6 курс / Неонатология / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания_нервной_системы_у_детей
.pdf
располагается диффузно, асимметрично, могут появляться с рождения или в более позднем возрасте, обычно впервые 2-3 года жизни, содержат клетки со сниженным содержанием меланина. Больным с подозрением на ТС, у которых визуально на коже не определяются гипопигментированные пятна, показано исследование с применением лампы Вуда. Участки кожи со сниженным содержанием меланина при освещении лампой ярко светятся по сравнению с тусклой здоровой кожей. Эти исследования рекомендуется проводить всем пациентам с судорогами и умственной отсталостью.
Ещё одним ярким клиническим симптомом заболевания являются депигментированные волосы, брови и ресницы.
Гиперпигментированные пятна больных с ТС цвета «кофе с молоком», которые на коже встречаются гораздо реже. Они имеют овальную или округлую форму, размеры их находятся в пределах 1-5см, число пятен не превышает 5.
Аденома сальных желез (ангиофиброма
лица). Ангиофибромы чаще появляются в возрасте 3-11лет, в среднем в 4-7 лет.
Внешний вид ангиофибром напоминает пятна или узелки с гладкой блестящей поверхностью. Излюбленным местом локализации ангиофибром являются
центральные отделы лица, чаще в области носогубных складок, крылья носа, щеки и подбородок. Патогномоничным является их билатерально-симметричное расположение, что позволило сравнить аденомы сальных желез на лице с «крыльями бабочки». Данные нарушения могут быть одиночными и множественными.
Фиброзные бляшки – патогномоничный кожный симптом ТС. Как правило,
располагаются на лбу и волосистой части головы унилатерально, однако обычно появляются в более позднем возрасте по сравнению с ангиофибромами лица. Бляшки имеют разную консистенцию, выступают над поверхностью кожи, шероховатые на ощупь.
Участки «шагреневой кожи». Частота встречаемости зависит от возраста больного. «Шагреневая кожа» обычно расположена на дорсальной поверхности туловища,
211
особенно часто в люмбо-сакральных отделах, отличительной чертой этих участков является асимметричность. Размер пятен находится в пределах от нескольких миллиметров до 10 см и более. Пятна слегка выступают над поверхностью кожи,
имеют желто-коричневую или розовую окраску и внешне напоминают свиную кожу или апельсиновую кожуру. Не являясь абсолютно патогномоничным симптомом ТС, «шагреневые пятна» являются вторым по частоте встречаемости кожным симптомом после депигментированных пятен.
Околоногтевые фибромы. Они представляют собой тусклые,
красные или цвета кожи узелки,
расположенные на пальцах или латеральной поверхности ногтевого ложа под ногтевой
пластинкой или вдоль проксимального ногтевого валика. Чаще встречаются на пальцах стопы, преимущественно у женщин. Размер фибром варьирует от 1 до 10мм.
Околоногтевые фибромы являются возрастзависимым клиническим симптомом и обычно появляются во время или непосредственно после пубертата. Эти образования склонны к прогрессивному росту даже после их удаления.
Глазные симптомы. У 50% больных ТС выявляются полиморфные глазные изменения, которые делятся на две большие группы: ретинальные и неретинальные.
Наиболее часто встречаются ретинальные гамартомы (или факомы). Они обычно обнаруживаются в обоих глазах и бывают множественными. по внешнему виду эти олпухоли разделяются на кальцинированные (симптом «тутовой ягоды» и
некальцинирование.
Факомы располагаются поверхностно по отношению к сосудам сетчатки и могут быть обнаружены, когда эти сосуды кажутся прерванными или частично затемненными. Опухоли обычно локализованы около или по краю диска зрительного нерва, однако могут быть выявлены и на периферии. Размеры варьируют от 0,5 до 4
диаметров диска.
212
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
Другие изменения при ТС влючают ангиофибромы век, депигментацию радужной оболочки или сетчатки глаза, атипичную колобому, катаракту, отек диска зрительного нерва, атрофию зрительного нерва, атрофию зрительного нерва, выпадение полей зрения (гомонимная гемианопсия, скотомы), непаралитическое косоглазие, парез VI
нерва, кровоизлияния в стекловидное тело.
Наиболее часто глазные изменения манифестируют впервые 2 года жизни.
Изменения в области сердца. Рабдомиома является наиболее частой опухолью сердца у новорожденных и детей раннего возраста, страдающих ТС. Рабдомиома может располагаться интрамурально или пролабировать в полость. Кардиологические симптомы включают нарушения сердечного ритма (тахикардия, миграция водителя ритма, блок проводимости по сердцу, развитие синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта,
фибрилляция желудочков) и сократительной функции миокарда при интрамуральном расположении опухоли, сердечную недостаточность вследствие обструкции камер сердца опухолью. Рабдомиома является доброкачественной опухолью (фетальной гамартомой), обычно неинкапсулирована, но четко отграничена от окружающих тканей, может состоять из одного узла или быть множественной. Случаи малигнизации не описаны.
Наиболее эффективным методом диагностики рабдомиом является двухмерная эхокардиография и быстрые режимы Мр-исследования. В некоторых случаях используют двухмерную ЭхоКГ. Также используют катетеризацию сердца и ангиографию, однако показания к применению этих методов ограничены из-за нередко тяжелого состояния больных с рабдомиомой сердца и высокой инвазивности методов.
Изменения внутренних органов включают в себя ангио-миолипомы почек, почечные кисты, почечно-клеточную карциному, лимфангиоматоз легких, ангиомио-липомы надпочечников, печени, ректальные полипы. Характерной особенностью этих изменений является их множественный характер, часто билатеральное расположение в парных органах , возможность длитльного бессимптомного течения, а также возрастзависимая манифестация, которая колеблеться в широком возрастном диапазоне – от5-7 лет до III-IV декады жизни.
213
Костные изменения обычно являются случайной находкой у пациентов с ТС; они часто не проявляют себя клинически и выявляются при плановых рентгенологических исследованиях Наблюдаются кистоподобные изменения и склеротические участки,
излюбленной локализацией которых являются кости свода черепа, таза и позвонки,
утолщение коркового слоя трубчатых костей, дефекты эмали зубов.
Нервная система. Симптомы поражения нервной системы всегда встречаются у больных с ТС, часто являясь первыми проявлениями заболевания, и включают в себя эпилептические приступы, нарушения поведения, задержка умственного развития,
нарушение сна. исключение составляют фрустромы (стертые) ТС, при которых наряду с типичными нейрорадиологическими проявлениями и кожными изменениями могут отсутствовать судорожные приступы. умственная отсталость или нарушение поведения.
Нарушения поведения и интеллекта. Психические нарушения при ТС включают множественные нарушения поведения, в основном гиперактивность, аутизм,
агрессивность. Аутизм характеризуется невозможностью вербальных и невербальных коммуникаций, стереотипными движениями и отсутствием целенаправленной деятельности. Большая чать детей с аутизмом страдает инфантильными спазмами и тяжелой степенью умственной отсталости. Умственные возможности больных с ТС колеблються от нормальной до тяжёлой степени задержки. У всех пациентов с тяжелой степенью умственной отсталости отмечачается ранний дебют эпилептических приступов, в основном инфантильных спазмов. В возникновении ментальных и поведенческих нарушений играют роль как топография, так и количество кортикальных туберсов. Дети с большим количеством кортикальных туберсов страдают более резистентными к противоэпилептической терапии приступами.
Корреляция между степенью умственной задержки и количеством субэпиндемальных кальцинатов не найдена.
Судорожные приступы. Частая ассоциация ТС и эпилепсии была отмечена давно.
Судорожные приступы являются общим неврологическим симптомом ТС,
возникающим у 92% пациентов. Они не являются специфическим проявлением ТС и не включены в диагностические критерии данного заболевания, однако появляются на
214
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
1м году жизни и являются основной причиной обращения к врачу.
Дебют эпилепсии при ТС приходится чаще на 1й год жизни, особенно на первые месяцы жизни. Инфантильные спазмы и парциальные моторные приступы являются основным типом эпилептических пароксизмов. Парциальные судорожные приступы протекают в основном без потери сознания и харктеризуется унилатеральным тоническим напряжением или клоническими подергиваниями в конечностях, которые могут одновременно затрагивать лицо или рапсространяться по типу джексоновского марша. Иногда возможна вторичная генерализация приступов, сопровождающаяся потерей сознания и генерализованными тонико-клоническими судорогами. Возможно развитие приступов по пути «простой парциальный сложный парциальный» или
«простой парциальный сложный парциальный вторично-генерализованный приступ».
Особым и редко встречающимися видом эпилептических приступов при ТС могут быть парциальные ротаторные пароксизмы. Их отличительной особенностью является симптоматический характер и связь с морфологическим очагом в головном мозге.
Приступы представляют из себя повороты пациентов вокруг своей оси по часовой стрелке или против, обычно контра-латерально по отношению к эпилептическому фокусу.
Инфантильные спазмы при ТС как тип эпилептических приступов входят в структуру симптоматической формы синдрома Уеста и сопровождаются всеми характерными для симптоматической эпилепсии признаками: задержка психомоторного развития до дебюта припадков, частота встречаемости которой, однако, ниже, чем в других группах симптоматических инфантильных спазмов, наличие несколькихтипов приступов (инфантильные спазмы, парциальные приступы, вторично-генерализванные приступы), структурные изменения мозга, выявляемые при КТ и\или МРТ головного мозга, резистентность приступов к противоэпилептической терапии и неблагоприятный прогноз.
Инфантильные спазмы при ТС носят, как правило, асимметричный характер и отличаются преимущественным вовлечением в приступ одной половины тела.
Парциальный компонент асимметричных инфантильных спазмов представлен девиацией глаз, головы, ритмическими подергиваниями глазных яблок,
215
насильственной улыбкой на лице, которые пердшествует спазму или сопровождают его. Типичные, или симметричные, инфантильные спазмы редко ассоциированы с ТС.
Все инфантильные спазмы характеризуются возрастзависимым дебютом в 2-11 мес жизни с пиком встречаемости в 4-5мес.
Учитывая трудности выявления мягких когнитивных нарушений в раннем возрасте,
эпилептические приступы, особенно сочетающиеся с кожными изенениями, являются важным диагностическим признаком ТС и должны быть одной из причин проведения нейровизуализации данной группе больных для уточнения характера повреждения головного мозга и постановки диагноза.
Течение, Прогноз : Смерть выше у детей, составляя максимум у не достигших 5-
летнего возраста. Число случаев с отрицательным семейным анамнезом велико: от 50
до 70 %. Заболевание характеризуется высокой ранней детской смертностью и снижением продолжительности жизни у взрослых людей, Около 20 % больных умирает до 30 лет. Причины смерти зависят от возраста: в младенчестве преобладают сердечно-сосудистые осложнения, во II декаде жизни — опухоли мозга, а почечные нарушения чаще приводят к смерти в IV—V декаде жизни. Летальный исход,
связанный с эпилептическим синдромом, в возрастных группах первых четырех декад жизни встречается с равной частотой. В настоящее время единственным методом пренатальной диагностики туберозного склероза является эхокардиография плода,
направленная на выявление рабдомиомы сердца.
Дифференциальная диагностика туберозного склероза проводится с заболеваниями: 1. Гипопигментированные пятна: невус анемический; витилиго; гипомеланоз Ито;
идиопатический каплевидный гипомеланоз.
2.Шагреневая бляшка: врожденный невус; гамартома.
3.Adenona sebaceum:акне; синдром Каудена; множественная эндокринная неоплазия;
Множественные трихоэпителиомы; синдром Брита-Хогга-Дьюба (Brit-Hogg-Dube).
216
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
Диагностика : В типичных случаях диагноз не представляет трудности. Однако при небольшом количестве симптомов, особенно у маленьких детей могут возникать значительные диагностические трудности. В настоящее время испольщуют следующие критерии диагностики TS.
Первичные признаки: диагноз возможен, если присутствует хотя бы один из следующих признаков
классические шагреневые пятна Ретинальнпая гамартома Лицевой ангиофиброматоз
Субэпендимальные глиальные узелки (компьютерная томография)
Почечный ангиолипоматоз.
Вторичные признаки - для диагноза должны быть два и более признака этой группы.
Депигментированные пятнышки Двусторонний поликситоз почек Рабдомиома сердца Сотовое легкое (рентгенологически) "Младенческие" судороги
Миоклонические, тонические или атонические судлорожные припадки Фиброзные блашки на лбу Гигантоклеточная астроцитома Участки атипичной шагреневой кожи
Изолированная почечная ангиомиолипома.
Диагностика туберозного склероза включает осмотр, лабораторные исследования и дифдиагностику. Биопсия листовидных пятен на коже показывает присутствие меланоцитов, но уменьшение содержания меланина, что отличает данное заболевание от витилиго, при котором все меланоциты разрушаются. Гистологически в шагреневой бляшке регистрируется увеличение количества коллагеновых пучков, что является картиной невуса соединительной ткани.
217
Магнитно-резонансное исследование головного мозга
Компьютерно-томографическое исследование головного мозга
Гигантоклеточная астроцитома:
a — КТ-исследование;
б — МРТ-исследование
218
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
КТ, МРТ: Нейрорадиологические характеристики ТС входят в число приоритетных критериев диагностики заболевания.
Спектр нейрорадиологических изменений включает 3 основных типа: кортикальные туберсы, субэпиндемальные образования и изменения в белом веществе головног мозга.
Субэпиндемальные узлы обнаруживаются приТС в 95% случаев. Наиболее часто они располагаются в стенках боковых желудочков, редко- в стенках III и IV
желудочков большого мозга; они могут выступать в полость желудочков.
Приоритетным методом для обнаружения субэпиндемальных узлов является КТ головного мозга.
Кортикальные туберсы также характерны для ТС. Они представляют собой округлые псевдотуморозные образования, расположенные в коре большого мозга и хорошо отграниченные от окружающих тканей. Размеры кортикальных туберсов варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Туберсы могут деформировать извилины, нарушая четкость границ между серым и белым веществом полушарий большого мозга. Редко туберсы локализуются в мозжечке.
При проведении Мр-исследования головного мозга кортикаьные туберсы выявляются у 95% пациентов. В половине случаев кортикальные туберсы кальцифицируются.
Субэпиндемальные гигантоклеточные опухоли (СГКО). Средний возраст появления этих опухолей у детей – 5-10 лет. Характерной особенностью данных образований является их тенденция к медленному росту, расположение в области отверстия Монро и большие размеры . Размеры опухоли и прогрессирующий рост отличают её от субэпиндемальных узлов. Опухоль часто содержит кровеносные сосуды, чем объясняется возможность кровоизлияний, частично накапливает соли кальция.
Располагаясь в области отверстия Монро, опухоль может вызвать окклюзионную гидроцефалию.
Изменения в белом веществе головного мозга представляют собой нодулярные или ленточные скопления групп гетеротопированных нейронов, имеющих черты нейрональных и глиальных клеток, ассоциированных с участками
219
гипомиелинизации. Многие из этих изменений носят микроскопический характер и не могут выявлятьсмя современными методами нейровизуализации.
Также наблюдались участки фокальной корковой дисплазии (ФКД), которые проявлялись ограниченной дисплазией кортикальной пластинки в виде ее утолщения, стушеванности границы между серым и белым веществом, изменения рисунка прилегающих борозд и формы пораженной извилины. Гигантские нейроны
и
причудливой формы гигантские астроциты, которые считаются патоморфологической основой синдрома ФКД, характерны и для ТС. Идея относительно гистопатологического родства ФКД и ТС получила максимальное развитие в работе R. Bronen и соавт., которые предполагают, что сама по себе типичная баллоноклеточная ФКД («тэйлоровский» тип) является вариантом «фруст-
формы» ТС и ее нужно рассматривать как результат неполной пенетрантности гена ТС. Кроме того, родоначальник учения о ФКД Дэвид Тэйлор высказывал мнение о ФКД как о не совсем типичном проявлении внутримозговых изменений при ТС. Не случайно для обозначения ФКД он какое-то время использовал ныне забытый термин
«тубероидный псевдосклероз».
Били выявлены изменения белого вещества, которые по МРТ-характеристикам соответствовали островкам гетеротопированных нейронов, ассоциированных с участками гипомиелинизации. Поражение белого вещества проявлялось изоили гипоинтенсивностью на Т1-взвешенных срезах и абсолютной гиперинтенсивностью на Т2 взвешенных срезах.
Можно выделить три основных топографических паттерна локализации очагов в белом веществе при ТС: прямые или изогнутые лентовидные участки, которые распространяются от стенки желудочка трансцеребрально вплоть до кортикальной
220
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/