептический синдром, или лекарственный паркинсонизм (см. раздел 15.1.1).

Вместе с тем следует предостеречь врачей от гипердиагнос­ тики неврологических симптомов. И.М.Камянов (1984) обра­ щает внимание на значительную частоту легких признаков асимметрии (в виде неравномерности зрачков, сглаженности носогубных складок, девиации языка) у совершенно здоровых в неврологическом отношении людей. Кроме того, некоторые психопатологические синдромы могут сами по себе проявлять­ ся двигательными расстройствами и нарушениями чувствитель­ ности, напоминающими неврологическую симптоматику. Так, мышечная скованность, растормаживание древних рефлексов (хватательный, сосательный) — частое проявление кататони­ ческого синдрома (см. главу 9). Припадки, обмороки, паре­ зы, нарушения болевой чувствительности довольно характер­ ны для истерии (см. раздел 12.7).

2.2.3. Осмотр офтальмолога

При дифференциальной диагностике органических заболеваний обязательно обследование офтальмолога, которое может вы­ явить признаки повышения внутричерепного давления в виде

55

отека диска зрительного нерва и повышения внутриглазного давления. Ценную информацию получают при осмотре сосу­ дов глазного дна (признаки венозного застоя, сужение и скле­ розирование артерий). Опухоли мозга, локальные его пораже­ ния часто приводят к выпадениям участков поля зрения. Сле­ дует также учитывать, что многие психотропные препараты (трициклические антидепрессанты, нейролептики) нарушают аккомодацию, вызывают расширение зрачка и тем самым пре­ пятствуют оттоку внутриглазной жидкости, что может спрово­ цировать приступ глаукомы.

При осмотре больного психиатр сам должен обратить вни­ мание на реакцию зрачка на свет. Этот простой тест позволя­ ет заподозрить целый ряд психических расстройств. Так, от­ сутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию (симптом Аргайла Робертсона) —

довольно характерный симптом сифилитических психозов (про­ грессивный паралич и сифилис мозга). Изменение ширины зрачка может свидетельствовать о некоторых наркотических интоксикациях (например, миоз при опийном опьянении или расширение зрачков при употреблении кокаина и других пси­ хостимуляторов). Описано расширение зрачка и при некото­ рых острых психозах (например, при депрессии).

2.2.4. Лабораторные тесты

Традиционное лабораторное обследование крови и мочи позво­ ляет оценить общее соматическое состояние больного, опре­ делить признаки побочного действия лекарств (например, лей­ копению и агранулоцитоз), однако малоинформативно для ус­ тановления собственно психиатрического диагноза. Лишь при некоторых заболеваниях высокоспецифичные методики могут существенно помочь в диагностике. Так, без серологического обследования практически невозможна точная диагностика си­ филитических психозов. При прогрессивном параличе, напри­ мер, традиционная реакция Вассермана, как правило, бывает резко положительной. Недостатки этого теста — его малая спе­ цифичность и возможность появления ложноположительной реакции. Более точные результаты дают реакции РИФ и РИБТ1. Появление этих специфичных реакций в последнее время привело к тому, что врачи стали значительно реже при­ менять спинномозговую пункцию для диагностики сифилити­ ческих психозов. Анализ СМЖ дает важную информацию не только при инфекционном, но и при опухолевом и атрофи­

1 РИФ — реакция иммунофлюоресценции для выявления противотрепонемных антител; РИБТ — реакция иммобилизации бледных трепонем (феномен прекращения подвижности трепонем при смеши­ вании с сывороткой больного).

56

ческом процессе. На патологию могут указывать повышение давления ликвора (опухоли и другие объемные процессы), цитоз более 5 клеток в 1 мкл и смещение равновесия между альбуминами и глобулинами в сторону роста количества по­ следних (при воспалительных процессах). Изменение соотно­ шения белковых фракций нередко приводит к появлениям по­ ложительных реакций на белок (Нонне—Апельта, Панди, Вейхбродта). Реакция Ланге с коллоидным золотом в таком слу­ чае также положительна, при этом может наблюдаться различ­ ная картина обесцвечивания вишнево-красного реактива в за­ висимости от разведения ликвора: наибольшее обесцвечивание в первых пробирках с минимальным разведением ликвора («па­ ралитический тип» кривой), в 2—5 («сифилитический зубец») или в 6—7 пробирках (при остром менингите). Впрочем, опи­ санные типы реакции Ланге не являются абсолютно специфич­ ными. Учитывая инвазивный характер процедуры спинномоз­ говой пункции, ее нельзя проводить при наличии возражений со стороны больного или его родственников. Противопоказа­ нием также являются объемные процессы (опухоли, гематомы, абсцессы) задней черепной ямки из-за возможности возник­ новения феномена «вклинивания».

В научных исследованиях и при подозрении на нарушение гормонального баланса используют количественные пробы на моноамины и их основные метаболиты — ГВК, ванилилминдальную и индолуксусную кислоты в крови и моче. Однако интерпретация полученных данных затруднена из-за невозмож­ ности отделить показатели, связанные с работой мозга, от показателей периферической нервной системы. Наиболее ин­ тересен при диагностике эндогенной депрессии дексаметазоновый тест (см. раздел 1.1.2).

2.3. Нейрофизиологические методы

К нейрофизиологическим методам относится ряд неинвазивных методик, не имеющих противопоказаний, позволяющих оце­ нить функциональное состояние мозга и питающих его сосу­ дов.

Метод электроэнцефалографии основан на записи электричес­ ких потенциалов одновременно с нескольких (чаще с 16)' уча­ стков головы. В норме у здорового человека в состоянии бодр­ ствования регистрируются синусообразный «-ритм (частота 8— 12 Гц, амплитуда до 100 мкВ), преобладающий в затылочных отведениях, и высокочастотный низкоамплитудный /3-ритм (13—25 Гц, до 15 мкВ), доминирующий в лобных отведениях.

' Большинство используемых в практических психиатрических уч­ реждениях энцефалографов являются 16-канальными.

57

В состоянии сна обычно также регистрируются .d-волны (0,5— 3 Гц) и и-ритм (4—7 Гц), называемые медленными волнами, которые в состоянии бодрствования в норме занимают не бо­ лее 15% от времени записи. Электроэнцефалограммы (ЭЭГ) правого и левого полушария практически идентичны.

Появление резко выраженной асимметрии, большого коли­ чества медленных волн, вспышек высокоамплитудных острых волн, регистрация отдельных пиков и комплексов «пик-волна» служат признаками патологии. В частности, одиночные и множественные пики, одиночные и ритмические (частотой 6 и 10 Гц) острые волны, пароксизмальные разряды высокоам­ плитудных медленных волн и особенно комплексы «пик-вол­ на» указывают на снижение порога судорожной готовности при эпилепсии и эпилептиформных синдромах. В случае их отсут­ ствия в фоновой записи можно проводить провокацию ритми­ ческой фотостимуляцией, гипервентиляцией, иногда деприва­ цией сна для увеличения надежности исследования.

Е.А.Жирмунская (1997) предостерегает от гипердиагностики эпилепсии на основании наличия «эпифеноменов» на ЭЭГ, которые, по данным разных авторов, наблюдаются у 5—20% совершенно здоровых людей и значительно более часто у под­ ростков с чертами психопатии в форме взрывчатости и агрес­ сивности, а также у больных с обмороками сосудистой при­ роды. Чаще такая патологическая активность наблюдается у мальчиков 3—10 лет, с возрастом она нередко проходит без всякого лечения.

Отсутствие биоэлектрической активности в какой-либо зоне мозга — признак его грубой поверхностно расположенной де­ струкции. При локальном поражении мозга (опухоль, киста) ЭЭГ позволяет определить расположение патологического оча­ га, который особенно наглядно виден при компьютерной об­ работке ЭЭГ (метод ЭЭГ-картирования). При диффузных по­ ражениях мозга (например, при корсаковском синдроме), ин­ токсикации (ЛСД, гашиш) возможно отсутствие изменений на ЭЭГ даже при выраженном нарушении поведения.

Исследование сосудов мозга может проводиться с помощью

реоэнцефалографии или допплерографии. Показанием к исследо­ ванию являются самые различные сосудистые заболевания (ги­ пертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, систем­ ные васкулиты, диабетическая ангиопатия, мигрень, вертебробазилярная недостаточность). Реоэнцефалография заключает­ ся в регистрации колебаний в электропроводности головы, вызванных пульсовым изменением кровенаполнения сосудов. На недостаточность кровоснабжения указывает сглаженность волн. При реоэнцефалографии можно не только обнаружить недостаточность кровоснабжения, но и оценить состояние мик­ роциркуляции, выявить признаки венозного застоя. Пробы с задержкой дыхания после гипервентиляции и с приемом нит­

58

роглицерина помогают различить функциональные и органичес­ кие изменения в сосудах мозга. Метод допплерографии позво­ ляет более точно оценить состояние крупных питающих сосу­ дов, выявить препятствия в них. Сведения о мозговом крово­ обращении могут быть получены также с помощью радиоак­ тивной сцинтиграфии, водородной полярографии и масс-спек- трометрии. Однако все эти методы весьма трудоемки и связа­ ны с применением сложного оборудования.

2.4. Исследование структуры мозга

Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет не­ посредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвен­ ные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существу­ ющее повышение внутричерепного давления. Возможна диаг­ ностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением новейших компьютер­ но-томографических методов анализа структуры мозга в насто­ ящее время в психиатрии почти не используются такие инва­ зивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалография. Они применяются лишь при подготов­ ке к нейрохирургическому вмешательству для точной топичес­ кой диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли.

Рентгеновская компьютерная томография (чаще она и назы­ вается компьютерной томографией — КТ) в последние годы все чаще используется для диагностики. В зависимости от конструктивных особенностей аппарата разрешающая способ­ ность может быть невысокой (до 5—7 мм), но в современных моделях томографов удалось значительно увеличить ее. Это позволяет диагностировать крупные опухоли, кисты, очаги деструкции, определять размеры желудочков, выявлять гидро­ цефалию и выраженное истончение коркового вещества моз­ га. Небольшие опухоли могут не обнаруживаться, если их рентгенологическая плотность существенно не отличается от плотности ткани мозга. В этом случае точность диагностики можно повысить, применяя рентгеноконтрастные вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность без специального контрастирования анализировать структуру мозга в различных режимах с высокой разрешающей способ­ ностью.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет иссле­ довать не только структуру, но и особенности функциониро­ вания различных отделов мозга, причем с большой разрешаю­ щей способностью. Метод основан на исследовании распре­ деления естественных метаболитов мозга (глюкоза, нейромеди­ аторы, лекарственные средства и другие вещества), меченных

59

специальными короткоживущими радиоизотопами, и предпо­ лагает наличие специальной лаборатории по получению таких изотопов, поэтому в настоящее время его применяют только в научных целях.

Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука, однако в клинике применяется ультразвуковой метод, определяющий положение срединных структур мозга (М-эхо). В норме смещение срединных струк­ тур от центра не превышает 2 мм. Объемные процессы (опу­ холи, кисты, абсцессы) вызывают смещение М-эха в сторо­ ну, противоположную очагу поражения. При атрофии смеще­ ние происходит в сторону пораженного полушария.

2.5. Психологические методы

Существует огромное количество экспериментально-психологи­ ческих методик, используемых в самых различных областях психологии. Отбор методик для применения в клинической психиатрии определяется соотношением их диагностической эффективности и трудоемкости. Наиболее часто психологичес­ кий анализ проводят для оценки степени и характера рас­ стройств памяти и интеллекта, выявления патологических осо­ бенностей мышления больного, характеристики личности.

Психометрические методы исследования памяти, внимания и интеллекта имеют наибольшее значение для диагностики органических поражений головного мозга, оценки степени от­ ставания в психическом развитии. Чаще всего используемой характеристикой степени развития интеллекта является коэф­ фициент IQ (интеллектуальный индекс), отражающий следую­ щее соотношение:

При этом психофизиологический возраст у детей может быть определен в соответствии со стандартными шкалами развития (например, шкалы Гезелла и Стенфорда—Бине) с указанием необходимого объема знаний для каждого возраста, пользуясь которыми испытуемый должен ответить на 90—100% предлага­ емых вопросов при нормальном интеллекте. Однако подобный расчет IQ допустим только до 15 лет, так как в дальнейшем динамика изменения интеллекта существенно меняется. Поэто­ му для точного измерения IQ часто применяются специальные батареи тестов, наиболее употребимой из которых является методика Векслера. Существуют отдельные варианты для де­ тей (WISC) и взрослых старше 16 лет (WA1S). В методике для взрослых выделено 11 субтестов (6 из которых словесные и 5 — невербальные), анализирующих такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические спо­

60