6 курс / Неонатология / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания_нервной_системы_у_детей
.pdfМагистрант должен знать:
1.Уметь дифференцировать семейную изолированную макроцефалию, истинную микроцефалию, истинную макроцефалию, церебральный гигантизм (синдром Сотоса), синдром Видемана-Беквит, ахондроплазию (хондродистрофию).
2.Характерные признаки семейной изолированной макроцефалии, истинной микроцефалии, истинной макроцефалии, церебрального гигантизма (синдрома Сотоса), синдрома Видемана-Беквит, ахондроплазии (хондродистрофии).
3.Клинические проявления семейной изолированной макроцефалии, истинной микроцефалии, истинной макроцефалии, церебрального гигантизма (синдрома Сотоса), синдрома Видемана-Беквит, ахондроплазии (хондродистрофии).
4.Диагностику синдромов семейной изолированной макроцефалии, истинной микроцефалии, истинной макроцефалии, церебрального гигантизма (синдрома Сотоса), синдрома Видемана-Беквит, ахондроплазии (хондродистрофии).
Ахондроплазия (от греч. а — отрицательная частица, chondros — хрящ и plasis —
формирование), или хондродистрофия, врождённая болезнь, начинающаяся внутриутробно и выражающаяся в нарушении роста конечностей в длину. Ребёнок рождается с короткими ручками и ножками, которые в дальнейшем либо значительно отстают в росте, либо вовсе не растут при нормальном росте туловища, шеи и головы.
МКБ-10 • Q77.4 Ахондроплазия
Синонимы : диафизарная аплазия, болезнь Парро-Мари, врожденная хондродистрофия
Варианты: Не менее 80% случаев болезни обусловлено новой мутацией гена EGFR3,
локализованного на 4р.
Этиология : Причины Ахондроплазия не выяснены. Обусловлена мутацией гена рецептора фактора роста фибробластов, вызывающей отклонения в активности некоторых ферментов (5-нуклеотидазы, глю-козо-6-фосфатазы), В результате дефектов окислительного фосфорилирования нарушаются рост и развитие хрящевой ткани в эпифизах трубчатых костей и в основании черепа.
Патогенез, Патоморфология: — нарушение процесса окостенения на границах эпифизов и диафизов костей.
181
Клиника : Характерными признаками заболевания являются низкий рост (120—130 см у взрослых) при сохранении нормальной длины туловища, большой череп с выступающим затылком, запавшая переносица. Конечности укорочены, в основном за счет проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, кисти широкие и короткие. Дети отстают в моторном развитии, интеллект, как правило, не страдает.
Течение, Прогноз : Тип наследования — аутосомно-доминантный. Популяционная частота — 1:100 000. Вероятность повторного рождения ребенка с ахондроплазией у здоровых родителей – незначительная. Вероятность рождения ребенка с ахондроплазией у лица, имеющего это же заболевание – высокая, 50% (аутосомно-
доминантный тип наследования), ген ахондроплазии картирован на коротком плече 4-
й хромосомы . Прогноз для жизни – благоприятный.
Лечение симптоматическое, лечение осложнений – хронического отита,
неврологических и ортопедических проблем.
Акушерская тактика – зависит от срока выявления патологии; в большинстве случае, в
связи с большими сроками беременности, при которых удается обнаружить ахондроплазию с помощью УЗИ, прерывание беременности не проводится.
Диагностика : Как правило,
ахондроплазия обнаруживается при ультразвуковом исследовании во время беременности с конца II – начала
III триместра. При наличии семейной
отягощенности имеются возможности ДНК-диагностики с использованием инвазивных методик (биопсии хориона, амниоцентеза).
182
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
Микроцефалия .
МКБ-10 • Q02 Микроцефалия
На долю микроцефалии приходится до 20% всех случаев олигофрении.
Варианты : Микроцефалия - это порок, относящийся к группе аномалий развития конечного мозга, являющийся следствием нарушения миграции и дифференцировки
183
нервных клеток. Микроцефалия характеризуется уменьшением размеров головы за счет уменьшения объема мозга, что может приводить к умственной отсталости.
Различают первичную (истинную) и вторичную микроцефалию.
Микроцефалия истинная семейная, или болезнь Джакомини -Пенро - Уза - Бека,
относится к аутосомно-рецессивным заболеваниям, хотя описаны случаи с аутосомно-
доминантным и Х-сцепленным типом наследования. Частота истинной микроцефалии составляет 2 случая на 10 000 новорожденных.
Вторичная микроцефалия является результатом действия инфекционных или метаболических факторов, хромосомных аберраций и проявляется как в пренатальном,
так и в постнатальном периодах. При фетальном цитомегаловирусном синдроме микроцефалия наблюдается в 40% наблюдений.
В конце 80-х годов J. Tolmie и соавт. выделили 4типа клинического проявления изолированной микроцефалии
Первый тип. Отсутствие нарастания микроцефалии. Нормальная двигательная активность. Отсутствие судорог и спазмов. IQ в пределах 60.
Второй тип. Быстрое прогрессирование микроцефалии. Частые судороги. Смерть в возрасте 10-12 лет, в основном от респираторной инфекции.
Третий тип. Быстро прогрессирующая микроцефалия с ранним началом судорог и выраженным спастическим компонентом (спастическая квадриплегия). Задержка психомоторного развития.
Четвертый тип. Микроцефалия с аутосомно-рецессивным типом наследования
(неклассифицированная микроцефалия) без выраженных судорог и спастического компонента.
Клиника : Фенотипическими проявлениями микроцефалии является диспропорция лица и черепа, а также признаки черепно-мозгового поражения: скошенный лоб,
уменьшение объема мозга (микроэнцефалия) за счет поражения полушарий мозга при
184
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
сохраненных диэнцефальных и ромбэнцефальных структурах, аномалии извилин мозга (макрогирия,
микрогирия, агирия). Несмотря на множество признаков,
характерных для микроцефалии, известны случаи абсолютно нормальной морфологической картины.
Микроцефалия часто сочетается с другими пороками ЦНС:
вентрикуломегалией, голопрозэнцефалией, порэнцефалиеи,
лисэнцефалиеи, аномалиями мозжечка и гипоплазией
Малые размеры мозгового черепа, покатый узкий лоб, плоский затылок, умственная отсталость, судорожные приступы Микроцефалия - компонент множества наследственных заболеваний и синдромов с различными типами наследования (как правило, рецессивный) - практически всегда сочетается с умственной отсталостью различной степени Альбинизм-микроцефалия-аномалии пальцев, Атрофия мышечная спинальная с микроцефалией , Болезнь Хиршспрунга, микроцефалия и колобома радужки Гипогонадизм и микроцефалия ,Дисплазия эпифизарная, микроцефалия и нистагм ,Лимфедема и микроцефалия , Мальформация сердца, расщелина губы-нёба,
микроцефалия и аномалии пальцев ,Микроцефалия и дисгенез мозолистого тела расщелина губы/нёба ,Микроцефалия и кардиомиопатия дилатационная кардиомиопатия ,Микроцефалия и микромелия ,Микроцефалия и микрофтальм ,
Микроцефалия и преходящая гипогаммаглобулинемия , Микроцефалия с аномалиями пальцев , Микроцефалия с дефектами сердца, почек и лёгкого , Микроцефалия с хориоретинопатией , Микроцефалия, пигментный ретинит, катаракта , Остеогенез несовершенный, микроцефалия и катаракта , Синдром Брахманна-де Ланге , Синдром Ламботта , Синдром микроцефалии-ахалазии , Синдром микроцефалии-глухоты ,
Синдром Сэя , Синдром Файнголда , Синдром Юберга-Хейворда , Энцефа-лопатия с очагами кальцификации .
Минимальные диагностические признаки : уменьшение размеров черепа вследствие недоразвития мозга, клинически сопровождающееся умственной отсталостью и
185
неврологическими нарушениями, генетического происхождения К сожалению, вариант клинического течения заболевания невозможно предсказать в пренатальном периоде, поэтому в случаях возникновения веских оснований для постановки плоду диагноза микроцефалии следует обсудить с семьей все возможные последствия для
ребенка. Тактика ведения беременности зависит от решения семьи. Общая частота всех форм микроцефалии составляет 1,6 случая на
1000 новорожденных. Наследственная микроцефалия передается по аутосомно-
рецессивному и сцепленному с полом типу наследования. Оба пола поражаются приблизительно с равной частотой. Частота наследственной микроцефалии среди других форм довольно вариабельна – от 7 до 34%. Описаны семейные случаи.
Микроцефалия передается по ауто-сомно-рецессивному и сцепленному с Х-
хромосомой типу наследования.
Диагностика : Сложности пренатальной ультразвуковой диагностики связаны с отсутствием четких общепринятых критериев этой патологии. В качестве диагностических критериев в разные годы предлагались уменьшение размеров окружности головы плода на 2SD и 3SD, численные значения окружности головы менее 5-го процентиля или изменение показателя отношения окружности головы к длине бедренной кости менее 2,5 процентиля. Следует отметить, что в некоторых случаях интерпретация результатов, полученных при измерении окружности головы
186
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
плода, бывает затруднена из-за отсутствия точных данных о сроке беременности или из-за нарушения роста костей.
Дифференциальный диагноз : При микроцефалии дифференциальный диагноз следует проводить с голопрозэнцефалией и задержкой внутриутробного развития плода.
Синдром Видемана-Беквита (синдром омфалоцеле, макроглоссии, гигантизма, EMG-
синдром)
Синонимы: синдром омфалоцеле, макроглоссии, гигантизма; ЕМС-синдром.
Варианты :В некоторых случаях выявляется структурная перестройка участка
11pterp15.4 11й хромосомы.
Этиология :
Растворы для восполнения ОЦК, Пентакрахмал*, Растворы электролитов и глюкозы,
Декстроза, Кальция глюконат, Магния сульфат Синдром представляет собой наследственное заболевание, наследуемое по аутосомнодоминантному типу.
В патогенезе умеренной умственной отсталости у детей с синдромом Видемана— Беквита имеет значение гипогликемия, характерная для них в период новорожденности.
Клинические признаки и симптомы
У новорожденных была отмечена гипогликемия в сочетании с соматическими изменениями. Название «EMG-синдром» происходит из трех наиболее манифестных его признаков – экзомфалос (E), макроглоссия (M) и гигантизм (G). Среди представленных в таблице свойственных синдрому признаков основными являются макроглоссия, пуповинная грыжа и другие пупочные аномалии, а также гипогликемия.
Наиболее часто встречаются макроглоссия и омфалоцеле (пуповинная грыжа или реже
- расхождение прямых мышц живота).
Макроглоссия выявляется в любом возрасте ребенка, часто отмечается с рождения.
Язык может не помещаться во рту, за счет чего рот ребенка открыт, а лицо напоминает таковое у больного с гипотиреозом. Увеличенный язык затрудняет сосание и даже дыхание новорожденного, у более старших детей отмечают дизартрические
187
расстройства.
Внутриутробная висцеромегалия, по-видимому, является причиной образования различных грыж, в том числе характерного для синдрома омфалоцеле (пуповинной грыжи). Пуповинная грыжа диагностируется у новорожденного и может быть различной по величине, иногда достигая размеров детской головки.
Макросомия с увеличением мышечной массы и подкожного жирового слоя отмечается с рождения (длина новорожденных более 52 см, вес свыше 4 кг) или развивается постнатально. Макросомия с увеличением мышечной ткани и подкожного жирового слоя отмечается с рождения или развивается постнатально. Постнатальный гигантизм относится к менее постоянным признакам, иногда проявляется увеличением одной половины тела.
Возможны умеренная микроцефалия; гидроцефалия; выступающий затылок; аномалии прикуса, связанные с гипоплазией верхней челюсти и относительной гиперплазией нижней; экзофтальм; относительная гипоплазия орбит. Типичный признак -
вертикальные бороздки на мочках ушей; встречаются также округлые вдавления на задней поверхности завитка.
Часто имеются гемигипертрофия и пигментные невусы.
Отмечаются висцеромегалия (гепатомегалия, нефромегалия, панк-реатомегалия, реже
- кардиомегалия), а также гиперплазия матки, мочевого пузыря, клитора, тимуса.
Микроскопически в поджелудочной железе выявляют гиперплазию клеток островков Лангерганса, в почках -нефрогенную бластому, в надпочечниках - резкое увеличение размеров клеток и ядер.
Встречаются также двурогая матка, диафрагмальная грыжа, неправильное деление легких на доли, дефект межжелудочковой перегородки, добавочная селезенка,
незавершенный поворот кишечника.
Костный возраст опережает паспортный, метафизы длинных трубчатых костей расширены, диафизы кольцевидно сужены. Возможно иммуноде-фицитное состояние.
В 5% случаев развиваются злокачественные опухоли (опухоль Вильмса, рак надпочечников).
Выявляются полицитемия, гипогликемия (очень характерный симптом, особенно у
188
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
новорожденных), гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипокальциемия.
Гипогликемия у новорожденного манифестирует уже на первые-третьи сутки.
Развивающиеся за счет этого коматозные состояния могут повлечь за собой смерть ребенка на первом году жизни или тяжелое органическое поражение мозга,
сопровождающееся умственной отсталостью. Развитие гипогликемических состояний связано с гиперплазией островковых клеток поджелудочной железы, приводящей к гиперинсулинемии. С начинающейся еще внутриутробно гиперпродукцией инсулина,
обладающего анаболическим действием, связывают как макроглоссию, макросомию,
висцеромегалию, так и предрасположенность к развитию опухолей паренхиматозных органов. Явления гипергликемии самопроизвольно убывают в течение первых месяцев жизни больного.
Психическое развитие обычно соответствует возрасту; возможна умеренная умственная отсталость, связанная с гипогликемией.
Минимальные диагностические признаки : макроглоссия, грыжа пупочного канатика,
макросомия, насечки на мочках ушей, гипогликемия.
Течение, Прогноз :Тип наследования - аутосомно-доминантный. В некоторых случаях выявляются структурные перестройки 11-й хромосомы в районе 11р1ег-р15.4.
Недиагностированная в периоде новорожденности гипогликемия в дальнейшем приводит к формированию умственной отсталости.
Прогноз осложняется в случае развития злокачественных опухолей (дети с синдромом Видемана—Беквита относятся к группе риска развития этих заболеваний).
Диагноз устанавливают на основании наличия фенотипических признаков синдрома Видемана—Беквита, а также результатов следующих исследований:
УЗИ головного мозга и внутренних органов;
определения кариотипа;
определения уровня глюкозы в крови (гипогликемия);
общего анализа крови (полицитемия);
определения гематокрита (повышен);
определения концентрации электролитов (гипокальциемия) и уровня липидов в
189
крови (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия);
эхокардиографии.
Тип наследования заболевания – аутосомно-доминантный. В некоторых случаях выявляют структурные перестройки 11 хромосомы.
Дифференциальный диагноз : Синдром Видемана—Беквита дифференцируют от дефицита йодтирозина дийоддиназы, эмбриональной грыжи и семейной врожденной гипогликемии.
Лечение :Устранение гипогликемии Глюкоза, 10% рр, в/в струйно
0,2 г/кг/мин (2 мл/кг/мин), затем в/в капельно 6—8 мг/кг/ч (3,6— 4,8 мл/кг/ч), до нормализации уровня глюкозы крови. Гипогликемия исчезает через 4 мин,
гипергликемия отмечается редко. Введение начинают при уровне глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. В дальнейшем уровень глюкозы в крови определяют через 30 мин,
1, 2, 3 и 4 ч (в первые сутки жизни), затем 2 р/сут до 5—7х суток жизни.
Устранение гипокальциемии Лечение показано при общем уровне кальция в крови менее 1,7 ммоль/л, уровне
ионизированного кальция менее 0,64 ммоль/л, наличии возбуждения, тонических судорог. Вводят глюконат кальция:
Кальция глюконат, 10% рр, в/в медленно в течение 5—10 мин 1—2 мл/кг (0,46
ммоль/кг) или внутрь 2—4 мл/кг, до нормализации уровня кальция в крови. Повторное определение уровня кальция в крови проводят через 6—8 ч. Не следует добавлять кальций в растворы, содержащие бикарбонаты, фосфаты и сульфаты.
При поздней гипокальциемии (4— 10й дни жизни) применяют препараты магния:
Магния сульфат, 25% рр, в/м 0,2— 0,4 мл/кг (100 мг/кг) 2 р/сут, до нормализации уровня кальция в крови.
Устранение полицитемии Пентакрахмал, 6% рр, в/в, объем рассчитывают по специальной формуле (см. ниже),
длительность терапии определяют индивидуально. При гематокритном числе венозной крови более 65% и наличии клинических признаков полицитемии проводится расчет необходимого объема пентакрахмала 6% по формуле: [80 X (масса
190
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/