6 курс / Неонатология / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания_нервной_системы_у_детей
.pdf
появлению глухоты, слепоты. У 20-30% детей при осмотре глазного дна обнаруживается симптом «вишнёвой косточки» Кожные покровы приобретают коричневатый оттенок. Резистентность к инфекции снижены: дети подвержены заболеваниям легких (пневмонии), ушей (отиты).
Выделяют несколько форм заболевания, различающихся клинически (временем начала, течением и тяжестью неврологических и висцеральных проявлений) и
имеющих, по-видимому, различную генетическую природу. Общими для всех форм симптомами являются увеличение лимфатических узлов, Обычно отмечаются побочные признаки гиперспленизма. Характерна инфильтрация лёгких, выявляемая рентгенологически. Неврологическая симптоматика (отсутствующие при висцеральной форме заболевания , тип В)включают задержку психомоторного развития, атаксию, судороги, снижение мышечного тонуса и угнетение сухожльных рефлексов. У некоторых больных при исследовании глазного дна обнаруживают симптом «вишневой косточки». Иногда отмечаются небольшие или нодулярные ксантомы на коже. В периферической крови, чаще в костном мозге, а также в печени, селезенке, почках,
надпочечниках, лимфатических узлах и некотрых других органах обнаруживаются довольно крупные зернистые и вакуолизированные « пенистые» клетки. Основные изменения метаболизма при болезни Нимана-Пика обусловлены инактивацией энзима сфингомиелиназы, что приводит к нарушению катаболизма сфингомиелина и накоплению его в клетках пораженных органов.
ТипА (классическая инфантильная форма)
составляет более половины всех случаев болезни Нимана-Пика. Заболевание проявлятся выраженной гепатоспленомегалией, задержкой
241
физического и умственного развития, тяжелыми неврологическими расстройствами.
Начальные симптомы обнаруживаются в первые месяцы жизни. Большинство детей погибают в возрасте до 3х лет.
Тип В (висецральная или « хроническая» форма) отличается поздним началом заболевания, распространенным поражением внутренних органов. Поражение нервной системы не характерно.
Тип С (подострая, или юношеская, форма) характеризуется медленным прогрессированием неврологических симптомов, гепатоспленомегалией, анемией,
судорогами, мозжечковыми расстройствами.
Тип D описан в семьях Новой Шотландии.
Специфический дефицит фермента, катализирующего расщепление сфингомиелина до фосфорилхолина и церамида, установлен при классической инфантильной форме болезни заболевания (тип В).
Минимальные диагностические признаки : Гепатоспленомегалия; « пенистые» клетки в костном мозге, печени и селезёнке; накопление сфингомиелина в ретикулоэндотелиальных клетках и клетках других органов.
Течение, Прогноз : Популяционная частота неизвестна Соотношение полов – М1:Ж1
Тип наследования- аутосомно-рецессивный Прогноз неблагоприятный. Очень редко дети доживают до 3-летнего возраста.
Несколько более благоприятен прогноз при формах, которые протекают без поражения центральной нервной системы
Диагностика : Сочетание прогрессирующего снижения психических функций с гепатоспленомегалией и анемией должно настораживать в отношении болезни Нимана-Пика. Диагноз подтверждается биопсией костного мозга, периферических нервов или лимфатических узлов. При исследовании крови больных выявляются гипохромная анемия, тромбоцитопения. В периферической крови могут обнаруживаться вакуолизированные лимфоциты. Содержание свободного холестерина в крови повышено, иногда обнаруживается увеличениеконцентраций лецитина и сфингомиелина. Рентгенологически в костях обнаруживаются признаки остеопороза и
242
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
остеомаляции. В пренатальной диагностике определяется уровень сфингомиелиназы в культуре амниотических фибробластов.
Дифференциальный диагноз : GM2 – ганглиозидоз, тип I, GM1 – ганглиозидоз, тип I,
болезнь Волмана; болезнь Гоше
Лечение :Трансплантация костного мозга и печени оказались неэффективной.
Заместительная ферментотерапия также находится на стадии эксперимента. Несмотря на некоторый эффект проведенной терапии, попытки лечения болезни Нимана-Пика до сих пор заканчивались неудачей.
Гоше болезнь (Gausher Disease)-наследственное заболевание обмена липидов,
характеризующееся накоплением цереброзидов в клетках нервной и ретикулоэндотелиальной систем.
МКБ-10 E75.2 Другие сфинголипидозы
Синонимы : Глюкоцереброзидный липидоз; глюкоцереброзидоз.
Варианты : Известны две формы болезни детская и ювенильная, отличающиеся остротой течения и степенью вовлечения в патологический процесс нервной системы
Этиология : При болезни Гоше изменён лизосомальный фермент гликозилцерамидаза
(глюкоцереброзидаза). ген находится на длинном плече хромосомы 1. Известно несколько мутаций, две из которых встречаются в 80% случаев. По неизвестной причине не существует четкой корреляции между мутацией и клинической картиной и фенотипом больного, но у сибсов болезнь протекает сходно.
Патогенез : В результате дфекта глюкоцереброзидазы глюкоцереброзиды и сфинголипиды накапливаются в клеткакх ретикулоэндотелиальной системы. Такие клетки с включениями липидов называются клетки Гоше.
243
Патологическая анатомия. Клетки Гоше можно обнаружить в селезенке, печени,
лимфатических узлах, костном мозге. Это модифицированны
е макрофаги, крупные, овальной формы, имеющие полосатую цитоплазму (в отличие от вакуолизированной «пенистой» цитоплазмы клеток Нимана-Пика). Электронная микроскопия выявляет в цитоплазме сгруппированные неправильными столбиами и включения. При болезни Гоше в нервной системе возникают дегенерация и потеря нейронов в базальных ганглиях, преимущественно в теменных и затылочных долях коры большого мозга. В этих же областях и периваскулярно отмечается скопление клеток Гоше. признаков демиелинизации нет. При биопсии селезенки, костного мозга и лимфатических узлов находят типичные клетки Гоше. Нердко они содержат несколько ядер, а также скопления гемосидерина. Скопление прегруженных липидами клеток в костном мозге ведет к его истощению с развитием панмиелофтиза и в дальнейшем даже к разрушению костей. Анемия постоянно сопутствующая болезни,
связана не только с механическим фактором, но и обменными нарушениями,
влияющими на гемопоэз.
Клиника : Инфантильная или острая форма болезни Гоше (детский тип) отличается быстрым и злокачественным течением.В периоде новорожденности симптомов болезни не наблюдается, однако уже в первые месяцы жизни обнаруживается задержка физического и нервно-психическогог развития.Симптомы заболевания появляются в 2-3 мес жизни, причем на первом месте стоят неврологические нарушения. У детей имеется картина «псевдобульбарного паралича» с косоглазием,
затруднением глотания, спазмом гортани, опистотонусом и задержкой психомоторного развития. Характерны гипотрофия, слабый крик. Вторым
244
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
кардинальным признаком является значительное увеличение печени и селезенки,
появляющееся в 3-6 мес. В связи с инфильтрацией легких клетками Гоше появляются признаки дыхательной недостаточностиинтермитирующий цианоз, кашель.
Возможны бронхопневмонии в результе аспираций. Довольно быстро развивается тяжелая дистрофия, кахексия.Смерть нступает от дыхательных расстройств в раннем детском возрасте , обычно на 1-м году жизни..
Хроническая форма болезни (ювенильный тип) может наблюдаться у детей различного возраста.При ювенильной форме также преобладают неврологические симптомы: судороги, экстрапирамидные и мозжечковые изменения, а также деменция и изменения поведения. Висцеромегалия умеренная. Наиболее частой формой является хроническая или взрослая (90% всех случаев). Заболевание проявляется на 1-
м году жизни. Отмечаются увеличение живота за счет гепатоспленомегалии, боли в костях, патологические переломы, асептический некроз головки бедра ( в результате сильного расширения костномозговой полости). Вторичными изменениями являются тромбоцитопения с геморрагическим синдромом и анемия. Обнаруживаются желтые пятна на склере; аномальная пигментация лица, шеи, кистей, голеней. В ряде случаев – пятнистая коричневатая или охряная пигментация кожи, особенно выраженная на передней поверхности ног. Проявлениями геморрагического диатеза – крвоизлияния в кожу, носовые и кишечные кровотечения.
Рентгенологически в трубчатых костях выявляется остеопороз, атрофия кортикального слоя, кисты. Иногда выявляются более грубые изменения-деформация бедра по типу « бутылки». Тяжелые формы остеодистрофии могут явиться причиной спонтанных переломов, деформации скелета. Клетки Гоше, представляющие собой ретикулярные клетки и гистиоциты с накопленным цереброзидом, обнаруживаются в костном мозге, печени, лимфатических узлах. В тканях мозга, печени, селезенки,
костного мозга определяется большое количество глюкоцереброзидов. В лейкоцитах, а
также клетках печени и селезенки, выявляется снижение активности В-глюкозидазы.
Серть обычно наступает в связи с резким ослаблением иммунитета и присоединением инфекции.
Минимальные диагностические признаки Спленомегалия; неврологические
245
нарушения; поражение костей; клетки Гоше в костном мозге; дефицит В-глюкозидазы
Течение, Прогноз : Популяционная частота неизвестна Соотношение полов –М1:Ж1
Тип наследования всех трех форм- аутосомно-рецессивный Прогноз определяется возрастом ребенка к началу заболевания: чем младше ребенок,
тем тяжелее прогноз. Однако резкое снижение защитных сил организма и нарастающая анемия ведут к летальному исходу.
При обследовании больных в крови находят анемию, повышение активности кислой фосфатазы. Рентгенологические изменения в легких напоминают картину милиарного туберкулеза. Изменения структуры костной ткани для острого течения болезни не характерны. Для подтверждения диагноза производится пункция костного мозга или селезенки.Окончательный диагноз можно поставить, исследовав активность глюкоцереброзидазы в культуре фибробалстов.
Дифференциальный диагноз : Нимана-Пика болезнь; ганглиозидоз, тип I, другие сфинголипидозы
Лечение : Предложено три варианта терапии болезни Гоше: трансплантация костного мозга, заместительная ферментотерапия и генетическая терапия. Трансплантация костного мозга в некоторых случаях оказывается весьма успешной при подострой форме. Систематическая заместительная терапия (цередазой), как правило,
приостанавливает прогрессирование, а некоторые неврологические симптомы исчезают совсем. К сожалению, это очень дорогостоящая методика. Генная терапия с использованием ретро-вируса, который переносит ДНК нормального фермента в клетки-предшественников макрофагов, находится на стадии эксперимента
Болезнь Альперса (прогрессирующая полиодистрофи мозга)
МКБ-10. G 31.8 Другие уточненные дегенеративные болезни нервной системы Редкое, обычно семейное заболевание, в основе котрого прогрессирующая дегенерация серого вещества головного мозга неясного генеза. Манифестация в первые недели жизни. Проявляется в раннем детском возрасте судорогами . По мере прогрессирования присоединяется слепота, спастические параличи, миоклонус и
246
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
деменция. Смерть наступает из-за эпилептического статуса, некупируемого медикаментозно. При морфологическом исследовании диагностируется кортикальная атрофия, исчезновение ганглиозных клеток, пролиферация микро- и астроглии.
При генетическом и патогенетическом отношении заболевание, по-видимому,
представляет собой сборную группу состояний, проявляющуюся повышенной чувствительностью мозга к гипоксии. В семейных случаях выявляется тенденция к аутосомно-рецессивному наследованию.
Дифференциальный диагноз :Болезнь Тея-Сакса.( GM-2-ганглиозидоз) ,
Болезнь |
Сроки |
Первые клинические |
Диагностические |
|
манифестации |
симптомы |
критерии |
|
|
|
|
Болезнь Тея- |
Первые недели |
Гипервозбудимость, |
Дефицит |
Сакса.( GM-2- |
жизни |
гиперакузия, |
гексозаминидазы А в |
ганглиозидоз) |
|
гиперестезия, |
лейкоцитах или |
|
|
миоклонические |
фибробластах кожи, |
|
|
судороги |
«вишнёвая косточка» на |
|
|
|
глазном дне |
|
|
|
|
GM-1- |
Первые недели |
Нарушенное сосание и |
Дефицит В- |
ганглиозидоз |
жизни |
глотание, гипотония, |
галактозидазы в |
|
|
генерализованный отёк |
лейкоцитах и |
|
|
|
фибробалстах кожи, |
|
|
|
«вишнёвая косточка» на |
|
|
|
глазном дне |
|
|
|
|
Болезнь |
На первом году |
Трудности |
Дефицит |
Нимана-Пика |
жизни, редко в |
вскармливания из-за |
сфингомиелиназы в |
|
неонатальном |
расстройств сосания и |
лейкоцитах и |
|
периоде (10%) |
глотания, судорожная |
фибробалстах кожи, |
|
|
готовность, повышенная |
«вишнёвая косточка» на |
|
|
возбудимость |
глазном дне |
|
|
|
|
Болезнь Гоше |
Первые недели |
Гиперэкстензия шеи, |
Дефицит В-глюкозидазы |
|
|
|
|
|
|
247 |
|
|
жизни |
косоглазие, спастика, |
в лейкоцитах или |
|
|
гепатоспленомегалия |
фибробластах кожи, в |
|
|
|
печени |
|
|
|
|
Болезнь |
Первые недели |
Миоклонические |
При компьютерной |
Альперса |
жизни |
судороги, двигательные |
томографии- |
|
|
расстройства, |
церебральная |
|
|
спастические параличи |
кортикальная атрофия с |
|
|
|
вовлечением |
|
|
|
каудальных структур |
|
|
|
|
Тесты:
1)Найдите соответствие между заболеваниями и его признаками:
1.GM1 –ганглиозидоз
2.болезнь Тея –Сакса
3.болезнь Сандхофа
a)Отставание в психомоторном развитии; симптом «вишнёвой косточки» на глазном дне; дефицит гексоаминидазы А и В.
b)Задержка психомоторного развития; симптом «вишнёвой косточки» на глазном дне; дефицит гексоаминозидазы А в сыворотке и тканях.
c)Висцеромегалия, характерные изменения лица и костей; вакуолизация клеток костного мозга и лмфоцитов; нарастание ганглиозида в клетках головного мозга и ганглиозидов и мукополисахаридов во всех органах и тканях; дефицит В-
галактозидазы в мозге, печени, культуре фибробластов,лейкоцитах и моче.
2)Найдите соответствие между заболеваниями и его признаками:
1.Болезнь Нимана-Пика
2.Болезнь Гоше
3.Болезнь Альперса
a) Манифестация в первые недели жизни. Проявляется в раннем детском возрасте судорогами . По мере прогрессирования присоединяется слепота,
248
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/
спастические параличи, миоклонус и деменция. Смерть наступает из-за
эпилептического статуса.
b)Спленомегалия; неврологические нарушения; поражение костей; клетки Гоше в костном мозге; дефицит В-глюкозидазы
c)Гепатоспленомегалия; « пенистые» клетки в костном мозге, печени и селезёнке; накопление сфингомиелина в ретикулоэндотелиальных клетках и клетках других органов.
3) Найдите соответствие между дефицитом фермента и вызываемого им
заболеванием:
1.дефицит гексаминидазы А
2.дефицит –В галактозидазы
3.Дефицит сфингомиелинидазы
a)Болезнь Тея-Сакса
b)GM1-ганглиозидоз
c)Болезнь Нимана-Пика
Ситуационная задача: Ребенок 4 мес. Объективнокартина «псевдобульбарного» паралича с косоглазием, затруднением глотания, спазмом гортани, опистотонусом и задержкой психомоторного развития. Также ребенок гипотрофичен, слабый крик,
наблюдается дыхательная недостаточность, гепатоспленомегалия. Укажите предварительный диагноз и дополнительные методы исследования:
ГЛАВА 14
Болезни, связанные с первичным поражением белого вещества головного мозга:
болезнь Александера, болезнь Краббе, болезнь Пелициуса-Мерцбахера,
адренолейкодистрофия, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Лея,
инфантильная нейроаксональная дистрофия
249
Учебная цель: В процессе обучения магистрант должен изучать клинику,
диагностику, терапию и прогноз болезни Александера (лейкодистрофия с мегалоцефалией и эозинофильной дегенерацией астроцитов); болезни Краббе
(глобоидноклеточная лекодистрофия); болезни Пелициуса-Мерцбахера
(перинатальная суданофильная лейкодистрофия); адренолейкодистрофии,
метахроматической лейкодистрофии, болезни Лея, инфантильной нейроаксональной дистрофии
Магистрант должен знать:
1.Уметь дифференцировать болезнь Александера; болезнь Краббе; болезнь Пелициуса-Мерцбахера; адренолейкодистрофия, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Лея, инфантильная нейроаксональная дистрофия
2.Характерные признаки болезни Александера; болезни Краббе
(глобоидноклеточная лекодистрофия); болезни Пелициуса-Мерцбахера;
адренолейкодистрофии, метахроматической лейкодистрофии, болезни Лея,
инфантильной нейроаксональной дистрофии
3.Клинические проявления болезни Александера; болезни Краббе; болезни Пелициуса-Мерцбахера; адренолейкодистрофии, метахроматической лейкодистрофии, болезни Лея, инфантильной нейроаксональной дистрофии
4.Диагностику, лечение и прогноз болезни Александера; болезни Краббе; болезни Пелициуса-Мерцбахера; адренолейкодистрофии, метахроматической лейкодистрофии, болезни Лея, инфантильной нейроаксональной дистрофии
Болезнь Александера — наследственная болезнь ц.н.с., характеризующаяся распадом миелина, клинически проявляющаяся судорогами, центральными параличами,
прогрессирующей гидроцефалией.
МКБ-10. G31.8 Другие уточнённые дегенеративные болезни нервной системы.
Синонимы: Розенталя болезнь, Розенталя лейкодистрофия. Примечание.
Гипопроконвертинемия (227500, недостаточность гемокоагуляционного фактора VII)
также известна, как болезнь Александера (Alexander WS).
Этиология не установлена. Тип наследования предположительно аутосомно-
250
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/