5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

тивы и действует. Таким образом, поведение человека во многом определяется его самооценкой. Завышенная самооцен­ ка заставляет человека строить нереальные планы, брать на себя невыполнимые обязательства. Человек с завышенной са­ мооценкой пытается занять не соответствующее его способно­ стям доминирующее положение, вызывает раздражение окру­ жающих. Человек с пониженной самооценкой склонен к ог­ раничительному поведению, уходу от проблем, пессимистичес­ кой оценке своих перспектив. Такой человек не предприни­ мает усилий, чтобы достичь большего в жизни. Хотя для каж­ дого человека характерен определенный уровень самооценки, эта черта не является абсолютно постоянной и зависит как от внутреннего состояния (при депрессии наблюдается понижен­ ная самооценка, при мании — завышенная), так и от сложив­ шейся ситуации (любой жизненный успех повышает самооцен­ ку человека).

Взаимоотношения личности и психической патологии, на­ блюдаемые в клинической практике, могут быть весьма мно­ гообразны. Можно рассматривать личность как ф а кт о р р и с к а возникновения того или иного психического заболевания. В разделе 1.2.3 мы уже обсуждали концепцию Э. Кречмера о связи шизоидной конституции с шизофренией и циклоидной — с МДП. Большинством психиатров признается также связь между тревожно-мнительным характером и неврозом навязчи­ вых состояний, демонстративным характером и истерией.

В ряде случаев мы можем рассматривать психическую па­ тологию как непосредственное продолжение характера челове­ ка. В определенных ситуациях личностные черты, которые ра­ нее были менее заметны, проявляются с особой частотой и настойчивостью, все больше закрепляются в поведении чело­ века и наконец становятся столь утрированными, что резко на­ рушают его адаптацию, вынуждают обратиться к врачу. Такое расстройство личности называют п а т о л о ги ч е с к и м р а з в и т и е м ли чн о ст и . По механизму патологического развития формируют­ ся некоторые психопатии.

П рем орбидны й (существовавший до возникновения болезни)

т и п л и ч н о с т и человека может оказывать м о д и ф и ц и р ую щ ее в л и я ­

н и е на проявления эндогенных и экзогенных заболеваний. Так, депрессивный синдром у тревожно-мнительных личностей ча­ сто сопровождается навязчивыми сомнениями и страхами, тре­ вогой, ипохондрической настороженностью. Шизофрения у лиц с открытым эмоциональным темпераментом чаще прояв­ ляется острыми приступами с яркими аффективными расстрой­ ствами и несколько более благоприятным исходом. Наличие грубых психопатических черт резко ухудшает прогноз при ал­ коголизме и наркоманиях.

Наконец, болезнь может коренным образом преображать личность. В этом случае с течением времени человек утрачи­

200

вает прежние способности, у него появляются новые черты ха­ рактера, резко отличающиеся от существовавших до болезни (трудоспособный превращается в ленивого, добрый — в зло­ го, легковесный — в педантичного и застревающего), меняет­ ся темперамент человека (активный становится пассивным, ловкий и подвижный — заторможенным и медлительным, ве­ селый — равнодушным). В этом случае человек может резко изменить свои интересы, мировоззрение, убеждения. Данную патологию называют изменениями личности. Их рассматривают как проявление дефекта (негативной симптоматики). Они весьма стойки, практически не поддаются лечению. Характер изменений личности довольно четко отражает суть болезни. Это позволяет находить сходство в личностных особенностях у больных с одинаковой патологией. К изменениям личности приводят многие болезни, протекающие прогредиентно, — шизофрения, эпилепсия, атрофические заболевания, сосуди­ стое поражение мозга, алкоголизм и наркомании.

13.1.Акцентуированные личности

Впрактической деятельности врач может наблюдать удивитель­ ное разнообразие нормальных личностных типов. Выраженные отличия человека от других сами по себе не могут свидетель­

ствовать о патологии. Более того, в психологических исследо­ ваниях показано, что сглаженность личностных черт, близость всех показателей к среднестатистическим, отсутствие ярко выраженной индивидуальности делают человека менее успеш­ ным в жизни, часто сочетаются с пограничной умственной отсталостью. Гораздо больше в поддержании адаптации значат не слабая выраженность личностных черт, а их гармоничность, отсутствие внутренней противоречивости.

Яркая выраженность личностной черты обозначается как акцентуация. Акцентуированные личности рассматриваются как вариант нормы. О здоровье данных людей свидетельству­ ют их отчетливая способность к адаптации, профессиональный рост, устойчивая социальная позиция. Вместе с тем чрезмер­ ная выраженность той или иной черты может повышать риск возникновения психического расстройства (декомпенсации) в том случае, если складывается специфическая для данного типа характера («подходящая, как ключ к замку») неблаго­ приятная ситуация. С другой стороны, выраженная индивиду­ альность акцентуированных личностей позволяет им добиться особых успехов в некоторых видах деятельности. Можно рас­ сматривать акцентуацию как основу присущих человеку талан­ тов.

Автором термина «акцентуированная личность» является К. Леонгард (1968). В его работах и исследованиях российс­ ких авторов (А. Е. Личко) описан ряд типичных вариантов

201

акцентуаций, хотя в клинической практике приходится наблю­ дать множество смешанных и переходных характеров. Личнос­ тный тип определяет основные формы реакций на психотрав­ мирующие события и специфический набор механизмов пси­ хологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4).

Демонстративные личности характеризуются экстравертированностью и яркой эмоциональностью (преобладание первой сигнальной системы, художественный тип по И. П. Павло­ ву). В иерархии мотивов ведущей является потребность во внимании окружающих. Характерны эгоцентризм, завышенная самооценка. Движения, мимика, высказывания подчеркнуто экспрессивны, порой утрированы. Стремление произвести впечатление подчеркивается яркой косметикой, украшениями и одеждой. Характерна склонность к выдумкам и фантазиям. Суждения часто незрелы, инфантильны, поверхностны. У та­ ких личностей нередко бывает чрезвычайно широкий круг об­ щения, хотя глубокой, длительной привязанности к близким они обычно не испытывают. Ведущими механизмами психо­ логической защиты являются вытеснение, регрессия, иденти­ фикация и конверсия. Это делает данных пациентов легкими в общении, лишенными злопамятности, немного безответ­ ственными. Исследования показывают, что подобные черты личности чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Демон­ стративные женщины легче вступают в брак. В некоторых видах деятельности (работа в детских коллективах, сценичес­ кая игра) демонстративность может способствовать большей адаптации. Отсутствие возможности общаться, напротив, при­ водит к развитию истерического невроза. Патологическое раз­ витие указанных личностных черт ведет к формированию ис­ терической психопатии.

Педантичные личности описываются как тревожно-мнитель­ ные. Осторожность и нерешительность данных людей вызваны боязнью допустить оплошность. Стремление избежать неудачи для них существенно важнее, чем желание добиться успеха. Они склонны к постоянной рассудочной деятельности (преоб­ ладание второй сигнальной системы, рациональный тип по И.П.Павлову). Они часто проявляют способности к обучению, хорошо усваивают точные науки. Защитой от возможной не­ удачи служит избыточно регламентированный стиль жизни, где все совершается в одном и том же порядке и последователь­ ности. Характерна осторожность в общении с незнакомыми и бесконечное доверие к близким, верность в дружбе, альтру­ изм, высокая ответственность и самоотверженность в поступ­ ках. В то же время осторожность и пониженная самооценка заставляют их отказываться от служебного роста, мешают в создании семьи. Недостаток в переживаниях они восполняют фантазиями, о которых не рассказывают окружающим. Веду­ щие защитные механизмы — рационализация, фиксация тре­

202

воги и гиперкомпенсация. Примерами гиперкомпенсации мо­ гут быть их неожиданная решительность, упрямство и мелоч­ ная принципиальность. В сложной жизненной ситуации у данных больных нередко возникает обсессивно-фобический невроз. Патологическое развитие данной акцентуации приво­ дит к формированию психастенической психопатии.

Застревающие личности характеризуются высокой настойчи­ востью (стеничностью), склонностью к формированию соб­ ственных концепций. Чувства данных людей отличаются боль­ шой силой и удивительной стойкостью, что позволяет считать их довольно упрямыми и злопамятными. Для данных пациен­ тов характерна фанатичная приверженность к какой-либо по­ литической идее, оздоровительной системе, научной концеп­ ции. Среди механизмов психологической защиты наиболее часто используются перенос и концептуализация. Это выража­ ется в том, что они склонны приписывать окружающим свои собственные чувства и мысли (нередко оценивают окружающих как завистливых и нечистоплотных). В своих требованиях к окружающим они часто апеллируют к нормам морали и эти­ ки, однако сами нередко нарушают эти нормы, продвигаются к намеченной цели путем коварства и обмана. Уверенность в себе, высокая работоспособность позволяют личностям данно­ го типа выполнять в коллективе роль авторитарного руководи­ теля. Их безусловно эгоистические устремления нередко помо­ гают получить некоторые выгоды для подчиненных. Типичной реакцией на психотравму у данного типа личностей является формирование сверхценных идей и даже реактивное бредообразование. При патологическом развитии формируется пара­ нойяльная психопатия.

Возбудимые (эксплозивные) личности склонны к ярким эмо­ циональным вспышкам, но довольно отходчивы, не способ­ ны на длительные переживания и раздумья. Они характеризу­ ются нетерпеливостью, и любое препятствие вызывает у них раздражение, а иногда гнев и агрессивное поведение. При совершении проступка у данных пациентов обычно не возни­ кает чувства вины. Свою агрессивность они, как правило, объясняют тем, что собеседник выбрал неправильный тон общения с ними, или обвиняют во всем неудачное стечение обстоятельств (механизмы переноса и изоляции аффекта). Воз­ будимые личности отличаются также решительностью, бесстра­ шием, пониженной чувствительностью к боли. Это повышает риск возникновения травм. Иногда в порыве ярости они склонны даже к самоповреждениям. С другой стороны, они могут продемонстрировать способности к спорту. Данный тип личности предрасположен к асоциальным поступкам и злоупот­ реблению алкоголем. В яркой форме эти черты проявляются при эксплозивной психопатии.

Интровертированные личности в первую очередь отличают­

203

ся замкнутостью, отсутствием потребности в общении. Они обладают богатым внутренним миром, интеллектуальны, на­ читанны. Они гораздо больше доверяют сведениям, найден­ ным в книгах, чем услышанным от других людей. Отсутствие конформности не позволяет им менять свою точку зрения пос­ ле обсуждения вопроса с посторонними. Бытовые проблемы очень редко занимают их внимание, они равнодушны к зем­ ным благам, могут не следить за опрятностью одежды. Их фантазии отличаются максимальной абстрактностью, порой бессмысленностью. Эмоциональный мир таких людей настоль­ ко субъективен, что окружающие не всегда могут понять их переживания и посочувствовать им, сами же пациенты не склонны к сочувствию и сопереживанию. Данные личностные черты предрасполагают к уединенной интеллектуальной дея­ тельности, их субъективизм позволяет открыть нестандартные решения. Однако при стрессорных ситуациях отчетливо про­ является внутренняя противоречивость характера, нередко раз­ вивается невроз. Подобные черты, выраженные в патологичес­ кой форме, описываются как шизоидная психопатия.

Гипертимические личности характеризуются постоянной вы­ сокой активностью и оптимизмом. Они не склонны замечать проблем или препятствий на своем пути (защитный механизм отрицания). Экстраверсия у данных пациентов сочетается со способностью к сопереживанию и сочувствию. Данные люди характеризуются щедростью и альтруизмом. В то же время они очень ценят комфорт, уют, земные удовольствия. Повы­ шенной активности сопутствует повышение влечений — гипер­ сексуальность, хороший аппетит. Мышление их довольно под­ вижно, в голове постоянно возникает множество интересных идей, однако такие люди легко отвлекаются и не всегда дово­ дят намеченное до конца. Они склонны к переоценке своих способностей, чувствуют собственное преимущество перед ок­ ружающими и стремятся занять доминирующее положение.

Вколлективе они хорошо выполняют роль демократичного ру­ ководителя, любят оказывать покровительство, давать советы.

Вситуациях, где им не дают проявить инициативу, гипертим-

ные личности ощущают дискомфорт, могут испытывать тоску и даже депрессию.

Гипотимные (дистимические) личности отличаются постоян­ ным пессимизмом, пониженной самооценкой. Они сами дол­ го и глубоко переживают неудачи, а также способны понять чужое горе, выразить сочувствие. Они несколько медлитель­ ны; не любят, чтобы на них обращали внимание; предпочита­ ют одиночество, хотя неплохо сходятся с людьми, умеют выс­ лушать и понять собеседника. Отсутствие зависти и карьериз­ ма лишает их возможности занять высокое социальное поло­ жение. Пассивность мешает создать семью. Однако близкие люди любят их за откровенность, чистосердечие, бесхитрост-

204

Т а б л и ц а 13.1. Личностные типы и связанные с ними

психосоматические расстройства

Активный, порывистый, стремящийся к Ишемическая болезнь самореализации, много времени уделяет сердца работе, настойчив в достижении целей, завоевывает авторитет

Сдержанность и упорядоченность в соче­ Гипертоническая болезнь тании со склонностью к раздражению и приступам гнева, которые больные настой­ чиво подавляют и не проявляют в своем поведении

Мягкость, потребность в опеке, материнс­ Атопическая бронхиальная кой ласке, зависимость от лидера, каприз­ астма ность

Внутреннее напряжение, раздражение по Язвенная болезнь поводу несоответствия ситуации и внутрен­ него самочувствия собственному идеалу, неспособность получать удовольствие от жизни, обидчивость

Опрятность, стремление к порядку, пунк­ Язвенный колит туальность, застенчивость, склонность к навязчивостям и интеллектуальной деятель­ ности

Педантичность, высокий контроль над эмо­ Мигрень циями, склонность к навязчивостям

Зависимость, потребность в комфорте, ма­ Сахарный диабет теринской ласке, пассивность

Склонность сдерживать в себе неприят­ Рак легких и некоторые ные эмоции, неспособность или нежела­ другие формы рака ние быстро эмоционально отреагировать на неприятные события, защитные меха­ низмы отрицания и вытеснения

Потребность в ласке и опеке, чувство Кожные заболевания, зуд одиночества, мазохистские наклонности

ность. Неуспех в жизни они не слишком переживают, по­ скольку не придают большого значения богатству и высокому общественному положению (защитный механизм обесценива­ ния). Любая стрессовая ситуация вызывает у них чувство по­ давленности и безнадежности.

Личностные акцентуации и особенности психофизиологичес­ кой конституции рассматриваются не только как факторы рис­ ка возникновения психических расстройств, но и предраспо­

205

лагают к соматической патологии. В настоящие время описа­ но множество п с и х о с о м а т и ч е с к и х з а б о л е в а н и й , в возникновении которых существенную роль играют психологи­ ческие факторы — ишемическая болезнь сердца, гипертоничес­ кая болезнь, неспецифический язвенный колит, язвенная бо­ лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атопическая бронхиальная астма, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, мигрень, нейродермит и др. Э. Кречмер, описывая консти­ туцию пикников-циклоидов, замечал высокую вероятность воз­ никновения у них гипертонической болезни, атеросклероза, подагры, сахарного диабета, холецистита. Астеники-шизоиды чаще заболевают язвенной болезнью. Особенный интерес к психологическим механизмам соматических расстройств возник в кругу исследователей психоаналитического направления. Ф. Александер (1932) считал, что каждому из психосомати­ ческих расстройств присущ свой тип внутриличностного конф­ ликта, рассматривал психосоматическое расстройство как один из механизмов психологической защиты. Ф. Данбар (1902— 1959) заметила, что у больных с одинаковой соматической па­ тологией обнаруживаются сходные личностные преморбидные черты. Она описала язвенный, сердечный, артритный тип личности. Позже были сделаны попытки определить типы лич­ ности, предрасполагающие и к другим психосоматическим за­ болеваниям (табл. 13.1), однако клинические типы, описан­ ные различными авторами, не всегда совпадают. Обнаружен­ ные особенности характера не являются строгой закономерно­ стью и прослеживаются лишь при статистическом анализе.

13.2. Патологическое развитие личности

Патологическим развитием называют такую динамику личнос­ тных черт, при которой исходно свойственные индивиду чер­ ты характера в сочетании с неблагоприятной ситуацией спо­ собствуют все большему закреплению в поведении болезнен­ ных стереотипов. Возникающая при этом дезадаптация непо­ средственно отражает преморбидные свойства личности. Мож­ но говорить о «патологическом замкнутом круге», выражаю­ щемся в том, что аномальная личность больного заставляет его действовать неадаптивно. Это ухудшает психологическую ситу­ ацию и способствует стойкому видоизменению характера, под­ держивающему и усугубляющему дезадаптацию.

Механизм патологического развития был впервые описан К. Ясперсом. Он отличал патологическое развитие от соб­ ственно болезней (процессов), которые имеют четкое начало, протекают по своим собственным механизмам, не связанным с особенностями личности, приводят к поломке отлаженных механизмов адаптации, преображают и видоизменяют личность больного.

206

Условие патологического развития личности — возникнове­ ние необычных, нестандартных социальных ситуаций, способ­ ствующих заострению черт характера. Примерами таких ситу­ аций могут быть тюремное заключение, пребывание в концен­ трационном лагере, проживание в районе экологической ка­ тастрофы. Замечено, что даже в столь неблагоприятных усло­ виях развитие личности наступает не у всех. Кроме того, кон­ кретные проявления патологии характера непосредственно вы­ текают из преморбидных особенностей. Так, личности тревож­ но-мнительного типа могут резко ограничить круг общения, избегать контактов, опасаясь заражения, тщательно очищать вещи, повторно кипятить воду, перепроверять продукты, от­ казываться от их употребления в пищу при малейшем подозре­ нии. Застревающие личности часто настойчиво отстаивают свои интересы, добиваются наказания виновных, разрабаты­ вают планы мщения. Важно заметить, что после изменения ситуации в благоприятную сторону чаще всего обратной дина­ мики личностных черт не происходит. В нашей стране разви­ тие личностных черт можно было наблюдать у пострадавших от репрессий: даже в годы «оттепели», когда стало возможно высказать свою досаду и негодование, они нередко предпочи­ тали осторожность и скрытность в проявлении чувств.

Условия, способствующие патологическому развитию лич­ ности, многообразны. Довольно часто приходится наблюдать данную патологию у лиц с органическими соматическими за­ болеваниями, уродствами и нарушениями слуха и зрения. У демонстративных личностей физический дефект зачастую усиливает капризность, потребность в опеке и постоянной под­ держке. Застревающие личности нередко проявляют удивитель­ ное упорство в преодолении своего физического недостатка, разрабатывают специальные виды протезов или систему трени­ ровок. Они раздражаются, когда не находят поддержки у ок­ ружающих, подозревают их в злом умысле, пишут жалобы в различные инстанции. У пациентов со снижением слуха не­ редко формируется подозрение, что окружающие недоброже­ лательно высказываются в их адрес.

Наличие длительного, плохо поддающегося лечению психи­ ческого заболевания также может привести к патологическому развитию личности. В частности, обратили внимание, что у некоторых пациентов с благоприятными психическими заболе­ ваниями (неврозы, МДП) с течением времени характер мо­ жет значительно видоизменяться, хотя сами по себе эти бо­ лезни рассматриваются как непрогредиентные, т.е. не приво­ дящие к необратимому психическому дефекту. Однако дли­ тельное пребывание в психиатрическом стационаре, бездей­ ствие в связи с частыми обострениями болезни способствуют заострению личностных черт. Человек с длительной болезнью теряет прежние связи, сопоставляет свои планы с возможны­

207

ми обострениями, отказывается от видов деятельности, «опас­ ных», с его точки зрения. Так, больной со страхом транс­ порта может поменять работу на менее интересную, но не связанную с переездами, а также отказаться от любимой ра­ боты вообще с намерением заняться домашним хозяйством.

Подобное преобразование личности не позволяет больному активно преодолевать болезнь: он как бы привыкает жить с неврозом, перестает бороться с ним. Именно патологическое развитие личности препятствует в этом случае выздоровлению пациентов. Подобный исход невроза определяется как невро­ тическое развитие личности [F62.1],

13.3. Изменение личности

Изменением личности (личностным дефектом) называют пре­ образование личности вследствие тяжелого психического забо­ левания или органического поражения мозга. Тип изменения личности определяется не преморбидными особенностями ин­ дивида, а самим болезненным процессом. Таким образом, у больных с одной и той же нозологией выявляются сходные личностные особенности, нарастающие по мере углубления психических расстройств. Описывают варианты личностного дефекта, характерные для шизофрении, органических пораже­ ний мозга (в том числе для эпилепсии), алкоголизма. Лично­ стный дефект означает коренное преобразование основных черт личности — утрату способностей, изменение темперамента, появление новых черт характера, смещение ведущих потребно­ стей в иерархии мотивов (изменений мировоззрения, интере­ сов, установок и убеждений). Дефекты личности отличаются стойкостью, мало зависят от изменений ситуации.

13.3.1. Шизофренический дефект

Шизофренический дефект личности проявляется в первую оче­ редь нарастанием замкнутости, пассивности, равнодушия, снижением энергетического потенциала, отсутствием эмоцио­ нальной синтонности в общении с окружающими. При том что у больных довольно долго сохраняются имеющиеся способ­ ности, может наблюдаться значительное снижение продуктив­ ности, поскольку пациенты становятся ленивыми, не испы­ тывают чувства ответственности. В большинстве случаев рез­ ко меняются интересы и склонности, больных все меньше привлекают шумные людные мероприятия, они разрывают отношения с прежними друзьями. Среди увлечений начинают преобладать высокоабстрактные, духовные, уединенные заня­ тия: чтение религиозной и философской литературы, коллек­ ционирование, бессмысленное фантазирование, уединенная работа в саду. Сложный противоречивый эмоциональный склад

208

данных пациентов мешает им найти взаимопонимание с окру­ жающими, в первую очередь нарушаются отношения с близ­ кими родственниками (матерью, супругом, детьми). Резко выраженный шизофренический дефект личности проявляется полным безразличием, отсутствием потребности к какому-либо общению, бездельем, иждивенческим существованием, отка­ зом от выполнения простейших домашних обязанностей (вплоть до несоблюдения гигиенических норм). Такой грубый дефект обозначается как апатико-абулический синдром (эмоциональная тупость).

Темп нарастания описанных изменений личности при ши­ зофрении зависит от степени злокачественности процесса. При более благоприятном течении шизофрении грубого дефекта (эмоциональной тупости) никогда не развивается, хотя и в этом случае можно наблюдать характерное для данного заболе­ вания противоречие между сохранившимися способностями и резким изменением всего стиля поведения человека.

К вариантам мягкого личностного дефекта относят «чудаче­ ство» («фершробен»), дефект по типу «новой жизни» и гебоидный синдром.

Определения «странный», «взбалмошный», «чудаковатый» (нем. Verschroben) довольно точно отражают характер некото­ рых больных шизофренией. Важно отметить, что при шизо­ френии «чудачество» является приобретенным качеством в от­ личие от свойственного пациентам с шизоидной психопатией. Вместе с тем высказывается точка зрения о генетическом род­ стве этих явлений. Так, среди родственников больных шизоф­ ренией значительно чаще, чем в среднем в популяции, встре­ чаются люди с вычурным интровертированным характером и даже с шизоидной психопатией. Формирование данного типа дефекта можно продемонстрировать следующим клиническим примером.

Б о л ь н о й 55 лет наблюдается у психиатров с юношеского воз­ раста. До заболевания отличался послушанием, общительностью, за­ нимался лыжным спортом. По примеру отца поступил в медицин­ ский институт. На 4-м курсе впервые возник острый психоз с неси­ стематизированными идеями преследования и воздействия. В про­ цессе стационарного лечения удалось полностью купировать психоти­ ческий приступ. К болезни относился критически, принимал под­ держивающее лечение, вернулся к обучению. Незадолго до оконча­ ния института без какой-либо причины возник повторный психоз со сходной симптоматикой. Хотя острый приступ болезни был вновь успешно купирован, однако больному предложили оформить инва­ лидность, так как врачи опасались, что он не сможет заниматься лечебной деятельностью. В течение последующих 30 лет острых при­ ступов болезни больше не возникало, однако пациент не стремился к устройству на работу. После смерти родителей вел уединенный образ жизни, не поддерживал контактов с другими родственниками, не отвечал на их письма. Не впускал никого в свою квартиру, хотя

209