5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронза­ ет виски».

Органическими причинами головной боли бывают сосудис­ тые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых за­ болеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульси­ рующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглице­ рин). Приступы сосудистого происхождения могут быть резуль­ татом гипертонического криза, алкогольного абстинентного син­ дрома, повышения температуры тела. Головная боль — важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рво­ той без предшествующей тошноты. Повышению внутричереп­ ного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и харак­ терная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Невралгические боли чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени [G43]. Это периодически возникающие эпизоды чрез­ вычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу мо­ жет предшествовать аура в виде отчетливых психических рас­ стройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слу­ ховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота.

При шизофрении истинные головные боли возникают весь­ ма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются из­ вилины», «кости черепа дышат».

12.4. Расстройства сексуальных функций

Понятие сексуальной дисфункции [F52] не вполне определенно, поскольку, как показывают исследования, проявления нор­ мальной сексуальности значительно различаются. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлет­ воренности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

190

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточ­ ное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригид­ ность — у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преж­ девременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальные головные боли) и некоторые другие.

Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы — личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекатель­ ности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожи­ даемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстрой­ ства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет — с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции явля­ ется тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокрин­ ные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими сома­ тическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при на­ значении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролеп­ тики, литий, гипотензивные средства — клофелин и др., мо­ чегонные — спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсонические средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индометацин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуаль­ ной дисфункции является злоупотребление психоактивными ве­ ществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.).

Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психо­ генный характер расстройств определяет высокую эффектив­ ность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант — работа одновременно с обоими партнерами 2 сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и био­ логические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например транквилизаторы и антидепрессанты — для уменьшения тревоги и страха, охлаж­ дение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролепти­ ков — для задержки при преждевременно наступающей эяку­ ляции, неспецифическая терапия — в случае выраженной ас­ тении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).

191

12.5. Понятие ипохондрии

Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о соб­ ственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматичес­ ком расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболева­ нии. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести за­ болевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

Н а в я з ч и в а я (о б с е с с и в н а я ) и п о х о н д р и я [F45.2] выражается

постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настой­ чивым анализом протекающих в организме процессов. Боль­ ные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объясне­ ния и успокаивающие слова специалистов, иногда сами со­ крушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. На­ вязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фоби- ческого невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных лич­ ностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ят­ рогения) или неправильно истолкованная медицинская ин­ формация (реклама, «болезнь второго курса» у студентов-ме- диков).

С верхценная ипохондрия проявляется неадекватным внимани­ ем к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для дости­ жения желаемого состояния, вырабатывают собственные дие­ ты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою пра­ воту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зре­ ния, в недуге. Такое поведение бывает проявлением параной­ яльной психопатии или указывает на дебют психической бо­ лезни (шизофрении).

Б р ед о ва я ипохон дрия выражается непоколебимой увереннос­ тью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка об­ мануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипо­ хондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельны­ ми галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типич­ ному депрессивному синдрому. В этом случае особенно вы­ ражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями — сен ест о -

п а т и ч ес к и -и п о хо н д р и ч ес к и й синдром . Эмоционально-волевое ос­

192

кудение у данных больных часто заставляет их в связи с пред­ полагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выхо­ дить на улицу, избегать общения.

12.6.Маскированная депрессия

Всвязи с широким использованием антидепрессивных лекар­ ственных средств стало очевидно, что среди больных, обра­

щающихся к терапевтам, существенную долю составляют па­ циенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тос­ ка) маскируется преобладающими в клинической картине со­ матическими и вегетативными расстройствами. Иногда в ка­ честве проявления депрессии выступают другие психопатологи­ ческие феномены не депрессивного регистра — навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).

Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстрой­ ства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, наруше­ ния аппетита (как снижение, так и повышение), запор, сни­ жение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно боль­ ные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспро­ се можно выявить неспособность испытывать радость, стрем­ ление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматичес­ кие «стигмы» — сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии — разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрес­ сивных приступов, склонность к затяжному течению и неожи­ данному беспричинному разрешению. Интересно, что присо­ единение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тон­ зиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хан­ дры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголиза­ цией и проходившие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебре­ гать данными объективного обследования, поскольку не ис­ ключено одновременное существование и соматического и пси­ хического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

193

12.7. Истерические конверсионные расстройства

Конверсия рассматривается как один их механизмов психоло­ гической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). Предполага­ ется, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в сома­ тические и неврологические симптомы, развивающиеся по ме­ ханизму самовнушения. Конверсия — одно из важнейших про­ явлений широкого круга истерических расстройств (истеричес­ кий невроз, истерическая психопатия, истерические реакции).

Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж. М. Шарко (1825—1893) назвать истерию «ве­ ликой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать ис­ терические расстройства от реальной симуляции, которая все­ гда целенаправленна, полностью подчинена контролю со сто­ роны воли, может быть продлена или прекращена по желанию индивида. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.

По истерическому механизму формируются нарушения фун­ кций самых различных систем организма [F45.0, F45.3], В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нару­ шения чувствительности, астазия—абазия, мутизм, слепота и глухота. В нашем веке симптомы соответствуют заболевани­ ям, получившим распространение в последние годы. Это сер­ дечные, головные и «радикулярные» боли, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заи­ кание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.

При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не толь­ ко возникновение расстройства связано с психотравмой, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности психологичес­ ких переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, следует учитывать странный, не соот­ ветствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной, поэтому наличие у пациента некоторого опыта общения с соматическими больными делает его симптоматику более схожей с органической. В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предназна­ чены для привлечения внимания окружающих, поэтому они никогда не возникают при пребывании пациента наедине с самим собой. Больные нередко стараются подчеркнуть уни­ кальность имеющейся у них симптоматики. Чем больше вни­

194

мания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. Например, просьба врача говорить немного по­ громче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, от­ влечение внимания больного приводит к исчезновению симп­ томатики. Наконец, следует учитывать, что не всеми функ­ циями организма можно управлять посредством самовнушения. Ряд безусловных рефлексов и объективных показателей работы организма может использоваться для надежной диагностики.

Изредка конверсионная симптоматика является причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о про­ ведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под название синдром а М ю н хга узен а . Бесцельность подобного вымысла, болезненность многочисленных перенесенных проце­ дур, явный дезадаптивный характер поведения отличают дан­ ное расстройство от симуляции.

12.8. Астенический синдром

Одним из наиболее часто встречающихся расстройств не толь­ ко в психиатрической, но и в общесоматической практике является астенический синдром. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как вы раж енная и ст ощ аем ост ь (утом­

субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо замет­ на при длительной беседе: при нарастающем утомлении боль­ ному становится все труднее понимать каждый следующий воп­ рос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражитель­ ность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующи­ ми извинениями.

Соматовегетативные расстройства при астеническом синдро­ ме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечают­ ся повышенная потливость, чувство «приливов», головокруже­ ние, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюда­ ются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикар­ дия.

Почти постоянное проявление астении — н а р у ш е н и е сна . В дневное время больные, как правило, испытывают сонли­ вость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посто­

195

ронние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружи­ ны кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измо­ танные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.

Астенический синдром является наиболее простым расстрой­ ством в ряду психопатологических синдромов (см. раздел 3.5 и табл. 3.1), поэтому признаки астении могут входить в ка­ кой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорга­ нический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны ви­ тальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, су­ точные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвине­ ния), при психоорганическом синдроме заметны интеллекту- ально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоя­ тельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В от­ личие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремят­ ся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.

Астенический синдром наименее специфичен из всех пси­ хических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослежи­ вается у больных неврастенией (см. раздел 21.3.1) и различ­ ными экзогенными заболеваниями — инфекционным, травма­ тическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 16.1). При эндогенных заболеваниях (шизоф­ рения, МДП) отчетливые признаки астении определяются ред­ ко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмо­ цию — этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи са­ мообвинения и самоуничижения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Боконж ич Р. Головная боль: Пер. с сербохорв. — М.: Медицина, 1984. - 312 с.

Bern А.М ., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. — М.:

196

Общая сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г. С. Васильченко. — М.: Медицина, 1977.

Глава 13. ПОНЯТИЕ ЛИЧНОСТИ. ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Личность — одно из основополагающих понятий психологии. Личностью в психологии называют социальное качество инди­ вида, характеризующее неповторимый склад его индивидуаль­ ных свойств, представленных в предметной деятельности и об­ щественных отношениях. Таким образом, индивидуальные особенности человека становятся личностной чертой тогда, когда они реализуются в его отношениях с другими людьми. Из этого также следует, что к понятию личности следует от­ носить тот отпечаток, который остается в душах окружающих при общении и совместной деятельности с данным индивидом.

Приведенное определение указывает на сложности, которые должен испытывать врач при анализе личности больного. В процессе опроса пациента весьма легко выявить особеннос­ ти его мышления, эмоционального склада, ознакомиться с его мировоззрением, однако для полной личностной характерис­ тики необходимо наблюдение за человеком в процессе его ежедневной деятельности и общения. Это определяет необхо­ димость сбора объективных анамнестических сведений и тща­ тельного анализа ранее совершенных больным поступков.

В большинстве случаев в практической психиатрии врачу удается проанализировать не личность больного в целом, а его

индивидуальность (склад личности), т.е. уникальный набор пси­ хологических черт, составляющих своеобразие человека, его отличие от других людей. Такими чертами являются способ­ ности, темперамент, характер и направленность личности.

Способности — это психологические особенности человека, определяющие его успешность в приобретении знаний, умений и навыков. Способности не предполагают наличия навыков и знаний как таковых, однако указывают на легкость, с кото­ рой эти новые знания приобретаются. Исследования указыва­ ют на значительную роль наследственных биологических фак­

197

торов в формировании способностей человека. Так, изучение однояйцевых близнецов показывает сходные показатели способ­ ностей (например, индекс IQ). Вместе с тем следует учиты­ вать, что приобретенный опыт обучения, имеющиеся к дан­ ному моменту знания человека позволяют ему усвоить больший объем новых сведений в будущем. Способности являются ос­ новой всей дальнейшей деятельности человека, а значит, и его личности. Однако у взрослого человека можно наблюдать, как приобретенные посредством высоких способностей черты ха­ рактера закрепляются и сохраняются тогда, когда сами способ­ ности уже утрачиваются. Так, авторитет пожилого человека, уважение к нему окружающих могут быть основаны на тех поступках, которые он совершил в прошлом, и это мешает врачу оценить истинное состояние его способностей.

Темпераментом называют совокупность устойчивых, инди­ видуально неповторимых, природно обусловленных д и н а м и ­ ч е с к и х проявлений психики. К таким проявлениям относят скорость, силу, подвижность психических процессов, способ­ ность к длительному поддержанию активности, преобладающий фон настроения. Основные свойства темперамента можно про­ следить с раннего детства. Они отличаются особым постоян­ ством и обнаруживаются в самых разных сферах поведения и деятельности, что говорит об их наследственной обусловлен­ ности.

Темперамент можно охарактеризовать через следующие его свойства: сенситивность (порог раздражительности), силу и быстроту автоматизированных реакций, активность (энергети­ ческий потенциал), скорость протекания психических реакций (темп). Темперамент человека проявляется не только в его по­

темпераментов по Гиппократу: сангвиник, холерик, флегма­ тик, меланхолик. Важные качества темперамента — э к с т р а ­ в е р с и я (открытость, общительность, вовлеченность в жизнь окружающих) и и н т р о в е р с и я (замкнутость, отгорожен­ ность, опора на собственное мнение). Темперамент — одно из проявлений психоф изиологической ко н ст и т уц и и (см. раздел

1.2.3).

Характер — это основанная на приобретенном опыте обще­ ния и деятельности, устойчивая система типичных для инди­ вида способов поведения. Хотя характер не может развиваться без учета врожденных свойств темперамента и унаследованных способностей, но все же в большой степени он зависит от ус­ ловий воспитания человека. В частности, в формировании стереотипов поведения значительную роль играет копирование поступков родителей и других авторитетных для ребенка лиц. Важнейшей основой формирования характера является воля. Не случайно понятия «безвольный» и «бесхарактерный» звучат

198

как синонимы. Понимание характера человека позволяет нам предвидеть, как он будет вести себя при тех или иных обсто­ ятельствах.

В литературе указывается значительное число черт характе­ ра, которые сочетаются у одного человека не случайно. По мнению В. Н. Мясищева (1949), поведение человека во мно­ гом зависит от сложившейся системы отношений. Черты ха­ рактера отражают эти отношения, например отношение к себе (самолюбие, уверенность в себе, чувство собственного досто­ инства, самоотверженность, самокритичность), отношение к другим (доброжелательность, эгоизм или альтруизм, упрямство или уступчивость, великодушие, подозрительность, злопамят­ ность), отношение к делу (трудолюбие или леность, легкомыс­ лие или вдумчивость, добросовестность или халатность, педан­ тичность, энтузиазм или пассивность), отношение к вещам (аккуратность, бережливость, щедрость). Помимо указанных отдельных черт характера, большое значение имеют такие об­ щие свойства характера, как целостность (непротиворечи­ вость), твердость, устойчивость и пластичность.

Направленностью называют совокупность устойчивых моти­ вов (потребностей), ориентирующих деятельность личности в самых различных ситуациях. Направленность личности можно охарактеризовать через преобладающие склонности, интересы, установки, убеждения и мировоззрение. Наличие интереса за­ ставляет человека искать большей информации о предмете, склонность выражается в непосредственном участии в опреде­ ленной деятельности. Установкой называют не всегда осозна­ ваемую, сформировавшуюся заранее, стойкую готовность оп­ ределенным образом воспринимать, трактовать информацию и действовать в соответствии с этим. Установки отличаются ка­ тегоричностью, алогичностью, стойкостью. В качестве при­ мера можно привести такие категоричные фразы: «никому нельзя доверять», «главное в жизни — не упасть в грязь ли­ цом», «что Бог ни сделает — все к лучшему». У многих лю­ дей имеющийся жизненный опыт, накопленные знания, стой­ кие заблуждения, сложившиеся установки составляют вместе стройную систему представлений, которую можно назвать ми­ ровоззрением.

Направленность формируется исключительно в процессе развития и воспитания индивида и во многом зависит от кру­ га его общения.

Большинство психологов считают, что поведение человека по большей части определяется сознанием. В этом смысле большое значение для характеристики личности имеет с а м о с о з­ н а н и е . Представление о самом себе составляет устойчивую внутреннюю картину, называемую образом Я (Я-концепцией). Образ Я представляет собой установку, в соответствии с ко­ торой индивид оценивает свои качества, формирует перспек­

199