5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

Принципиально возможно их появление и при остром присту­ пе шизофрении (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или соматическом заболевании). Однако наиболее ярко они проявляются при делириозном по­ мрачении сознания (см. раздел 10.2.1).

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных большей спе­ цифичностью. Хотя они не рассматриваются как патогномоничный симптом, однако в клинической практике значитель­ но чаще, чем при каком-либо другом заболевании, встреча­ ются при параноидной шизофрении (см. раздел 19.1.1). Псев­ догаллюцинации — важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического автоматизма Кандинско­ го—Клерамбо (см. раздел 5.3). Приведем пример.

Б о л ь н о й 44 лет, инженер, наблюдается психиатрами в тече­ ние последних 8 лет в связи с жалобами на угрожающие голоса и впечатление физического дистанционного воздействия. Заболевание началось с ощущения, что у больного снижается работоспособность в собственной квартире. После исследования различных комнат об­ наружил ухудшение самочувствия на кухне, длительное пребывание на которой вызывало ощущение, что «луч проникает в мозг». Пы­ тался выяснить, кто живет в соседних квартирах. Вскоре одновре­ менно с действием луча стал слышать в голове оклики по имени, к которым иногда присоединялись оскорбления и короткие угрозы («убьем...», «мы тебя достанем...», «попался...»). Не мог понять, кто его преследует, поскольку голоса были тихие, с неестественным «ме­ таллическим» тембром. В милиции ему в помощи отказали. «По­ нял», что преследование организовано группой милиционеров, вы­ думавших какой-то специальный прибор. Несмотря на возражение родственников, сменил квартиру на расположенную в другом районе Москвы. Там сначала чувствовал себя неспокойно, но «голоса» не возникали, а примерно через 2 нед вновь появились. Пытался ухо­ дить от них в лес, где ему было спокойнее. Дома смастерил сетку из проволоки, чтобы экранировать голову от воздействия, но с ра­ зочарованием обнаружил, что это не помогает.

Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные не могут скрьггь от врача значимых для них переживаний. После лече­ ния, а также у больных в подостром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Созна­ вая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать то, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом слу­ чае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности пове­ дения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто от­ влекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, что­ бы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса.

Следует учитывать, что с помощью психологического вну­ шения можно вызвать галлюцинации и у здорового человека (например, при гипнозе), поэтому в сложных экспертных слу­

90

чаях нужно особенно осторожно строить беседу с больным, не провоцируя его на излишнюю подозрительность. Если паци­ ент, не производящий впечатления душевнобольного упомина­ ет, что испытывает галлюцинации, нужно попросить его са­ мостоятельно, без наводящих вопросов подробно рассказать о переживаниях. Как правило, пациент, симулирующий галлю­ цинации, не может описать их детально, поскольку не имеет чувственного опыта. Однако врач, уверенный в наличии у больного галлюцинаций (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собесед­ ника рассказывать об испытанном категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера ве­ чером?», «Что вы видите?». На методике внушения основаны и отдельные симптомы, позволяющие своевременно выявить у больного готовность к возникновению галлюцинаций (напри­ мер, в дебюте алкогольного делирия). Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсут­ ствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и по­ просить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы — предложить пациенту поговорить цр телефону, отключенному от сети, при этом больной бесе­ дует с воображаемым собеседником (симптом Аш аффенбурга), можно попросить больного «прочитать», чтб «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта).

Необходимым условием, позволяющим достоверно выявить галлюцинации, является и доверительное отношение больного к собеседнику. Иногда он делится со своими родными или, наоборот, случайными людьми переживаниями, о которых не рассказывает врачу. Эротические переживания, циничные ос­ корбления, жестокие образы больной, возможно, скроет в беседе с группой докторов, но охотно доверит их своему ле­ чащему врачу.

4.3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза)

Наряду с обманами восприятия встречаются расстройства, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезнен­ ным образом преобразуются отдельные их качества — размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к го­ ризонту, тяжесть. Такие явления называются психосенсорными расстройствами, или расстройствами сенсорного синтеза,

примерами которых могут быть изменения цвета всех окружа­ ющих предметов (красное окрашивание — эритропсия, желтое окрашивание — ксантопсия), их размеров (увеличение — м ак - ропсия, уменьшение — микропсия), формы и поверхности {м е- таморфопсия), удвоение, чувство их неустойчивости, падения;

91

поворот окружающего на 90° или 180°; ощущение, что пото­ лок спускается и грозит придавить собой больного.

Одним из вариантов психосенсорных расстройств является расст ройст во схемы тела, проявляющееся крайне разнообраз­ но у различных пациентов (ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки удлинились и «свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам»). При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же за­ мечают при контроле взором, что внутренние ощущения об­ манывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «сползающего с лица носа».

Чаще проявления подобных психосенсорных расстройств возникают внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмальных приступов. Как и другие пароксизмы, они могут появляться при многих органических заболеваниях мозга в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в соста­ ве ауры, предшествующей большому судорожному припадку (см. раздел 11.1). М.О.Гуревич (1936) указывал на своеобраз­ ные расстройства сознания, сопутствующие психосенсорным расстройствам, когда окружающая обстановка воспринимается не полностью, фрагментарно. Это позволило ему обозначить такие припадки как особые состояния сознания.

К психосенсорным расстройствам относится и наруш ение восприятия времени, сопровождающееся ощущением, что вре­ мя тянется бесконечно долго или остановилось совсем. Подоб­ ные нарушения нередко наблюдаются у депрессивных больных и сочетаются у них с чувством бесперспективности. При не­ которых вариантах особых состояний сознания, наоборот, воз­ никает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстро­ ты происходящих событий.

4.4. Дереализация и деперсонализация

Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними.

Дереализацией называют ощущение измененности окружаю­ щего мира, производящее впечатление «нереального», «чуждо­ го», «искусственного», «подстроенного». Деперсонализация — это болезненное переживание собственной измененности паци­ ента, утраты собственной идентичности, потери собственного Я. В отличие от психосенсорных расстройств нарушение вос­ приятия не затрагивает физических свойств окружающих пред­ метов, а касается их внутренней сути. Больные с дереализа­ цией подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают окружающее както неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и дере­ вья— как театральные декорации», «окружающее доходит до

92

сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших соб­ ственное лицо», «утративших полноту чувств», «поглупевших» несмотря на то, что прекрасно справляются со сложными ло­ гическими задачами.

Дереализация и деперсонализация редко встречаются в ка­ честве самостоятельных симптомов — обычно они включены в какой-либо синдром. Диагностическое значение этих феноме­ нов во многом зависит от того, в сочетании с какой симпто­ матикой они наблюдаются.

Так, при синдроме ост рого чувственного бреда (см. раздел 5.3) дереализация и деперсонализация выступают как прехо­ дящая продуктивная симптоматика, отражающая чрезвычайно выраженные чувства страха и тревоги, свойственные этому состоянию. Причины измененности окружающего больные видят в том, что, «возможно, началась война»; они пораже­ ны тем, что «все люди стали такими серьезными, напряжен­ ными»; уверены, что «что-то произошло, но никто не хочет» им «об этом рассказать». Собственная измененность воспри­ нимается ими как катастрофа («может быть, я схожу с ума?!»). Приведем пример.

4 Б о л ь н о й 27 лет, студент, после успешной защиты диплома чувствовал себя напряженным, несобранным, плохо сйал. Охотно согласился с советом родителей провести несколько дней на побере­ жье Черного моря. Вместе с 2 сокурсниками отправился самолетом в Адлер, где они устроились в палатке прямо на берегу моря. Одна­ ко в течение следующих 3 дней юноша почти не спал, был трево­ жен, поссорился с друзьями и решил в одиночестве вернуться в Москву. Уже в самолете он заметил, что пассажиры значительно отличаются от летевших с ним из Москвы: не понимал, что про­ изошло. По дороге из аэропорта заметил коренные перемены, про­ изошедшие за 3 последних дня: везде ощущались разруха, запустение. Был напуган, хотел быстрее добраться до дому, но в метро не мог узнать знакомых станций, запутался в обозначениях, боялся спросить дорогу у пассажиров, потому что они казались какими-то подозри­ тельными. Вынужден был позвонить родителям и попросил их по­ мочь ему добраться до дому. По инициативе родителей обратился в психиатрическую больницу, где в течение месяца получал лечение по поводу острого приступа шизофрении. На фоне проводимого лече­ ния чувство страха быстро уменьшилось, исчезло ощущение подстро­ енное™ и неестественное™ всего происходящего.

Психосенсорные расстройства, дереализация и деперсонали­ зация могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов.

Примерами подобной симптоматики являются приступы с чув­ ством уж е виденного (deja vu) или никогда не виденного (jamais vu)1. Во время подобного приступа человек, находящийся

93

дома, может внезапно почувствовать, что оказался в совершен­ но незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выра­ женным страхом, растерянностью, иногда психомоторным воз­ буждением, но через несколько минут так же внезапно прохо­ дит, оставляя лишь тягостные воспоминания о пережитом.

Наконец, деперсонализация нередко служит проявлением негативной симптоматики, свойственной шизофрении. При мягком малопрогредиентном течении заболевания необратимые изменения личности в первую очередь становятся заметны са­ мому больному и вызывают у него тягостное чувство собствен­ ной измененное™, ущербности, утраты полноты чувств. При дальнейшем прогрессировании заболевания эти изменения, выражающиеся нарастающей пассивностью и равнодушием, замечают и окружающие (см. раздел 13.3.1).

4.5. Синдром галлюциноза

В первых 4 разделах данной главы были рассмотрены отдельные симптомы расстройств восприятия, однако, как мы уже убеди­ лись, для точной диагностики и формирования правильной так­ тики ведения больного более важна синдромальная оценка.

Галлюциноз — это относительно редко встречающийся син­ дром, выражающийся тем, что многочисленные галлюцинации (как правило, простые, т.е. в пределах одного анализатора) составляют основное и практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдается других часто встречающих­ ся психотаческих феноменов, бреда и расстройства сознания.

Поскольку при галлюцинозе обманы восприятия затрагивают лишь один из анализаторов, выделяют такие его виды, как зрительный, слуховой (вербальный), тактильный, обонятель­ ный. Кроме того, в зависимости от течения галлюциноз может быть признан острым (длительностью в несколько недель) или хроническим (продолжающийся годами, иногда всю жизнь).

Наиболее типичными причинами галлюциноза являются экзогенные вредности (интоксикации, инфекции, травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головно­ го мозга). В большинстве случаев этим состояниям сопутству­ ют истинные галлюцинации. Некоторые интоксикации отли­ чаются особыми вариантами галлюциноза. Так, алкогольный галлюциноз чаще выражается вербальными галлюцинациями, при этом голоса, как правило, не обращаются непосредствен­ но к больному, а обсуждают его между собой (антагонисти­ ческие галлюцинации), говоря о нем в 3-м лице («он подлец», «совсем стыд потерял», «пропил все свои мозги»). При отрав­ лении тетраэталсвинцом (компонент этилированного бензина) иногда возникает ощущение присутствия волос во рту, и боль­ ной все время безуспешно старается очистить рот. При кока­ иновой интоксикации (как и при отравлении другими психо­

94

стимуляторами, например фенамином) описывают крайне не­ приятный для его носителя тактильный галлюциноз с ощуще­ нием ползания под кожей насекомых и червей (симптом Ма­ ньяка). При этом больной часто царапает кожу и пытается извлечь воображаемых тварей.

При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен исключительно в форме псевдогаллюцино­ за (доминирование псевдогаллюцинаций в картине психоза).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. — М.: Изд-во АМН

Меделевич Д.М. Вербальный галлюциноз. — Казань, 1980. — 246 с. Молчанов Г.М. Динамика галлюцинаций у больных шизофренией:

Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1958.

Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. — Баку, 1983. — 304 с. Снежневский А. В. Общая психопатология. — Валдай, 1970. Эглитис И.Р. Сенестопатии. — Рига: Знание, 1977. — 183 с. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии в 2 т. — М.—

СПб., 1996. - 256 с.

Глава 5. РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ

Мышление — специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существу­ ющих связей, внутренних закономерностей; не только наблю­ дать, но и понимать суть происходящего.

Процесс мышления выражается через язык и речь. Упот­ ребляемый человеком язык определяет набор понятий, явля­ ющихся основными элементами мышления. Понятия — это выработанные человечеством категории, отражающие самые су­ щественные признаки предметов и явлений. Если представле­ ния непосредственно связаны с жизненным опытом конкрет­ ного человека, субъективны, то понятия характеризуют явле­ ния и качества, недоступные нашему непосредственному чув­ ственному опыту. Так, наука оперирует понятиями «электрон» и «скорость света», хотя человек не может наблюдать эти яв­ ления или представлять их. Больные олигофренией, напротив, накапливают жизненный опыт только в виде п р е д с т а в л е ­ ний. Они не способны выделить существенные свойства пред-

95

метов, а значит, не имеют п о н я т и я о сути происходяще­ го. Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий, явлений) и абстрактные, содержащие характерис­ тики и качества, общие для множества различных конкретных предметов и явлений. Они могут быть определены через ряд признаков, как наиболее существенных (смыслообразующие, определяющие родовую принадлежность), так и второстепен­ ных. Например, определение «человек — это двуногое живое существо без перьев» игнорирует наиболее существенные ка­ чества человека (принадлежность к роду приматов, особое раз­ витие мозга, способность к мышлению и речи, наличие сво­ бодной воли). Неспособность формировать абстрактные поня­ тия, мышление, опирающееся на несущественные свойства понятий, субъективное, противоречивое толкование смысла понятий указывают на наличие психических расстройств.

Важнейшими элементами процесса мышления также явля­ ются ассоциации, т.е. установление связей между понятиями. Группа понятий может ассоциироваться между собой по мно­ жеству признаков. Некоторые из них случайны, поверхност­ ны, ситуационны (ассоциации по созвучию, противоположно­ сти, смежности), другие отражают существенные закономер­ ности. Расстройства ассоциативного процесса приводят к на­ рушению способа мышления, что делает его в целом непродук­ тивным, хаотичным, нецеленаправленным.

Полноценность речи человека определяется наличием суж­ дений, представляющих собой отдельные высказывания о пред­ метах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. Суждения и умозаключения составляют содержание мышления.

Традиционно в психиатрии расстройства мышления разде­ ляют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут наблю­ даться у больного одновременно. Задача врача — определить, что первично: являются ли ошибки в суждениях непосредствен­ ным результатом нарушения способа мышления или возника­ ют самостоятельно, без грубого расстройства ассоциативного процесса.

Речь — главный способ выражения мышления, поэтому, чтобы обнаружить расстройства мышления, врач должен ана­ лизировать именно речь больного (возможно, написанный им текст). Если по каким-либо причинам (расстройство сознания, двигательные расстройства, мутизм) больной не говорит и не может изложить свои мысли на бумаге, врач не может сделать заключения о способе и содержании мышления. Попытки «до­ гадаться», что имеет в виду пациент, каковы его действитель­ ные мотивы и мысли, обязательно приведут к ошибкам, за­ ключающимся в том, что врач приписывает больному свои собственные мысли.

96

5.1. Расстройства ассоциативного процесса

Расстройства ассоциативного процесса включают ряд наруше­ ний способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности, стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены.

Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностно­ стью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследова­ тельный, «скачущий» характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных ассоциаций. Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые им вопросы.

Б о л ь н о й с д и а г н о з о м « м а н и а к а л ь н о - д е п р е с с и в ­ н ый п с и х о з » , встречая утром врача, бросается к нему, начиная разговор с комплиментов: «Прекрасно выглядите, доктор, и рубаш­ ка что надо! Я вам, доктор, галстук хороший подарю и шапку нор­ ковую. У меня ведь сестра в универмаге работает. Вы на Пресне в универмаге были, на четвертом этаже? Знаете, какие там этажи вы­ сокие? Как пойду, так сердце колотится. А мне электрокардиограм­ му сделать можно? Нет! Чего зря вас мучить? Мне выписываться пора. Я так-то здоровый. В армии штангой занимался. А в школе в ансамбле танцевал. А вы, доктор, балет любите? Я вам билеты на балет подарю! У меня везде связи есть...».

Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скач­ ка идет (fuga idearum). При этом речь распадается на отдель­ ные выкрики, понять связь между которыми очень трудно («словесная окрошка»). Однако позже, когда болезненное со­ стояние проходит, больные иногда могут восстановить логичес­ кую цепь мыслей, которые они не успевали высказать во вре­ мя психоза.

Ускорение мышления — характерное проявление маниакаль­ ного синдрома (см. раздел 8.3.2), может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.

Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развер­ нутые определения и объяснения. Затруднен процесс форми­ рования умозаключений, поэтому больные не в состоянии осмыслить сложные вопросы, не справляются со счетом, про­ изводят впечатление интеллектуально сниженных. Однако за­ медление мышления в подавляющем большинстве случаев вы­ ступает как временный обратимый симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление мышления наблюдается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглу­ шении).

97

Патологическая обстоятельность (вязкость) — проявление тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью го­ ворит не только медленно, растягивая слова, но и многослов­ но. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также нали­ чие необратимого дефекта личности. Во многом этот симптом связан с интеллектуальными расстройствами: так, причина детализации кроется в утраченной способности отличать глав­ ное от второстепенного.

Б о л ь н о й э п и л е п с и е й отвечает на вопрос врача, что он по­ мнит о последнем припадке: «Ну, был там один как-то приступ. Ну, я на даче у себя там, огород хороший вскопали. Как говорится, может, от усталости. Ну, и было там... Ну, я так о приступе фак­ тически ничего не знаю. Родные, близкие сказали. Ну, и говорят, что, мол, был приступ... Ну, как говорится, брат еще жив был, он тут тоже вот умер от инфаркта... Он мне сказал, еще пока живто был. Говорит: “Ну, я тебя тащил”. Этот племянничек там... Му­ жики тащили меня на койку. А я без того, без сознания был».

От патологической обстоятельности ассоциативного процес­ са следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае детализация служит не проявлением необратимых изме­ нений в способе мышления больного, а лишь отражает сте­ пень актуальности бредовой идеи для пациента. Больной с бредом так увлечен рассказом, что не может переключиться на какую-либо другую тему, постоянно возвращается к волную­ щим его мыслям, однако при обсуждении бытовых, малозна­ чимых для него событий способен отвечать кратко, четко и конкретно. Назначение лекарственных средств может снизить актуальность болезненных бредовых идей и соответственно при­ водит к исчезновению бредовой обстоятельности.

Резонерство тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логичес­ кими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истин­ ного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациен­ тов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого со­ держания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выра­

98

жаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии, биофизики). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми аб­ страктными увлечениями (метафизической или философической интоксикацией). Резонерство формируется у больных шизоф­ ренией с длительно текущим процессом и отражает необрати­ мые изменения в способе мышления больных.

На заключительных этапах заболевания нарушение целенап­ равленности мышления больных шизофренией может достигать степени разорванности, отражаясь в распаде речи (шизофазия), когда она совершенно теряет какой-либо смысл. Употребляе­ мые больным ассоциации хаотичны и случайны. Интересно, что при этом нередко сохраняется правильная грамматическая структура, выражающаяся в речи точным согласованием слов в роде и падеже. Больной говорит размеренно, выделяя уда­ рением наиболее значимые слова. Сознание пациента не рас­ строено: он слышит вопрос врача, правильно выполняет его инструкции, строит ответы с учетом ассоциаций, прозвучав­ ших в речи собеседников, но не может сформулировать до конца ни одной мысли.

' Б о л ь н о й ш и з о ф р е н и е й рассказывает о себе: «Кем я толь­ ко ни работал! Я и санитаром могу, и строчка ровная получается. Еще мальчиком, бывало, стульчик мастерил и с профессором Бан­ щиковым вместе обходы делали. Все вот так сидят, а я говорю, и конгруэнтно все получается. А потом в мавзолее все таскали тюки, тяжелые такие. Я в гробу лежу, руки вот так держу, а они все тас­ кают и складывают. Все говорят: мол, заграница нам поможет, а я и здесь работать акушером могу. Столько лет уже в парке Горького роды принимаю... ну, там мальчики, девочки... Плодики вынимаем и складываем. А то, что повара делают, это тоже нужно, ведь на­ ука — это величайший путь к прогрессу...».

Бессвязность (инкогерентность) — проявление грубого рас­ пада всего процесса мышления. При бессвязности граммати­ ческая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания — аменции (см. раздел 10.2.2). Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи.

Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К речевым стереотипиям относятся персеве­ рации, вербигерации и стоячие обороты.

Персеверации наиболее часто встречаются при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных ат­ рофических процессах в мозге. При этом вследствие наруше­

99