5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

собственное мнение, самостоятельный) и «экстраверт» (общи­ тельный, открытый, конформный, формирующий свое пове­ дение в зависимости от мнения окружающих).

Наиболее последовательно идея целостного анализа психо­ физиологической конституции была осуществлена в работах из­ вестного немецкого психиатра Э.Кречмера (1888—1964). Про­ водя аналогию между наиболее известными психозами и типа­ ми личности, Кречмер описал характерологические черты и особенности телосложения, соответствующие шизоидному, цик­ лоидному, эпилептоидному складу.

Подобные типы были выделены и американским иссле­ дователем У.Шелдоном под названиями «церебротония», «висцеротония» и «соматотония». В наши дни к 3 классичес­ ким типам конституции нередко добавляют истероидный тип (табл. 1.5).

С точки зрения Э.Кречмера, существует некий континуум — от клинически выраженных психозов до расстройств личности и вариантов нормальной личности: шизофреник — шизоид — шизотимик; эпилептик — эпилептоид — эпилептотимик). С точки зрения современной психиатрии различия между кон­ ституциональными особенностями и психическими заболевани­ ями выходят за рамки количественных сдвигов, хотя анализ преморбидных (существовавших до возникновения заболева­ ния) особенностей личности показывает отчетливое преобла­ дание шизотимиков среди заболевших шизофренией и циклотимиков — среди больных МДП. Следует учитывать, что дан­ ная закономерность выявляется лишь при проведении статис­ тических исследований, и это означает, что наличие цикло­ идного склада личности вовсе не исключает возможности за­ болевания шизофренией. Конституция оказывает и существен­ ное модифицирующее влияние на клинические проявления и течение заболевания. Так, циклоидная конституция пациента нередко привносит черты МДП в клинические проявления ши­ зофрении, что часто делает течение данного психоза у этой ка­ тегории пациентов несколько более благоприятным.

В большей мере конституциональные особенности связыва­ ют не с психозами, а с патологическим развитием личности, или психопатиями. Выделяют соответственно истерическую, шизоидную, эпилептоидную психопатии, при которых наибо­ лее четко выступают описанные выше черты характера.

1.2.4. Климатические и географические факторы

Большинство психических заболеваний не обнаруживает тесной связи с этими факторами. Так, шизофрения примерно с оди­ наковой частотой встречается в странах с холодным и жарким климатом. Вместе с тем метеорологические условия могут вли­ ять на самочувствие и частоту обострений у больных с сосуди­

41

стыми заболеваниями и с перенесенной в прошлом черепно­ мозговой травмой. У больных эпилепсией пребывание в жар­ кой атмосфере может спровоцировать возникновение припад­ ков. Для ряда эндогенных психозов (особенно для МДП и рекуррентной шизофрении) характерны сезонные обострения в осенне-весенний период, не имеющие четкой связи с ме­ теоусловиями. В отдельных работах сообщается также о влия­ нии солнечной активности на вероятность рождения детей, которые в последующем заболеют шизофренией. Считается, что рожденные в «темные» месяцы года (зимой — в северном полушарии, летом — в южном) имеют несколько большую вероятность возникновения этого заболевания.

1.3. Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний

До 50-х годов XX столетия развитие эпидемиологических ис­ следований было в основном связано с изучением инфекци­ онных заболеваний. Хотя еще в XIX в. описывались «психи­ ческие» [Гезер Г., 1867] и «умственные эпидемии» [Реньяр П., 1889], именно при изучении инфекционных болезней были разработаны эффективные методы выявления заболеваний, оценки путей их распространения, расчета уровня риска.

Во II половине XX в. эпидемиологический метод стал ши­ роко применяться и для изучения неинфекционных болезней. Это в первую очередь было связано с потребностью общества в эффективном планировании деятельности медицинских уч­ реждений. В настоящее время данные о распространенности заболеваний являются одной из основ организации системы здравоохранения, однако эпидемиологический метод оказался чрезвычайно полезен и для теоретического исследования при­ роды неинфекционных заболеваний. Так, изучение распрост­ раненности психических заболеваний в различных культурах, географических зонах, среди разных рас и социальных слоев позволяет выявить факторы, существенно влияющие на риск возникновения болезни. Кроме того, эпидемиологический метод в процессе специальных исследований позволяет на практике оценить некоторые исходные теоретические положе­ ния. Например, при проведении массовых профилактических мероприятий весьма важно с помощью эпидемиологического метода подтвердить эффективность и правомочность предлагае­ мых мер профилактики.

Основными показателями в эпидемиологии являются забо­ леваемость, болезненность и риск развития того или иного за­ болевания.

Под заболеваемостью (incidence) обычно понимают число новых больных, появившихся среди населения за год, а под болезненностью (prevalence, пораженность, распространенность

42

болезни) — общее число больных, включающее ранее состо­ явших на учете и вновь заболевших за год. Как правило, эти показатели рассчитываются на 1000 или 10 000 населения. Риск по заболеванию отражает вероятность появления соответствую­ щего заболевания у каждого человека на протяжении так на­ зываемого «опасного возраста» данной болезни. Для оценки эффективности лечебно-профилактической работы могут ис­ пользоваться и другие критерии, например интенсивные по­ казатели инвалидизации и уровня профессиональной занятос­ ти больных.

Эпидемиологические исследования проводят чаще всего 2 основными методами: путем анализа прошлых событий, уста­ новления их значимости в происхождении и развитии болез­ ней (ретроспективный метод) и путем непосредственного про­ слеживания определенных групп населения или больных с це­ лью выявления факторов, имеющих этиологическое или пато­ генетическое значение (метод когорт). Каждый из этих мето­ дов обладает как определенными недостатками, так и преиму­ ществами.

Необходимо учитывать, что при исследовании больших групп населения любой из эпидемиологических методов всег­ да предполагает существование некоего скрытого «резерва» неучтенных больных даже при соблюдении всех требова­ ний, предъявляемых к изучению распространенности заболе­ ваний.

Официальные статистические показатели распространенно­ сти психических расстройств в России базируются на данных психоневрологических диспансеров (ПНД) и могут быть суще­ ственно ниже полученных при специальных научных исследо­ ваниях. При обследовании небольших групп населения (напри­ мер, в малонаселенной сельской местности или изолирован­ ном трудовом коллективе) можно увеличить надежность выяв­ ления больных путем сплошного обследования (например, пу­ тем диспансеризации, в ходе переписей или с помощью под­ ворных обходов).

Данные, полученные при сплошном изучении малых групп населения, могут быть перенесены на крупные популяции, однако для этого исследованная группа должна отличаться реп­ резентативностью, т.е. быть сопоставимой по составу и усло­ виям жизни со всей популяцией.

Эпидемиологические данные имеют большое значение для развития научных исследований (аналитическая эпидемиоло­ гия). Так, одним из методов, применяемых в генетике, яв­ ляются эпидемиологические популяционные исследования. Поиск корреляций между эпидемиологическими показателями и условиями жизни населения дает важную информацию для установления этиологии и патогенеза заболеваний. Однако эпидемиологически значимые факторы не должны рассматри­

43

ваться как синонимы этиологических, поскольку среди них могут быть первичные (независимые) и вторичные (производные от многих других). Следует учитывать, что всегда значительно проще выявить факторы, непосредственно предшествовавшие появлению заболевания, и намного труднее — действовавшие задолго до возникновения болезненного процесса. Примером аналитических эпидемиологических исследований являются попытки установления корреляций между различными заболе­ ваниями и социально-экономическим положением отдельных групп населения. Так, показаны преимущественная распрост­ раненность шизофрении и органических поражений головного мозга среди малообеспеченного населения и преобладание не­ врозов у богатых. Однако социально-экономические показате­ ли не следует рассматривать как первичные, поскольку разли­ чия в учтенных случаях заболеваемости могут объясняться раз­ личной обращаемостью за помощью, а также возможным дрей­ фом душевнобольных из верхних в более низкие социальноэкономические слои населения.

Сопоставимость результатов эпидемиологических исследова­ ний является важной проблемой, обусловленной различным уровнем выявления заболеваний, расхождением в диагности­ ческих подходах. Следует подчеркнуть, что, несмотря на раз­ личие в диагностических подходах, распространенность наибо­ лее тяжелых психических расстройств (психозов) оценивается примерно одинаково в самых разных странах (1,5—3% от об­ щей численности населения); при оценке частоты пограничных нарушений психики наблюдаются значительно большие рас­ хождения (от 4 до 20%). Унификация диагностических подхо­ дов, создание тщательно разработанных международных клас­ сификаций (см. раздел 14.3) позволяют значительно повысить сопоставимость результатов.

Уровень выявления заболеваний во многом зависит от тер­ пимости общества к психически больным, экономического со­ стояния страны и доступности медицинской помоши. Так, в первой половине прошлого столетия показатель распространен­ ности психических заболеваний для ряда европейских стран составлял 2—3 больных на 1000 населения, а в России был существенно ниже — 1 на 1000 населения [Яковенко В.И., 1906].

Сведения о динамике учтенной заболеваемости и болезнен­ ности в Российской Федерации за последние 30 лет приведе­ ны в табл. 1.6 и 1.7. Из представленных данных видно, что учтенная распространенность психических расстройств суще­ ственно возросла с середины 60-х годов и колеблется в после­ днее время от 42 до 48 человек на 1000 населения. Обращает на себя внимание и изменение структуры показателей. Так, если в середине 60-х годов около 40% всех психически боль­ ных составляли пациенты с тяжелыми расстройствами психи-

44

ки (психозами), то через 20 лет их доля сократилась вдвое и около 80% пользующихся психиатрической помощью к сере­ дине 80-х годов составляли больные алкоголизмом, пациенты с мягкими непсихотическими расстройствами и умственной отсталостью.

Таким образом, «психиатрия психозов» превратилась в «пси­ хиатрию пограничных расстройств». Важно отметить также су­ щественное снижение темпа роста контингентов больных. За 1985—1989 гг. численность больных, наблюдающихся в дис­ пансерах, даже сократилась за счет введения категории кон­ сультативного учета.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. — Л.: Наука,

1988. - 262 с.

Вальдман А.В., Александровский Ю.А. Психофармакотерапия невроти­ ческих расстройств (экспериментально-теоретический и клинико­ фармакологический анализ) / АМН СССР. — М.: Медицина, 1987. - 288 с.

Годфруа Ж. Что такое психология: Пер. с франц. — В 2 томах. — •> М.: Мир, 1992.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и пси­ хопатология очаговых поражений мозга. — М.: Медицина, 1977. — 360 с.

Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. — М.: Медицина, 1977.

Каплан Г.И., Сэдок БДж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — Т.1: 672 с. — Т.2: 528 с.

Кречмер Э. Строение тела и характер. — М.: Педагогика-Пресс,

1995. - 608 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. — М.: Медицина, 1983. — Т.1—2.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Меди­ цина, 1999. — Т.1—2.

Семичев С.В. Предболезненные психические расстройства. — Л.: Медицина, 1987. — 184 с.

Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы: Пер. с англ. — М.: Педагогика, 1993. — 144 с.

Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции: Пер. с нем. — М.: На­

ука, 1989.

Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. — М.: Медицина, 1949. - 352 с.

Эфроимсон В.П., Блюмина М.Г. Генетика олигофрений, психозов, эпилепсии. — М.: Медицина, 1978. — 341 с.

47

Глава 2. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

За последние десятилетия медицина обогатилась специальны­ ми методами лабораторных исследований, позволяющими вы­ являть патологические изменения в различных системах орга­ низма, однако при диагностике психических расстройств ла­ бораторные данные по-прежнему чаще всего играют лишь вспо­ могательную роль. В настоящее время, как и ранее, основ­ ным является клинический (описательный) метод диагностики.

2.1. Клинический метод

Цель клинического метода — выявление психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, течению и проявлениям психического заболевания.

Описывая психическую жизнь больного, врач пытается вы­ делить типичные признаки заболевания и индивидуальные осо­ бенности его проявления у конкретного больного. К сожале­ нию, результаты клинического обследования обладают боль­ шой долей субъективизма и во многом зависят от личного опыта и таланта врача. Практика показывает, что использова­ ние жестких схем лишь повышает формальность, поверхност­ ность беседы. Вместе с тем существуют общие положения, следуя которым врач в большей мере может рассчитывать на получение объективной информации о больном и его недуге.

Клиническое исследование включает в себя осмотр, наблю­ дение и сбор анамнестических сведений.

2.1.1. Опрос больного и наблюдение

Вопреки представлениям обывателей о сложности ведения ло­ гически построенной беседы с душевнобольным, следует под­ черкнуть, что именно разговор с пациентом дает наиболее важную информацию для постановки диагноза. Существует целый ряд симптомов, которые не могут быть выявлены ина­ че как при личной беседе с пациентом.

Опрос больного, как правило, проводят отдельно от род­ ственников. Нередко беседу начинают, сразу выясняя цель по­ сещения (если больной обратился к психиатру по своей ини­ циативе), но в большинстве случаев уместнее сначала задать несколько вопросов ознакомительного характера — о возрас­ те, профессии, семье больного. Это снимает у него чувство тревоги и неудобства, а врачу позволяет сформировать соот­ ветствующий уровню больного план беседы. Часто, уже изла­

48

гая жалобы, пациент может описать важнейшие симптомы за­ болевания, однако при отсутствии критики он отрицает нали­ чие болезни и настаивает на своем полном благополучии. Бывает и так: пациент настолько увлечен какими-либо болез­ ненными идеями, что не может говорить ни о чем ином и воз­ вращается вновь к интересующей его теме, несмотря на по­ пытку врача перевести разговор в нужное русло. Поэтому сле­ дует настойчиво удерживать инициативу в беседе. Если боль­ ной испытывает страх или недоверие к врачу, он бывает чрез­ вычайно осторожен и скрытен. В этом случае особенно важ­ но расположить его к себе, попытаться снять напряжение спо­ койной, доверительной речью.

Важно с самого начала уважительно обращаться к посети­ телю, называя его по имени и отчеству. В последующих бе­ седах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но и тогда следует сохранять определенную ди­ станцию, не допуская фамильярности.

Всегда полезнее выслушать мнение пациента, чем спорить с ним или указывать на противоречия в его высказываниях. Важно стараться снять негативный оттенок с любого задавае­ мого вопроса. Например, вопрос «Вы злопамятны?» лучше заменить более мягким: «Насколько вы чувствительны к обиде й несправедливости?». Нередко многословный человек вдруг замолкает после очередного вопроса — это может указывать на особую эмоциональную значимость затронутой темы. Если больной уклоняется от дальнейшего обсуждения, не следует настаивать, но нужно обязательно запомнить вопрос, чтобы по возможности поднять его в дальнейших беседах, когда удастся достигнуть большей доверительности между врачом и больным.

Когда пациент не проявляет инициативы, всегда возникает соблазн «подтолкнуть» его, подсказать ответ. Такие «подсказ­ ки» — серьезный недостаток в проведении беседы. Врач дол­ жен тщательно следить, чтобы в вопросах не было никаких на­ меков на предполагаемый ответ: равнодушный, апатичный больной может признавать у себя наличие любого расстрой­ ства, которое назовет врач, пациент с симуляцией по упомя­ нутым в вопросах симптомам может понять, как ему следует отвечать, чтобы произвести впечатление психически нездоро­ вого. Нужно добиваться, чтобы больной описывал имеющие­ ся расстройства собственными словами: иногда сам набор вы­ бранных им слов настолько характерен, что выражения боль­ ного записываются в историю болезни дословно.

Вопросы, касающиеся интеллектуального уровня человека, его памяти и способности ориентироваться в месте и време­ ни, могут вызвать у него раздражение, ощущение «проверки», «экзамена». Неловкость в этой ситуации можно снять при пра­ вильной постановке вопросов. Можно сначала спросить боль­ ного, не стало ли в последнее время ему трудно размышлять.

49

Неплохо уже в самом вопросе проявить уверенность в том, что больной легко справится с заданием («Вы ведь знаете, какое сегодня число?»), при этом следует обязательно добиться от­ вета на заданный вопрос, не пытаясь просто догадаться, что пациент сумеет сделать, а что нет. В целом, изучая психи­ ческое состояние человека, очень важно избегать попыток с помощью собственной интуиции понять его мысли. Врач, пытающийся догадаться, что имел в виду больной, скорее всего стремится приписать ему свои собственные мысли и ло­ гику.

Анализ сферы эмоций человека невозможен без вниматель­ ного наблюдения во время беседы за его мимикой, жестикуля­ цией и интонацией. Особенно важно отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним выражением эмо­ ций. Так, если больной утверждает, что любит родителей, но говорит это монотонно и неэмоционально, то, вероятнее все­ го, в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иногда выражение эмоций парадоксально по отношению к содержанию высказываний. То же самое можно сказать об анализе сферы воли и влечений. Часто больной декларирует свое стремление к какой-либо деятельности, хотя в действи­ тельности его не испытывает. В этом случае важно проанали­ зировать конкретный результат деятельности в последнее вре­ мя. Например, если больной утверждает: «Я очень люблю чи­ тать!», важно уточнить, какие книги он недавно прочитал. Нередко оказывается, что последняя книга была прочитана много лет назад.

Полученные в процессе беседы сведения (возможность всту­ пить в контакт с больным, нарушения ориентировки, вне­ шний вид, манера речи и поведения при беседе, демонстри­ руемые больным расстройства восприятия, мышления, памя­ ти, интеллекта, эмоций и воли, поведение вне беседы с вра­ чом, представления пациента о своем заболевании, наличие критики, высказываемые планы на будущее) заносятся в ис­ торию болезни в определенном порядке (см. приложение 1). Однако в беседе вопросы могут быть расположены более сво­ бодно и сначала можно обсудить то, что больше всего беспо­ коит больного. Важно, чтобы при изложении полученной информации в истории болезни врач стремился описать пси­ хические феномены, не обозначая их какими-либо медицинс­ кими терминами, предоставляя читателю возможность при необходимости самостоятельно сформулировать заключение о сути наблюдаемых расстройств. Такой подход — единственно возможный способ избежать схематизма в анализе состояния, повысить объективность клинического метода, сопоставить впе­ чатления о больном, полученные разными врачами в разные периоды болезни.

50