5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

щих нескольких днях бывают фрагментарны и непоследователь­ ны. Как правило, больных удивляет то, что события, про­ изошедшие, по их мнению, за одну ночь, в действительнос­ ти продолжались несколько дней.

Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, сосудис­ тая недостаточность и др.).

В большинстве случаев делирий завершается полным вы­ здоровлением. Легкие абортивные формы разрешаются в тече­ ние нескольких часов. Однако нередки тяжелые формы дели­ рия, приводящие к стойкому органическому дефекту (корсаковский синдром, деменция) или даже к смерти.

Признаками неблагоприятного прогноза являются профессио­ нальный и мусситирующий делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, со­ образные с его профессией («копает землю», «укладывает кир­ пичи», «подметает», «подписывает бумаги»). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен, речь его непонятна. Он что-то быстро, тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, что-то стряхивает, вертится, но подняться с постели не может. Никаких воспоми­ наний о перенесенном психозе в данном случае не сохраняется, больной не может рассказать о том, что ему казалось.

10.2.2. Аменция

Аменция — грубое помрачение сознания с бессвязностью мыш­ ления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического ис­ тощения.

Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения его порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, од­ нако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автома­ тичны (яктация). Больной что-то произносит, но смысл вы­ сказываний непонятен. Слова не складываются в фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Па­ циент реагирует на слова врача, но не может ответить на воп­ росы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не позволяет ему подняться с постели.

Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при де­ лирии. Тяжесть физического состояния указывает на возмож­ ность смерти. Если все же удается спасти жизнь больных, в

170

качестве исхода формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астени­ ческие состояния).

Следует учитывать сходство картины аменции и мусситирующего делирия, общность их причин и схожесть исходов. Это позволяет многим психиатрам рассматривать аменцию как один из вариантов тяжело протекающего делирия.

10.2.3. Онейроидное (сновидное) помрачение сознания

Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических пе­ реживаний. Характерны двойственность, противоречивость пе­ реживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных из­ менений в мире, катастрофы и торжества одновременно.

Онейроид нередко сопровождается обильными галлюцинаци­ ями, иллюзорные образы воспринимаются не как факты ре­ ального мира, а как явления, принадлежащие иным, недо­ ступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мысленно участвуют в удивительных приклю­ чениях, однако имеют возможность как бы наблюдать за со­ бой со стороны. Их поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Дви­ жения пациентов представляют собой проявления кататоничес­ кого синдрома — стереотипное раскачивание, мутизм, нега­ тивизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна {разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. Пациенты могут быть не только дезориенти­ рованы в месте и времени, но и неправильно оценивать соб­ ственную личность. Только при онейроиде возможен симптом

двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновре­ менно участниками невероятных фантастических событий («по­ сланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и пр.). Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они прон­ зают пространство и время, что все силы зла и добра сцепи­ лись в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель.

Онейроид — чаще всего проявление острого приступа ши­ зофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза — нарушения сна и нарас­ тающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных несистематизированных бредовых идей {острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре

171

сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экста­ за. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцина­ ции, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые фрагменты болез­ ненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.

Б о л ь н о й 30 лет, инженер-радиоэлектронщик, поступил в кли­ нику в состоянии резкой заторможенности. Продуктивного контакта с ним установить не удается: поворачивает голову в сторону собесед­ ника, удивленно смотрит в глаза, но не отвечает. Иногда сам начи­ нает задавать странные вопросы: «Вы настоящие?.. Уже скоро?.. Можно я вам руку поцелую?» В палате ни с кем не общается. Си­ дит на кровати одетый, временами начинает раскачиваться и мычать. Из анамнеза известно, что около 2 нед назад у больного резко нару­ шился сон. Настроение было несколько приподнятое, наблюдалась гиперсексуальность. Не давал спать жене, мучал ее рассказами о своих фантастических планах; заявлял ей, что она «какая-то не та­ кая...». Поссорился с тещей, пожаловался жене, что «это все теща виновата...». В конце недели поехал с семьей на дачу. В электрич­ ке вел себя странно, требовал, чтобы жена не смотрела на других пассажиров. Внезапно вскочил и выпрыгнул из поезда. На дачу не приехал. Жена возвратилась в город, но дома его не застала. Вер­ нулся ночью сам. На вопросы не отвечал. В таком состоянии был доставлен в психиатрическую больницу. Лечение нейролептиками в течение 4 дней позволило купировать основные проявления психоза. Начал отвечать на вопросы. Сообщил, что в электричке ему показа­ лось, будто вагон наполнен инопланетянами. Чувствовал их влия­ ние на свой мозг; считал, что они намерены похитить его и отпра­ вить в другую Галактику. Не мог точно сообщить, каким путем доб­ рался до дому. Общаясь с женой, не мог понять, она ли это или ее двойник. Помнит беседу с врачами при поступлении, указывает его участников, но утверждает, что при разговоре от них исходил не­ приятный жгучий свет. Казалось, что находится не в Москве, а на другой планете. После месячного курса стационарного лечения про­ должил работать на прежнем месте.

Онейроидная кататония — один из самых благоприятных шизофренических психозов, ее исход — это почти всегда ка­ чественная ремиссия без существенных изменений личности. Чрезвычайно редко на высоте помрачения сознания возникает резкая гипертермия, сопровождающаяся нарастающим отеком мозга и нарушением сердечной деятельности (фебрильная ши­ зофрения, смертельная кататония). Своевременная интенсив­ ная терапия позволяет в настоящее время сохранить жизнь большинству таких больных (см. раздел 25.6).

172

В научной литературе многократно приводились отдельные описания явлений онейроида, вызванного действием экзоген­ ных и соматогенных факторов. В большинстве случаев опи­ санные психозы занимали промежуточное положение между делирием и онейроидом: при быстром динамичном развитии симптоматики и нарастании психоза в вечернее время (как это свойственно делирию) наблюдались отдельные фантастические галлюцинации и элементы псевдогаллюцинаций. Критическое разрешение подобных психозов после глубокого сна также на­ поминает делирий. Все сказанное позволяет относить данные описания к вариантам делирия (фантастический делирий). Сре­ ди экзогенных психозов более всего картине типичного оней­ роида соответствуют феномены, наблюдаемые при употребле­ нии галлюциногенов (ЛСД, гашиш, кетамин) и гормональных препаратов (например, кортикостероидов).

10.2.4. Сумеречное помрачение сознания

Сумеречное помрачение сознания является типичным эпилепти­ формным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное на­ чало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезапное) пре­ кращение и полная амнезия всего периода расстроенного со­ знания.

Симптоматика психоза может существенно различаться у разных пациентов, однако есть некоторые общие черты. Вос­ приятие окружающего в момент помрачения сознания фрагмен­ тарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Возможны асоциальные поступки. Симптоматика теряет вся­ ческую связь с личностью пациентов. Они не способны кон­ тролировать действия, исходя из своих моральных убеждений. Нередко наблюдается продуктивная симптоматика в виде бре­ да и галлюцинаций, однако больные не в состоянии подроб­ но описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен. Врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза воспоминаний о психотических пережива­ ниях также не остается. В некоторых случаях психоз заверша­ ется глубоким сном.

Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинация­ ми) и с автоматизированными действиями (амбулаторные ав­

томатизмы).

Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помра­ чения сознания могут сопровождаться самой различной симп­ томатикой с резким психомоторным возбуждением, брутальной

173

агрессией, злобным аффектом. Больные представляют серьез­ ную опасность для окружающих, их агрессивные действия от­ личаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить многократные удары тяжелыми или острыми предме­ тами, не обращая никакого внимания на мольбы и крики жер­ твы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в связи с чем возможны диагности­ ческие ошибки.

Б о л ь н о й 29 лет, вырос в деревне, работал водителем грузови­ ка. После срочной службы на флоте поселился в Калининграде, начал выпивать. Уволен за пьянство. Вернулся в деревню, где про­ должал систематически употреблять алкоголь. Однажды в состоянии опьянения по требованию друзей поехал в город за водкой. Далее ничего не помнит. Как потом узнал от врача, был остановлен со­ трудником ГАИ. Набросился на милиционера, нецензурно бранил­ ся, лез в драку. Был так агрессивен, что потребовалось участие не­ скольких милиционеров, чтобы связать и доставить больного в обла­ стную психиатрическую больницу. Пришел в себя через 1,5—2 ч, до того как было начато лечение в больнице. Состояние ошибочно рас­ ценили как «делирий». Пациента отстранили от вождения автотран­ спорта, и он стал работать на ферме. По требованию родителей прекратил употребление алкоголя. Однако уже через 3 нед психоз повторился. На этот раз был трезв. Ночью выбежал со страшными криками в одном нижнем белье на улицу. Пытался разломать забор у соседей. Ругался и нападал на тех, кто мешал ему это сделать; бросал отдельные фразы в пустое пространство. Был задержан одно­ сельчанами и под конвоем местного участкового милиционера отправ­ лен в психиатрическую больницу. Пришел в себя уже в милицей­ ской машине. При поступлении в больницу ничего не помнил о слу­ чившемся; не мог понять, как он оказался раздетым и связанным в машине. Врачами его состояние повторно расценено как алкоголь­ ный делирий, хотя больной в течение последних 3 нед алкоголь не употреблял. По собственной инициативе поехал в Москву для об­ следования и лечения. Помнит, как вышел на вокзале из поезда, далее очнулся на площади перед вокзалом без чемодана и шапки. Окружающие обращали на него внимание и предлагали помощь. В московской клинике были выявлены отчетливые признаки судо­ рожной активности на ЭЭГ. Поставлен диагноз «эпилепсия».

Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими перио­ дами помрачения сознания без резкого возбуждения с возмож­ ностью совершать простые автоматизированные действия. Больные могут снимать с себя одежду или, наоборот, одевать­ ся; выходить на улицу; оглядываясь, переходить через дорогу; задерживаться перед переходом, если приближается автомо­ биль; давать краткие, не всегда уместные ответы на вопросы окружающих. По выходе из состояния психоза они не пони­ мают, как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям амбулаторных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм. Фуги — кратковременные эпизоды помрачения сознания, во время

174

которых больные внезапно срываются с места, бегут, вдруг сбрасывают с себя одежду, вращаются на месте. Уже через 1— 2 мин сознание восстанавливается, при этом они ничего не помнят о произошедшем и проявляют недоумение, когда уз­ нают о совершенных ими поступках. Трансы — более продол­ жительные эпизоды бессмысленного блуждания. Больные мо­ гут оказаться довольно далеко от места, где возникло наруше­ ние сознания; находясь в транспорте, пропустить несколько ос­ тановок; идя с работы, зайти на незнакомую улицу; оставить вещи на скамейке. Крайне редко наблюдаются длительные многочасовые эпизоды помрачения сознания, когда пациенты далеко уходят из дому и даже уезжают в другой город. Сомнам­ булизм (снохождение) в детском возрасте не является безуслов­ ным признаком заболевания. Однако возникновение снохождения впервые у взрослого человека — довольно тревожный признак. У больных эпилепсией снохождение бывает самосто­ ятельным пароксизмом, но чаще наблюдается сразу после су­ дорожного припадка или иногда предшествует ему.

Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароскизмы, — типичное проявление эпилепсии и других органичес­ ких заболеваний (опухоли, церебральный атеросклероз, трав­ мы головы и др.).

От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они всегда возникают непосредственно после дей­ ствия психотравмы. Клиническая картина истерических «суме­ рек» часто принимает самые необычные черты. Так, в момент психоза поведение может отличаться дурашливостью, инфан­ тилизмом, беспомощностью (синдром Ганзера, см. раздел 21.2.1). Амнезия может захватывать большие промежутки, предшествующие психозу или следующие за его прекращени­ ем, однако иногда, напротив, остаются отрывочные воспоми­ нания о случившемся. Разрешение психотравмирующей ситу­ ации обычно приводит к восстановлению здоровья.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Болдырев А.И . Эпилепсия у взрослых. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1984. - 288 с.

Гуревич М .О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с. Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы. — М.: Медицина, 1975. —

184с.

Меграбян А.А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. —

288 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989.

Я сперс К. Обшая психопатология: Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. - 1056 с.

175

Глава 11. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникаю­ щие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к по­ вторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение со­ знания, приступы тревоги, страха или сонливости), невроло­ гические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов — эпи­ лепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых дру­ гих заболеваний, например для мигрени (см. раздел 12.3) и нарколепсии (см. раздел 12.2).

11.1.Эпилептиформные пароксизмы

Кэпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непо­ средственно связанные с органическим поражением мозга. Эпилептиформная активность может выявляться на ЭЭГ в виде одиночных и множественных пиков, одиночных и ритмически повторяющихся (частотой 6 и 10 в секунду) острых волн, кратковременных вспышек высокоамплитудных медленных волн

иособенно комплексов «пик—волна», хотя эти явления реги­ стрируются и у людей без клинических признаков эпилепсии.

Существует множество классификаций пароксизмов в зави­

симости от локализации очага поражения (височные, затылоч­ ные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия — пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпи­ лепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные па­ роксизмы). Одной из наиболее распространенных классифика­ ций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

Большой судорожный припадок (grand mal) проявляется вне­ запно возникающим выключением сознания с падением, ха­ рактерной сменой тонических и клонических судорог и после­ дующей полной амнезией. Продолжительность припадка в ти­ пичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние па­ циентов меняется в определенной последовательности. Тони­ ческая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тони­ ческими судорогами. Признаками выключения сознания явля­ ются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражите­ ли, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращени­

176

ем всех групп мышц и падением. Если в момент возникнове­ ния припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сна­ чала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с. Клоничвская фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновре­ менным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефе­ кация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраня­ ется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иног­ да окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок за­ вершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает.

У отдельных больных клиническая картина припадка может отличаться от типичной. Нередко одна из фаз судорог отсут­ ствует (тонические и клонические припадки), однако обратной последовательности фаз не наблюдается никогда. Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психи­ ческие явления, крайне кратковременные и одинаковые у од­ ного и того же больного). Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в моз­ ге (соматомоторная аура — задняя центральная извилина, обо­ нятельная — крючковидная извилина, зрительная — затылоч­ ные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до воз­ никновения припадка испытывают неприятное ощущение раз­ битости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

Малый припадок (petit mal) — кратковременное выключе­ ние сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которо­ го больной не меняет позы. Выключение сознания выражает­ ся в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», нео­ смысленным; лицо бледнеет. Через 1—2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие вари­ анты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающие­ ся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропульсии), наклонами по типу восточного при­ ветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в созна­ ние. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.

177

Большую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалента­ ми припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния — внезапно возникающие и внезап­ но прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и после­ дующей полной амнезией. Сумеречные состояния подробно описаны в предыдущей главе (см. раздел 10.2.4).

Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопро­ вождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории — внезапно возникаю­ щие приступы измененного настроения с преобладанием злоб­ но-тоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффек­ тивно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно ре­ агируют на замечания, проявляют недовольство во всем, вы­ сказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Воз­ можно пароксизмальное возникновение патологических влече­ ний: так, проявлением эпилептиформной активности бывают периоды неумеренного употребления спиртного — дипсомании. В отличие от больных алкоголизмом такие пациенты вне при­ ступа не испытывают выраженной тяги к алкоголю, употреб­ ляют спиртное умеренно.

Почти любой симптом продуктивных расстройств может быть проявлением пароксизмов. Изредка встречаются пароксизмально возникающие галлюцинаторные эпизоды, непри­ ятные висцеральные ощущения (сенестопатии) и приступы с первичным бредом. Довольно часто во время приступов на­ блюдаются описанные в главе 4 психосенсорные расстройства и эпизоды дереализации.

Психосенсорные припадки проявляются ощущением, что ок­ ружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах мо­ гут проявляться приступами deja vu и jamais vu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются доволь­ но подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из вы­ сказываний окружающих, что указывает на измененное состо­ яние сознания. М. О. Гуревич (1936) предложил отличать по­ добные расстройства сознания от типичных синдромов выклю­ чения и помрачения сознания и обозначил их как «особые со­ стояния сознания».

178

Б о л ь н о й 34 лет с младенческого возраста наблюдается у пси­ хиатра в связи с задержкой психического развития и частыми пароксизмально возникающими приступами. Причиной органического по­ ражения мозга является перенесенный на первом году жизни отогенный менингит. На протяжении всех последних лет припадки возни­ кают по 12—15 раз в день и отличаются стереотипностью проявле­ ний. За несколько секунд до начала пациент может предчувствовать приближение приступа: внезапно он берет себя рукой за правое ухо, другой рукой придерживает живот, через несколько секунд поднима­ ет ее к глазам. На вопросы не отвечает, инструкций врача не вы­ полняет. Через 50—60 с приступ проходит. Больной сообщает, что в это время чувствовал запах гудрона и слышал в правом ухе грубый мужской голос, высказывавший угрозы. Иногда одновременно с эти­ ми явлениями возникает зрительный образ — человек белого цвета, черты лица которого рассмотреть не удается. Пациент довольно под­ робно описывает болезненные переживания во время приступа, за­ являет также, что чувствовал прикосновения врача в момент припад­ ка, однако не слышал обращенной к нему речи.

В описанном примере мы видим, что в отличие от малых припадков и сумеречных помрачений сознания у больного со­ храняются воспоминания о перенесенном приступе, однако восприятие реальности, как и следует ожидать при особых со­ стояниях сознания, фрагментарное, неотчетливое. Феномено­ логически данный пароксизм весьма близок к ауре, предшеству­ ющей большому судорожному припадку. Подобные явления указывают на локальный характер приступа, на сохранение нормальной активности других отделов мозга. В описанном примере симптоматика соответствует височной локализации оча­ га (данные анамнеза подтверждают такую точку зрения).

Наличие или отсутствие очаговых (фокальных) проявле­ ний — важнейший принцип Международной классификации эпилептиформных пароксизмов (табл. 11.1). В соответствии с Международной классификацией припадки разделяют на гене­ рализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные). Большое значение для дифференциальной диагностики данных вариантов пароксизмов имеет электроэнцефалографическое об­ следование. Генерализованным припадкам соответствует одно­ временное появление патологической эпилептической активно­ сти во всех отделах мозга, в то время как при фокальных при­ падках изменения электрической активности возникают в од­ ном очаге и только позже могут затронуть другие участки моз­ га. Существуют и клинические признаки, характерные для парциальных и генерализованных приступов.

Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку при­ падок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновремен­ но, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерали­ зованных припадков являются абсансы и другие виды малых

179