5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

ПРЕДИСЛОВИЕ

Подготовка будущих психиатров преследует цель не только обо­ гатить их представление о распространенной человеческой па­ тологии — психических расстройствах, но и дать студентам знания, позволяющие более полно оценивать состояние любо­ го больного, учитывать его личную психологическую реакцию на болезнь и сопутствующие психические расстройства; опре­ делять, принимая во внимание психическое состояние паци­ ента, наиболее эффективные методы лечения и профилакти­ ки.

Учебник написан на основе анализа многолетнего опыта преподавания психиатрии на кафедре Московской медицинс­ кой академии им. И.М.Сеченова с учетом последних данных об этиологии, клинических проявлениях, методах лечения пси­ хических расстройств, а также изменений в действующем за­ конодательстве, касающемся правового положения психически больных.

Излагая общие вопросы психиатрии, авторы стремились максимально осветить положения общей и медицинской пси­ хологии, имеющие отношение к медицинской теории и прак­ тике.

В разделе общей психопатологии приводятся краткие кли­ нические примеры. Такие иллюстрации, как показал педаго­ гический опыт, повышают интерес к предмету, помогают луч­ ше ориентироваться в практической психиатрии, способству­ ют оптимальному запоминанию материала.

В учебнике подробно описаны принципы терапии психи­ чески больных, особенно способы применения психотропных средств и психотерапия. Знание этих методов и умение исполь­ зовать их на практике необходимы не только для психиатра, но и для врача любой специальности, особенно общей прак­ тики.

Систематизация психических расстройств (раздел частной психиатрии) проведена с учетом последней классификации Всемирной организации здравоохранения, а также в сопостав­ лении с отечественной классификацией. В свете новых поло­ жений законодательства специально рассмотрены организаци­ онные основы и порядок оказания психиатрической помощи в России.

11

ВВЕДЕНИЕ

Психиатрия — отрасль медицины, которая изучает происхож­ дение психических расстройств, их клинические проявления, осуществляет лечение и профилактику.

Психиатрия тесно связана с другими медицинскими специаль­ ностями. Вот что писал об этом известный терапевт ДД.Плетнев (1927): «Нет соматических болезней без психических и из них вытекающих отклонений, как нет психических заболева­ ний, изолированных от соматических симптомов». Единство соматического и психического подчеркивал выдающийся оте­ чественный психиатр В.А.Гиляровский, отмечая, что психика и соматика в своих функциях обусловлены единым органом —

.Головным мозгом. В медицинской литературе существует ог­ ромное число клинических наблюдений, касающихся психичес­ ких расстройств, различных по степени выраженности, у боль­ ных с соматическими заболеваниями. Поэтому каждый врач, независимо от профиля, может встретиться в своей практике с пациентами, у которых, помимо основного страдания, име­ ются и психические нарушения; и, следуя установившемуся в медицине принципу, что лечить нужно не болезнь, а больно­ го, он должен воспринимать соматические и психические рас­ стройства в их единстве.

Принимая во внимание взаимодействие психических и со­ матических процессов, врач обязан также помнить, что неко­ торые условия и обстоятельства через психику оказывают вли­ яние на соматическое состояние человека, усугубляя риск воз­ никновения различной патологии или, напротив, повышая устойчивость организма к развитию болезненного процесса. Нарушение различных соматических функций вследствие пси­ хотравмирующих воздействий получило название психосомати­ ческих расстройств. Нужно иметь в виду, что и само сомати­ ческое заболевание, особенно тяжелое, со склонностью к хро­ ническому течению, может быть источником психической травмы. Если при этом возникает пессимистическая оценка состояния, то это обычно отрицательно сказывается на тече­ нии и прогнозе заболевания. Следует отметить, что у каждо­ го больного формируется соответствующая «внутренняя карти­ на» болезни. Задача врача — изучить ее, общаясь с больным, понять его психическое состояние, определить характер, а так-

13

же причину возможных психических нарушений и лишь с уче­ том всего этого определить лечебную программу и тактику ее осуществления.

Лечение тяжелых психических нарушений проводится с по­ мощью психотропных средств. Современная психиатрия распо­ лагает большим арсеналом лекарственных препаратов различ­ ного действия — антипсихотиков, антидепрессантов, антиэпилептических медикаментов, транквилизаторов и др. Появление их во второй половине XX в. позволило существенно изменить «лицо» психиатрии, расширив возможности внебольничного лечения, профилактики рецидивов психических заболеваний и соответствующих социально-реабилитационных мероприятий.

Коррекция психических нарушений проводится с помощью не только психотропных средств, но и немедикаментозной те­ рапии, среди методов которой большое место занимает пси­ хотерапия. Чем менее выражены психические расстройства, тем более активно и широко она применяется, поэтому необ­ ходимо стремиться к тому, чтобы любой врач, независимо от специальности, имел необходимые знания о применении ос­ новных методов психотерапии. Кроме того, важно помнить, что любая форма общения врача с больным должна включать элементы психотерапевтического воздействия.

Важным моментом врачебной деятельности является также установление оптимальных взаимоотношений между врачом и больным, которые в свою очередь возможны лишь при спо­ собности врача правильно оценить личность и характерологи­ ческие особенности пациента, которые во многом определяют формирование внутренней картины болезни. Для постижения структуры личности пациента, естественно, требуются опреде­ ленные познания в области не только психиатрии, но и ме­ дицинской психологии.

Число психически больных, по данным официального учета (психоневрологических диспансеров и стационаров), составляет 3—5% населения, но соответствующие расчеты, проведенные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), показывают, что число лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, зна­ чительно больше: в пределах 15—20%, т.е. каждый 5—6-й че­ ловек. Это означает, что в деятельности любого врача больные с психическими нарушениями не будут редким явлением.

Как по причинам возникновения, так и по выраженности проявлений психические расстройства крайне неоднородны. У некоторых больных они относительно неглубокие, с доста­ точной сохранностью восприятия и познания внешнего мира, самосознания, когда психические нарушения выражаются глав­ ным образом в изменении самочувствия, оценки своего Я и в трудностях адаптации к повседневной жизни. Эта группа рас­ стройств обозначается как пограничные психические расстрой­ ства и включает в себя неврозы, неврозоподобные состояния

14

(т.е. состояния, похожие на неврозы, но имеющие другие причины происхождения), расстройства личности (психопатии и психопатоподобные состояния). Будучи наиболее многочис­ ленной (2—3% населения), она образует широкую область, отделяющую психическую норму от психозов и слабоумия, составляющих вторую группу психических расстройств — забо­ леваний, сопровождающихся более глубокими повреждениями функций мозга, когда у больных меняется оценка окружающе­ го, а особую значимость в их жизни и поведении приобрета­ ют установки, мотивы, обусловленные болезненным психичес­ ким состоянием.

Современные представления о психических расстройствах складывались постепенно, в процессе исторического развития человеческого общества и накопления знаний в различных от­ раслях, в том числе и в медицине.

Из истории психиатрии. Согласно мифам, легендам, памятникам истории, психические расстройства наблюдались и в очень отдален­ ные времена. Так, есть свидетельства о том, что на заре существо­ вания человечества агрессивные больные считались одержимыми ду­ хами, а спокойные и тихие рассматривались как находящиеся под покровительством добрых богов. О последних проявляли заботу, по­ рой они пользовались и особым почетом.

Первая попытка научно оценить некоторые психические расстрой­ ства и объяснить возможные их причины принадлежит Гиппократу (460—370 гг. до н.э.). Его книги, по замечанию выдающегося исто­ рика психиатрии Ю.Каннабиха, естественно, не дают законченного изложения психиатрии того времени. В них много отрывочных на­ блюдений и лечебных рекомендаций, а также противоречий. Тем не менее именно Гиппократу принадлежат такие термины, как «мелан­ холия», «мания», «френия», «эпилепсия». Они используются и сей­ час, хотя содержание некоторых несколько изменилось. Гиппократ предложил получившую распространение гуморальную теорию психи­ ческой патологии.

Во времена Древнего Рима психиатрические воззрения Гиппокра­ та нашли преемников: были описаны новые виды психических рас­ стройств и полностью сформировались представления о выделенных Гиппократом темпераментах (холерик, сангвиник, флегматик и ме­ ланхолик). Однако в целом психиатрия оставалась во многом наи­ вной областью человеческих знаний, а помощь больным ограничива­ лась изоляцией их от общества.

Средневековье в Европе ознаменовалось господством религиозных догм во всех сферах жизни общества, когда многие научные идеи в медицине не только не получили развития, но считались несовмес­ тимыми с догмами святой церкви. Неудивительно, что гонению подвергались в то время и психически больные. Их высказывания и поведение рассматривались как результат сговора с нечистой силой. «Уличенных» в связях с дьяволом душевнобольных истязали и сжига­ ли на кострах.

Последующие столетия, именуемые эпохой Возрождения, харак­ теризовались географическими открытиями, становлением новых фи­ лософских воззрений, развитием искусства и многих отраслей науки.

15

Все это не могло не отразиться на состоянии психиатрии: продолжа­ ли накапливаться клинические описания отдельных видов психичес­ ких расстройств, появились и представления о том, что нарушения психики могут быть связаны с отклонениями в деятельности мозга. Например, Ветторн (1481 — 1561) и Тринкавелла (1491 — 1563) счита­ ли, что причина меланхолии лежит в каком-то «затемняющем» мозг веществе, а мания обусловлена внутренним жаром или огнем.

К этому времени относится и первая попытка создать классифи­ кацию психических расстройств, принадлежащая Ф.Платеру (1537— 1614), профессору медицины в Базеле (Швейцария). Исходными для такой классификации стали представления ученого о том, что чело­ век обладает двоякого рода ощущениями — внешними (зрение, слух, осязание и т.д.) и внутренними (рассудок, воображение, память), а совокупность всех способностей составляет сознание. По мнению профессора, психические расстройства проявляются утратой, ослаб­ лением, усилением и извращением перечисленных функций. Платер допускал также существование внутренних и внешних причин психи­ ческих расстройств, которые по сути соответствуют установившемуся в современной психиатрии делению психических заболеваний на эн­ догенные и экзогенные. Тем не менее в эпоху Возрождения ничего не изменилось в оказании помощи психически больным: они по-пре­ жнему содержались в специально приспособленных «убежищах» в крайне стесненных и антисанитарных условиях, подвергаясь даже физическим наказаниям. Многие пациенты содержались на цепи.

В последующем большую роль в изменении мировоззрения обще­ ства, в том числе и в отношении к психически больным, сыграли гуманистические идеи французских просветителей, а для психиатрии исключительное важное значение имела реформа Ф.Пинеля (1745— 1826), ликвидировавшая такие меры, как содержание больных на цепи, и тем самым устранившая тюремные условия содержания пси­ хически больных, хотя была оставлена смирительная рубашка. Ре­ формой, совершенной в 1792 г., по выражению отечественного пси­ хиатра Н.Баженова, «сумасшедший был возведен в ранг больного». Идеи и реформы Ф.Пинеля быстро распространились в большинстве европейских стран. Еще дальше пошел английский психиатр Дж.Конолли (1828), выступавший за полную отмену всех мер, стесняющих больных, что получило название «нестеснения» (no restraint).

И в других европейских странах разными темпами осуществлялись идеи нестеснения. Заслуживает внимания их особое развитие в Гер­ мании. В этой стране в первой половине XIX в. существовали две психиатрические школы — психиков (Гейнрот, 1773—1843) и соматиков (Якоби, 1775—1884), занимавшие противоположные позиции в объяснении причин психических расстройств.

Первые, считая, что человек обладает свободной волей в выборе Бога или дьявола, рассматривали психические расстройства как «одер­ жимость» злой волей и для их лечения применяли в основном меха­ нические меры стеснения и воздействия. Школа соматиков считала психические расстройства по отношению к соматической патологии вторичными, т.е. обусловленными теми или иными болезнями орга­ низма (тела) человека. Но при кажущемся внешнем различии взгля­ дов на происхождение психических расстройств фактически в пред­ ставлениях психиков и соматиков было много общего: первые, при­ знавая наличие божественной души, считали, что она может быть одержима злой волей (дьяволом), другие утверждали, что страдает

16

лишь тело, а душа болеть не способна, она уподобляется «маэстро, который не может сыграть на испорченном инструменте», т.е. пози­ ции этих школ напоминают средневековые взгляды на психически больных. Не случайно, по-видимому, Якоби считал нецелесообраз­ ным полный отказ от физических мер стеснения.

В Америке в VIII—XIX вв. не существовало самостоятельной школы — в основном здесь были распространены идеи европейских психиатров (в первую очередь французских и английских). Родона­ чальником американской психиатрии традиционно считают Б.Раша. В 1812 г. он опубликовал учебник, который в течение последую­ щих 70 лет оставался единственным американским руководством по психиатрии. Особенностью психиатрии в этой стране всегда являлся повышенный интерес к психотерапевтическим методикам и методам социальной реабилитации больных. Большую популярность в Европе получили также работы американского врача Дж.М.Берда (1880), описавшего новый тип невроза — неврастению.

В России психиатрия развивалась своим, особым путем: душев­ нобольные никогда не преследовались, а основным местом их содер­ жания и призрения всегда были монастыри. В царствование Иоанна Грозного пребывание больных в монастырях было поддержано госу­ дарственным актом 1554 г. («Стоглавый собор»), указывавшим, что направление душевнобольных в монастыри необходимо, «дабы не быть им помехой и пугалом для здоровых, дать им возможность по­ лучить вразумление или приведения на истину». Первые учреждения для психически больных в России были открыты в Новгороде, Мос­ кве и Санкт-Петербурге в конце XVIII столетия и предназначались главным образом для содержания больных, но уже делались попыт­ ки оказать им и лечебную помощь.

Вдальнейшем развитие психиатрии во всех странах во многом определялось расширением знаний о структуре и функциях мозга, а также прогрессом таких наук, как биохимия, фармакология и другие фундаментальные области медицины, которые позволили сформули­ ровать концепцию о происхождении психических расстройств, подой­ ти к разработке методов их лечения и организации помоши, в пер­ вую очередь больничной. Но все это уже относится к богатому со­ бытиями XIX в., который можно считать началом развития клини­ ческой психиатрии в современном ее понимании.

В1882 г. французским психиатром А.Л.Ж.Бейлем был описан прогрессивный паралич, что знаменовало собой выделение первой

самостоятельной психической болезни. В это время формировалась и основа биологических знаний о психических болезнях. Так, В.Гризингер утверждал, что анатомия и физиология нервной системы состамяют основу медицинской психологии, а психическое расстрой­ ство связано с болезнью мозга. Аналогичные взгляды высказывал отечественный психиатр П.П.Малиновский в книге «Помешательство как оно является врачу в практике» (1843). Естественно, появились попытки найти нейроанатомическую основу психозов. Нейроанато­ мии уделяли большое внимание Т.Мейнерт (1833—1892), К.Клейст (1848—1903), а также К.Вернике (1848—1905), предложивший осно­ ванную на локализации поражений головного мозга классификацию психических расстройств. Ученик Ф.Пинеля Ж.Эскироль (1838) ввел понятие ремиссий и интермиссий, идею о предрасполагающих и ре­ ализующих факторах психических заболеваний, определил различие между иллюзиями и галлюцинациями и т.д.

17

Из общих теорий о психических расстройствах следует отметить концепцию единого психоза [Нойман Н., 1814—1884; Целлер Е.А., 1838] и представления о дегенерации (вырождении) [Морель Е., 1859]. Согласно первой концепции, различные психические заболе­ вания рассматриваются как проявления единого психоза. В соответ­ ствии с концепцией вырождения психические расстройства опреде­ ляются наследственным предрасположением, и от поколения к по­ колению соответствующие расстройства прогрессируют, приводя к психическому дефекту и слабоумию. Дж.Притчард (1838) опублико­ вал труд о моральном помешательстве, в котором речь шла о лицах, лишенных чувств сопереживания, сочувствия и сострадания.

В поисках причин психических расстройств психиатры XIX в. уделяли особое внимание изучению соматической сферы больных. В качестве примера может быть приведена книга И.П.Мержеевского «Соматические исследования неистовых больных».

Психиатрия во многих странах, в том числе и в России, препо­ давалась сначала вместе с неврологией, и разделение их началось только во II половине XIX в. Это хорошо видно на примере России: здесь с открытием ряда психиатрических больниц в различных горо­ дах психиатрия стала выделяться в самостоятельную специальность. Но лишь в 1867 г. была учреждена первая кафедра психиатрии на базе психиатрической клиники Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге (заведующим кафедрой был профессор И.М.Балинский). В 1885 г. профессором психиатрии был назначен В.М.Бехте­ рев. В Московском университете курс неврологии и психиатрии было поручено читать в 1869 г. доценту А.Я.Кожевникову. В 1887 г. при Московском университете была открыта клиника психиатрии, директором которой назначили проф. А.Я.Кожевникова. Неврологи­ ческая клиника, на базе которой до этого велось преподавание, на­ ходилась в отдалении от вновь открывшейся психиатрической клини­ ки. По предложению А.Я.Кожевникова преподавание психиатрии было поручено молодому приват-доценту С.С. Корсакову (1854—1900), который с 1893 г. стал официальным директором психиатрической клиники, и после его смерти за ней закрепилось название «корсаковская клиника».

С.С.Корсаков, один из выдающихся отечественных психиатров, в 1887 г. описал полиневритический алкогольный психоз, вошедший в мировую психиатрию как «корсаковский психоз». В оценке про­ исхождения психических расстройств ученый особое значение прида­ вал биохимическим процессам и лечебным механизмам, действую­ щим по принципу сложного рефлекторного акта. С.С.Корсаков — основоположник школы московских психиатров. Он активно осуще­ ствлял идеи гуманистического отношения к психически больным. Его работы о постельном содержании душевнобольных, об организации режима и лечения больных получили мировую известность.

В дальнейшем корсаковскую клинику возглавлял П.Б.Ганнушкин (1875—1933), известный трудами в области пограничных психических расстройств, особенно психопатий. В последующем проблемы по­ граничной психиатрии получили развитие в работах О.В.Кербикова и его учеников.

Материалы и наблюдения опыта гражданской и Великой Отече­ ственной войн позволили значительно обогатить описание клиники экзогенных психических расстройств (В.П.Осипов, С.Н.Давиденков, В.АГиляровский и др.).

18

Исследования отечественных психиатров всегда отличал высокий клинический уровень описания психических расстройств не только в статике, но и в динамике. Особое место занимают работы А.В.Снежневского (1904—1986), который в аспекте смены психопатологичес­ ких синдромов обосновал диагностику, динамику и прогноз психи­ ческих болезней.

В зарубежной клинической психиатрии конца XIX — начала XX в. выделяются имена немецких психиатров Э.Крепелина и Е.Блейлера, внесших огромный вклад в изучение эндогенных психозов, в первую очередь шизофрении, и оказавших огромное влияние на развитие всей мировой психиатрии. Именно Е.Блейлер ввел понятие «схизис», а в 1911 г. опубликовал широко известную монографию, в которой ран­ нее слабоумие именовалось «схизофренией» (шизофрения). Э.Крепелин установил общие закономерности возникновения, течения и ис­ ходов шизофрении, маниакально-депрессивного и других психозов, и его исследования в этой области до сих пор считаются эталонными для многих современных исследований. Э.Крепелину принадлежат и высказывания о вероятных причинах возникновения выделенного им раннего слабоумия (dementia ргаесох). Ученый полагал, что это может быть аутоинтоксикация (самоотравление). Аутоинтоксикацион­ ные теории получили в дальнейшем большое развитие, претерпев су­ щественную трансформацию от представлений об образовании в орга­ низме больного токсических веществ до современных биохимически - рецепторных и молекулярно-генетических взглядов на патогенез эн- •догенных психозов.

В XX столетии клиническая психиатрия продолжала развиваться. Сформировались и новые направления, среди которых важнейшее место занимает биологическая психиатрия, представленная комплек­ сом исследований (биохимических, генетических, иммунологических и др.), направленных на изучение этиологии и патогенеза психичес­ ких заболеваний. Одновременно значительного прогресса достигло и психологическое направление.

В области биологической психиатрии особое место принадлежит И.П.Павлову (1849—1936). С позиций условно-рефлекторной теории, исходя из представлений о процессах возбуждения и торможения, их силы, подвижности, значения первой и второй сигнальных систем, И.П.Павловым и его учениками был патофизиологически объяснен целый ряд психопатологических феноменов.

Психологические концепции и соответствующая практика в пси­ хиатрии имеют давнюю историю. Согласно учению древнегреческого философа Платона, душа человека подразделяется на 3 части, име­ ющие сходство с такими структурами личности, выделенными З.Фрейдом, как «Эго» и «Суперэго». Спустя несколько веков, идеи Платона получили развитие в глубинной психологии, которая вместе с психодинамической (в том числе психоаналитической) постулиру­ ет существование у человека иррациональных сил, сознательного и бессознательного, обладающих определенной пластичностью и авто­ номностью как в норме, так и при развитии психических рас­ стройств. Психология сыграла основную роль в развитии психотера­ пии, в первую очередь психоанализа З.Фрейда.

Важнейшими достижениями, предоставившими совершенно новые возможности современной психиатрии, были введение в практику методов шоковой терапии психозов (инсулиновыми комами), элек­ тросудорожной терапии и особенно открытие в 1952 г. антипсихоти­

19

ческих свойств аминазина, ставшего первым из психотропных средств. Психофармакотерапия решительно преобразила всю систему обслуживания душевнобольных. Именно с широким введением в

практику новых лечебных методик психиатрия из описательной и наблюдающей дисциплины превратилась в полноправную медицинс­ кую науку. Применение психотропных средств позволило найти со­ вершенно иные подходы к изучению работы мозга, дало толчок к новым достижениям как в биологических, так и в психологических исследованиях.

Как и в любой другой области клинической медицины, основой диагностики в психиатрии является классификация (систематика) за­ болеваний. Поставленный в соответствии с той или иной классифи­ кацией диагноз определяет выбор лечения, прогноз заболевания, а также последующие особенности социально-реабилитационных ме­ роприятий. Наиболее надежной должна быть классификация, осно­ ванная на этиологическом и патогенетическом принципах; однако су­ ществующие в настоящее время знания о происхождении и механиз­ мах развития психических болезней еще недостаточны для ее постро­ ения. Поэтому все классификации психических расстройств всегда были эклектичны. Не являются исключением и современные систе­ матики, при составлении которых использованы различные принци­ пы — этиологический, клинический, возрастной и др. Классифика­ ции складывались постепенно, отражая особенности психиатрии в отдельных странах. Но на них не могли не влиять и достижения мировой психиатрии.

Большой вклад в развитие психиатрической систематизации внес немецкий психиатр Е.Крепелин. Его классификация, не лишенная эклектичности, опиралась на нозологический принцип, так как ори­ ентировалась на медицинскую модель болезни, т.е. предполагалось, что каждое заболевание имеет свои этиологию, клинику и исход. Однако нозологическое направление Э.Крепелина не получило при­ знания в других странах. В США противником этого направления выступал А.Мейер (1907), считавший, что формальные ярлыки ни­ чего не значат. По его мнению, психические расстройства — резуль­ тат реакции личности на различные внешние вредности. В других государствах (Франция, Скандинавские страны и др.) нозологичес­ кий подход был принят частично и в таком виде используется до сих пор, определяя особенности существующих национальных классифи­ каций.

Отечественными психиатрами классификация психических заболе­ ваний и нозологическое направление в целом, хотя и с некоторой критикой, были приняты в первые годы XX в. В рамках нозологи­ ческого подхода были тщательно разработаны особенности клиники

ипрогноза различных психических заболеваний.

Сначала 60-х годов ВОЗ предприняла попытку создать Междуна­ родную классификацию психических расстройств с тем, чтобы по возможности унифицировать оценку психических заболеваний психи­ атрами разных стран и обеспечить возможность сопоставления резуль­ татов различных исследований в психиатрии. Классификация психи­ ческих расстройств — часть Международной классификации болезней (МКБ), которая систематически подвергается пересмотру и усовер­ шенствованию. Создание классификации психических расстройств под эгидой ВОЗ послужило компромиссом между различными наци­ ональными классификациями. В настоящее время к действию при­

20