5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин
.pdfорганических поражениях мозга это чаше всего утрата некото рых временных промежутков. При истерии имеет место тема тическая амнезия с выпадением из памяти эмоционально не приятной информации при прочном запечатлении других со бытий. Так, женщина утверждает, что прекрасно помнит, как они с мужем ужинали вчера, но забыла, как супруг во время еды потребовал у нее развода.
Ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о событиях, произошедших до возникновения заболевания (чаще всего ос трой мозговой катастрофы с выключением сознания). В боль шинстве случаев из памяти выпадает короткий промежуток времени, непосредственно предшествовавший травме или по тере сознания. Это объясняется тем, что некоторые события за столь короткий промежуток времени не успели консолиди роваться в долговременную память и при потере сознания без возвратно утратились. Значительно реже выпадают сведения, которые были включены в долговременную память. Здесь уже речь идет о разрушении биологических структур, необратимых изменениях в биохимических процессах.
Б о л ь н о й 42 лет, родившийся в Геленджике, получил образо вание и женился в Ухте, прожил в этом городе около 15 лет, вос питывал 2 сыновей. После развода с первой женой вернулся к ро дителям в Геленджик, устроился работать водителем грузовика. Же нился повторно, в браке родился сын. Однажды вечером больной не вернулся домой от товарища. Был обнаружен без сознания под мостом на следующее утро. В таком состоянии находился в реани мации 10 дней, затем пришел в себя. Не мог ничего вспомнить об обстоятельствах получения травмы. В дальнейшем обнаружилось, что не помнит событий последних нескольких лет: не имел понятия, что развелся с прежней женой; не помнил, что переехал жить в Гелен джик; ничего не знал о втором своем браке. При этом точно назы вал многие даты прошлой жизни, рассказывал о проживании в Ухте. Радовался приходу второй жены, узнавал ее среди незнакомых лиц, но называл именем первой жены. Наблюдение за больным в тече ние 3 последующих лет показало стойкий характер произошедших расстройств памяти.
Важно, что при органическом поражении мозга практичес ки не утрачиваются сведения, тесно консолидированные с личностью больного: имя, год рождения, род деятельности, воспоминания о детстве, элементарные школьные навыки. Описанные в литературе случаи грубой амнезии с утратой ба зовых воспоминаний о личности пациента почти всегда имеют исключительно психогенное происхождение: в основе такой симптоматики лежит истерическое вытеснение. Истерическая амнезия [F44.0] в отличие от органических заболеваний полно стью обратима. Утраченные при истерии воспоминания мож но легко восстановить в состоянии гипноза или лекарственно го растормаживания (см. главу 15).
Конградная амнезия — это амнезия периода выключения со
120
знания. Объясняется не столько расстройством функции па мяти как таковой, сколько невозможностью воспринять какуюлибо информацию, например, во время комы или сопора.
Антероградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших после завершения острейших проявлений за болевания (после восстановления сознания). При этом боль ной производит впечатление человека, вполне доступного контакту, отвечает на поставленные вопросы, однако позже даже фрагментарно не может воспроизвести картину проис ходившего накануне. Причиной антероградной амнезии бы вает расстройство сознания (сумеречное помрачение созна ния, особое состояние сознания). В этом случае способность фиксировать события в памяти может восстановиться в бли жайшее время. При корсаковском синдроме (см. раздел 6.3) антероградная амнезия выступает как следствие стойкой ут раты способности фиксировать события в памяти (фиксаци онной амнезии).
Фиксационная амнезия — резкое снижение или полная ут рата способности длительно сохранять вновь полученные све дения в памяти. Страдающие фиксационной амнезией не могут запомнить ничего из только что услышанного, увиден ного и прочитанного, однако хорошо помнят события, про изошедшие до начала заболевания, не утрачивают професси ональных навыков. Способность к интеллектуальной дея тельности также может сохраняться. Вместе с тем расстрой ства памяти приводят к столь грубой дезориентации больного в любой новой ситуации, что самостоятельная трудовая дея тельность становится практически невозможной. Фиксацион ная амнезия может представлять собой чрезвычайно грубый вариант гипомнезии на конечных стадиях течения хроничес ких сосудистых поражений мозга (атеросклеротическое слабо умие). Она также является важнейшей составной частью корсаковского синдрома. В этом случае она возникает остро в результате внезапных мозговых катастроф (интоксикаций, травм, асфиксии, инсульта и пр.).
Прогрессирующая амнезия — последовательное выпадение из памяти все более глубоких слоев в результате прогрессирующего органического заболевания. Т.Рибо (1882) описал очеред ность, с которой разрушаются запасы памяти при прогресси рующих процессах. По з а к о н у Р и б о сначала снижается способность к запоминанию (гипомнезия), затем забываются недавние события, позже нарушается воспроизведение давно произошедших событий. Это ведет к утрате организованных (научных, абстрактных) знаний. В последнюю очередь утра чиваются эмоциональные впечатления и практические автома тизированные навыки. По мере разрушения поверхностных слоев памяти у больных нередко наблюдается оживление детс ких и юношеских воспоминаний.
121
Прогрессирующая амнезия — проявление широкого круга хронических органических прогрессирующих заболеваний: безынсультного течения атеросклероза сосудов головного мозга, болезни Альцгеймера, болезни Пика, сенильной деменции.
6.2. Парамнезии
Парамнезии — это искажение или извращение содержания вос поминаний. Примерами парамнезий являются псевдореминис ценции, конфабуляции, криптомнезии, эхомнезии.
Псевдореминисценциями называют замещение утраченных промежутков памяти событиями, происходившими в действи тельности, но в другое время. Псевдореминисценции отража ют еще одну закономерность разрушения памяти: в ней доль ше сохраняется содержание пережитого («память содержания»), чем временные взаимоотношения событий («память времени»). Поэтому для больных с расстройствами памяти так естествен но представить, что вчера они занимались «тем же, чем и обычно». Женщина, находящаяся в течение 2 мес в больни це, заявляет, что вчера готовила обед, проверяла уроки у внука, смотрела телевизор. Мужчина, в связи с нарастающим слабоумием оставивший работу преподавателя 3 года назад, утверждает, что неделю назад проводил занятия со студента ми, принимал зачеты.
Конфабуляции — это замещение провалов памяти вымышлен ными, никогда не происходившими событиями. Появление конфабуляций может свидетельствовать о нарушении критики и осмысления ситуации, поскольку больные не только не помнят происходившего в действительности, но и не понимают, что описанные ими события и не могли происходить. От подобно го рода замещающих конфабуляций следует отличать фантасти ческие конфабуляции (конфабуляторный бред), не сопровождаю щиеся утратой прежних воспоминаний, а выражающиеся в об манчивом представлении о том, что в прошлом с больным происходили невероятные приключения, фантастические собы тия, что он тесно связан с выдающимися людьми, что с дет ства находится под их покровительством. Замещающие конфа буляции — проявление синдрома Корсакова, фантастические конфабуляции входят в структуру парафренного синдрома.
Криптомнезии — это искажение памяти, выражающееся в том, что в качестве воспоминаний больные присваивают све дения, полученные от других лиц, из книг, события, произо шедшие во сне. Реже наблюдается отчуждение собственных воспоминаний, когда больной считает, что он лично не уча ствовал в событиях, хранящихся в его памяти. Таким обра зом, криптомнезии — это утрата не самой информации, а не возможность точно установить ее источник. Страдающие криптомнезией могут приписывать себе известные стихи, научные
122
сведения, поскольку чувствуют, что хорошо их знают. Иног да подобное расстройство возникает как нарушение мышления (бред), а не памяти.
Б о л ь н о й 49 лет, страдающий хроническим психическим забо леванием с 25-летнего возраста, утверждает, что является одновре менно Пушкиным, Лермонтовым и Есениным. Эта мысль пришла к нему тогда, когда он на фоне возникшего заболевания заинтересо вался поэзией и решил перечитать стихи, которые изучал в школе. При чтении сразу «почувствовал собственную мысль», поскольку все было знакомо. Он даже мог закрыть глаза и продолжать декламиро вать написанное в книге. Это привело его к мысли, что он совре менное воплощение давно умерших поэтов.
Криптомнезии могут быть проявлением как органических психозов, так и бредовых синдромов (парафренного и парано идного).
Эхомнезия (редуплицирующая парамнезия Пика) выражает ся в ощущении, будто нечто подобное настоящему уже про исходило в прошлом. Это чувство не сопровождается пароксизмально возникающим страхом и феноменом «озарения», как deja vu. Нет и полной идентичности настоящего и про шлого, а только ощущение сходства. Иногда возникает уве ренность, что событие происходит уже не во второй, а в тре тий (четвертый) раз. Данный симптом бывает проявлением различных органических заболеваний мозга с преимуществен ным поражением теменно-височной области.
6.3. Корсаковский амнестический синдром
Синдром был впервые описан в 1887 г. С.С.Корсаковым как проявление специфического алкогольного психоза. Однако в последующем обнаружилось, что сходная клиническая карти на наблюдается при самых различных органических заболева ниях мозга.
Важнейшим из симптомов корсаковского синдрома являет ся фиксационная амнезия. Грубое расстройство фиксации ме шает больному запомнить не только содержание предшествую щей беседы с врачом, но и сам факт встречи. Находясь дол гое время в отделении больницы, пациент не может запомнить своего лечащего врача, соседей по палате, расположение по мещений в отделении. Записи не помогают больному восста новить утраченные воспоминания, поскольку он не знает, за писывал ли где-нибудь ответ на интересующий его вопрос. Таким образом, больной не помнит ничего с момента возник новения заболевания, т.е. у него наблюдается антероградная амнезия. Поскольку корсаковский синдром нередко возникает вследствие острой мозговой катастрофы, наряду с антероград ной наблюдается и ретроградная амнезия (ретроантероградная амнезия). Больной замещает образовавшиеся в памяти пробе
123
лы парамнезиями (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии). Резкое расстройство памяти приводит к нару шению ориентировки (амнестическая дезориентировка). В от личие от синдромов помрачения сознания у больного с корсаковским синдромом не затруднен процесс получения инфор мации об окружающем мире, относительная сохранность ин теллекта и прошлого опыта позволяют ему составить правиль ное общее представление о ситуации. Больной не чувствует себя дезориентированным в привычной обстановке (у себя дома, в знакомом дворе). Однако, оказавшись в больнице, он будет беспомощен, не сможет найти свою койку и туалет.
Возникновение корсаковского синдрома в результате остро го поражения мозга в большинстве случаев позволяет надеять ся на некоторую положительную динамику. Хотя полное вос становление памяти в большинстве случаев невозможно, в те чение первых месяцев после лечения больной может фиксиро вать отдельные многократно повторяющиеся факты, имена врачей и пациентов, ориентироваться в отделении.
У б о л ь н о г о 49 лет, длительное время злоупотреблявшего ал коголем, после перенесенной белой горячки возникли грубые рас стройства памяти. Не мог вспомнить ничего из произошедшего с начала болезни; забыл и многие факты, предшествовавшие возник новению психоза, в частности то, что около года назад развелся с женой, которая не в силах была терпеть его пьянство. Навещавшую его в больнице бывшую супругу всегда ревновал, упрекал в том, что она редко приходит. Когда жена указывала на продукты, оставшие ся от прошлого посещения, заявлял, что это ему «местные ребята собрали кто-что мог». Первое время не ориентировался в больнич ных помещениях, заходил в чужие палаты. По прошествии 2 мес привык к условиям отделения, запомнил имя лечащего врача. Вы ходил подметать двор с другими больными. Однажды, завершив работу, решил погулять вокруг больницы. Тут же потерял дорогу. В течение 3 ч ходил по улице, пытаясь найти обратный путь. Стес нялся спросить дорогу у окружающих, так как понимал, что нахо дится очень близко от больницы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем воз расте. Психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. — Л.: Медицина, 1969. — 284 с.
Бухановский А. О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. |
Общая |
психопатоло |
гия: Учебное пособие. — Ростов-на-Дону, |
1992. — |
192 с. |
Зейгарник В.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.
Корсаков С.С. Избранные произведения. — Медгиз, 1954.
Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. — РСФСР— Берлин, 1923.
Психиатрический диагноз /Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989.
124
Глава 7. НАРУШЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА
Понятие интеллекта чрезвычайно сложно для определения и трактуется неоднозначно различными исследователями. Пред полагается, что это понятие означает совокупный умственный потенциал человека, комплекс его способностей и путей их реализации для наиболее полной адаптации к жизни.
К.Ясперс (1883—1969) при анализе интеллекта предлагал различать предпосылки интеллекта, багаж знаний, интеллект
всобственном смысле.
Кпредпосылкам интеллекта следует отнести психические процессы, позволяющие осуществлять получение, накопление информации и анализ приобретенного опыта. Это такие пси хические функции, как память, речь, способность восприни
мать окружающее, возможность длительное время удерживать внимание и сохранять работоспособность ума. Нарушение пе речисленных функций закономерно ведет к невозможности полноценно использовать разум, хотя не свидетельствует о низком интеллекте как таковом. Необходимо избегать попы ток оценить интеллект человека во время острого психоза (деп рессия, делирий, острый бредовый приступ), поскольку бес помощное состояние может отражать временное бездействие предпосылок интеллекта.
Багаж знаний является, с одной стороны, базой для обшир ной деятельности рассудка; с другой стороны, отражает богат ство интеллектуального опыта, демонстрирует способность че ловека к быстрому накоплению информации. Многие методи ки исследования интеллекта включают задания на оценку ба гажа знаний, однако понятно, что он не выражает непосред ственно индивидуальных особенностей мышления человека, хотя во многом отражает условия его воспитания и реальные возможности при получении образования.
Интеллект в собственном смысле — это развивающаяся па раллельно с формированием ЦНС способность находить суще ственные для максимальной адаптации связи между предмета ми и явлениями, умение понимать и предвидеть действитель ность. Генетические исследования показывают существенную роль наследственности в формировании умственных способно стей, однако понятно, что потенциал, заложенный генетичес ки, реализуется в зависимости от условий, способствующих последовательному развитию психики.
В процессе становления человека постоянно обогащаются способности его мышления. Так, ребенок еще до формирова ния полноценной речи, наблюдая и копируя действия взрос лых, научается действовать в своих интересах: доставать спря танные игрушки, есть ложкой без помощи взрослых, одевать
125
ся — это наглядно-действенное мышление. Развитие речи и на копление чувственного опыта позволяют делать выводы о ве щах, не наблюдаемых в данный момент непосредственно, а лишь представляемых человеком. Такое основанное на пред ставлениях мышление называется конкретно-образным. Посту пая в школу, ребенок постепенно знакомится с миром абст рактных понятий и символов, которые иногда невозможно представить, — математическими действиями, физическими законами, философскими категориями. Умение оперировать этими понятиями определяется как абстрактное (понятийное) мышление. Таким образом, интеллект взрослого человека пред полагает сосуществование и взаимодействие практических на выков, конкретно-ситуационных представлений и способнос ти к абстрагированию. Недоразвитие каждой из этих способ ностей ухудшает адаптацию человека: так, ученый, погружен ный в мир абстрактных идей, может оказаться беспомощным в простейшей ситуации, требующей от него конкретных дей ствий. Однако именно способность к абстрактному мышлению как свидетельство завершенности естественного развития нервной системы — наиболее важный показатель уровня ин теллекта.
Уровень интеллекта можно охарактеризовать количественно с помощью индекса IQ (см. раздел 2.5), однако в клиничес кой практике формальный подход не всегда позволяет правиль но оценить особенности конкретного человека. Сопоставляя уровень образования, степень нарушения предпосылок интел лекта, динамику способностей в течение жизни и их измене ние за годы болезни, врач может составить более детальное заключение о состоянии интеллекта, чем при простом тести ровании. При беседе с больным следует обратить внимание на самые различные его способности. Не нужно ожидать, что снижение интеллекта будет заметно из первых же высказыва ний пациента. Необходимо учитывать, что при слабоумии больные могут обладать достаточным словарным запасом и сохранять многие практические навыки. Даже в процессе дли тельной беседы можно не заметить расстройств абстрактного мышления, если темы разговора в основном конкретно-ситуа ционные. Поэтому для оценки такого мышления необходимо специально поставить перед больным ряд логических задач, с которыми он не сталкивался ранее.
Невозможно оценить абстрактное мышление по вопросам, которые больной многократно решал в прошлом, и хорошо за учил ответ. Даже имеющие очень глубокое нарушение интел лекта больные могут назвать месяца года по порядку, расска зать таблицу умножения. Однако стоит несколько изменить условия задания — и расстройства логики станут очевидны. Так, неумение перечислить месяцы года и дни недели в об ратном порядке, оценить простейшие отношения родственни
126
ков («Кем приходится мне сын моего родного отца?»), выпол нить задания на сравнение предметов («Чем отличается трол лейбус от трамвая?», «Что тяжелее — килограмм пуха или килограмм гвоздей?»), объяснить смысл картинок и образных выражений (пословиц и поговорок) позволяют выявить преоб ладание конкретно-ситуационного мышления и снижение спо собности к абстрагированию.
При некоторых заболеваниях с признаками слабоумия па раллельно с разрушением интеллекта наблюдается заметное по ражение праксиса, поэтому одновременно с интеллектом все гда следует оценивать двигательные навыки — артикуляцию, умение пользоваться предметами, способность к письму и кон струированию простейших фигур на бумаге.
Расстройства интеллекта могут быть представлены синдро мами недоразвития интеллекта (олигофренией) или снижения (утраты) интеллекта (деменцией).
7.1. Синдромы недоразвития интеллекта
Олигофренией (малоумием) называют недоразвитие психических функций вследствие причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни. Оли гофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы происходит со значительной задер жкой, при этом многие важные для адаптации функции не формируются вообще. Характерна динамика олигофрений с отсутствием прогрессирования интеллектуального дефекта. Напротив, следует говорить об эволюционной динамике, вы ражающейся в постепенном взрослении и накоплении некото рого опыта, частичной адаптации в специально созданных ус ловиях.
Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность.
Идиотия — наиболее глубокая степень психического недо развития. Больные беспомощны, сознательная речь у них от сутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфе ра неразвита. Некоторые больные не могут ходить, соверша ют лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда де лают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоян ном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреж дений соцобеспечения). По сути дела, психическая жизнь ог раничивается удовлетворением простейших биологических по требностей («вегетативное существование»).
Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями (лица и т.п.). Нередко соматические
127
заболевания и инфекции приводят к преждевременной смерти таких больных, они редко доживают до зрелости.
Имбецильность — тяжелая умственная отсталость, при кото рой больные неспособны к абстрактному мышлению. Позна вательная деятельность ограничивается образованием представ лений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание), словарный запас резко ограничен, полноценная фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правиль но называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо со бытии. Больные бывают знакомы с названиями букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Хотя координация движений нарушена, можно воспитать на выки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в ту алет). Их можно обучить простейшим трудовым операциям, но без пристального наблюдения они быстро отвлекаются и не вы полняют задания.
Описанные расстройства позволяют содержать имбецилов в условиях семьи. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации. В периоде полового созревания в пове дении имбецилов могут возникать приступы хаотичного возбуж дения и нелепых агрессивных действий.
Б о л ь н о й 37 лет наблюдается врачами с младенческого возраста в связи с резким отставанием в психическом развитии. Причина органи ческого поражения мозга не установлена, однако с раннего детства отмечалась задержка в формировании двигательных навыков. Начал ходить в 2 года. Воспитывался в семье. Первые слова произнес в 4-летнем возрасте. Полноценная фразовая речь не сформирована к на стоящему моменту. В школу никогда не ходил. Был очень привязан к родителям, называл их по имени. Пубертатный период наблюдался в возрасте 15—16 лет. В это время стал неуправляем: оставаясь наедине с матерью, рвал на себе одежду, разбрасывал вещи, кричал. С 17-лет него возраста почти постоянно находится в психиатрических больницах. Речь состоит из перечисления имен и названий предметов. Может ука зать назначение некоторых инструментов. Рисовать не умеет. Знает по именам всех врачей и медсестер отделения. Стереотипно повторяет об рывки вопросов врачей, бранные слова, услышанные от других боль ных. Знает слова «один», «два», «три», но не понимает их смысла и не может перечислить по порядку. Ест самостоятельно, одевается без помощи персонала, но поддерживать одежду в порядке не умеет.
Дебильность — легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному мышлению. Резкое снижение спо собности к абстрактному мышлению и формированию отвле ченных понятий нивелируется у этих больных хорошей памя тью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. В обыденной жизни они довольно практичны, хорошо ори ентируются в ситуации, порой любят поучать других. Возмож но обучение в специальных школах, где пациенты осваивают
128
чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение и вычитание), получают элементарные знания о природе. Не редко обучению и продуктивному труду мешают медлитель ность, инертность, несамостоятельность. Предоставленные сами себе, больные легко попадают под постороннее влияние, алкоголизируются, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, большинство могут обучиться несложной профессии и работать под руковод ством наставника.
Олигофрению принято рассматривать как проявление органи ческой патологии мозга. Особенности клинических проявлений олигофрений различной этиологии рассмотрены в главе 23.
От собственно олигофрении следует отличать отставание в психическом развитии ребенка, обусловленное отсутствием со ответствующего воспитания и образования. В истории чело вечества было описано несколько примеров, когда дети раз вивались без контактов с человеческой цивилизацией («детимаугли»), В этих случаях социальные навыки, не выработан ные в детстве (полноценная речь, профессиональная деятель ность, полоролевое поведение), по большей части не могли быть развиты в более позднем возрасте. Однако сам факт того, что слабый, беспомощный ребенок смог выжить в тяжелых ус ловиях конкуренции со здоровыми, сильными животными, не позволяет рассматривать особенности его психической деятель ности как отсутствие способности к адаптации. В этом смыс ле дети с малым багажом знаний вследствие микросоциальнопедагогической запущенности резко отличаются от олигофре нов слабой степени своей сметливостью, изобретательностью, понятливостью.
7.2. Синдромы снижения интеллекта
Демениця (слабоумие) — приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Признаками деменции являются утрата накопленных способно стей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции быва ет различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В слу чае посттравматической и постынсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые ме сяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протя жении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относитель ную стойкость и невозможность полного выздоровления.
Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях — органических про цессах эпилепсии и шизофрении.
129