Билеты к экзамену 2023 год

Билет №6 1. Топографическая анатомия области подошвы стопы. Пути

распространения гнойных процессов в стопе.

Кожа подошвы плотная, толстая, подкожная клетчатка сильно развита и пронизана мощными фиброзными пучкам и, исходящими от подошвенного апоневроза. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиальных сумок в области пяточного бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фаланговьих сочленении

Собственная (подошвенная) фасция в среднем отделе подошвы формирует утолщение - подошвенный апоневроз. От пяточного бугра до головок плюсневых костей. От подошвенного апоневроза отходят две межмышечные перегородки. Медиальная перегородка идет к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и 1-й плюсневой костям; латеральная соединяет апоневроз с 5-й плюсневой костью. Между перегородками, подошвенным апоневрозом и подошвенной межкостной фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы, находятся медиальное, среднее и латеральное фасциальные ложи. Вдоль межмышечных перегородок в среднем ложе между 1-м и 2-м мышечными слоями (поверхностное клетчаточное пространство) проходят латеральный и медиальный сосудистонервные пучки. В их состав входят медиальная и латеральная подошвенные артерии (ветви задней большеберцовой артерии), одноименные вены, медиальный и латеральный подошвенные нервы (ветви большеберцового нерва).

Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа

На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц.

В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.

В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.

В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводящей I палец.

В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия 5 пальца от длинного сгибателя пальцев.

Проекции

Медиальный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проводимой от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4- му межпальцевому промежутку.

ХУЕТА

2. Нижняя трахеостомия, показания, техника операции, ошибки и опасности.

Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по

срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудинощитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие

перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху — обнажается передняя стенка трахеи. .

Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

Вскрытие трахеи (рассечение одного-двух ее колец, начиная со 2-го) производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободным оставалось не более 1 см его режущей поверхности. Рассечение колец производят снизу вверх.

Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости; по мере погружения канюли в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами.

Ошибки

может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия.

при недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается невскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается.

при разрезе меньше диаметра канюли может развиться некроз хрящей трахеи от давления на них канюли;

если разрез больше диаметра канюли вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи.

При неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя стенка трахей и передняя стенка лежащего за ней пищевода.

3. Строение влагалища прямой мышцы живота. Виды продольных оперативных доступов к органам брюшной полости, преимущества и недостатки.

Разрезы передней брюшной стенки могут быть:

-продольные;

-косые;

-угловые;

-поперечные;

-комбинированные.

Продольные:

Срединный, разрез проводят по срединной линии живота, верхняя\нижняя\тотальная (пупок обходят слева для профилактики повреждения круглой связки печени).

Плюсы: доступ почти ко всем органам брюшной полости, проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов;

Минусы: расхождение краев раны, образованию послеоперационной грыжи.

Парамедианный разрез, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы; Доступ к желудку и поддиафраг.пространству.

Плюсы: рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток

заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов.

Косые разрезы брюшной стенки:

применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области: слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу их волокон. Благодаря

несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Поперечные разрезы:

Выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); Поперечный разрез ниже уровня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней линии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

4.Оперативные доступы к легким. Принципы сегмент-, лоб- и пневмонэктомии. Техника обработки легочных сосудов и бронхов.

5.Временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие) из подключичной артерии (проекция в лопаточно-ключичном треугольнике, синтопия, точка и техника прижатия).

Подключичнаяартерияпроецируетсянасерединуверхнегокрая ключицы.

Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.

Подключичная артерия прижимается в ямке над ключицей к первому ребру. Осуществлять давление в точку прижатия подключичной артерии можно с помощью четырех выпрямленных пальцев.

Подключичная артерия условно делится на 4 отдела: первый — от начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участок; второй занимает межлестничное пространство, spatium interscalenum; третий — надключичный отдел — от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы; четвертый — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел подключичной артерии нередко относят к подмышечной артерии и изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

Для облегчения понимания особенностей синтопии компонентов подключичного и подмышечного сосудисто-нервных пучков можно представить лестницу, ступеньки которой следуют спереди назад (от более поверхностных образований – к более глубоким), снизу – вверх и изнутри – наружу (от медиальных образований к латеральным). На первой ступеньке этой лестницы располагается подключичная (подмышечная) вена, на второй

– одноименная артерия, а на третьей – образование плечевого сплетения.

Билет №7 1. Области и треугольники шеи, их границы. Топографическая

анатомия сонного треугольника. Топография общей сонной артерии.

Верхнюю границу шеи принято проводить по нижнему краю нижней челюсти, задним краям ветвей нижней челюсти, по нижним краям наружных слуховых проходов, по нижним контурам сосцевидных отростков и по верхней выйной линии. Нижняя граница шеи проходит по яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц до ключично-акромиальных сочленений, затем – по условным линиям, соединяющим ключично-акромиальные сочленения с остистым отростком 7-ого шейного позвонка.

Сонный треугольник: сверху ограниченный задним брюшком двубрюшной мышцы, а сзади и снаружи – передним краем гкс, снизу — верхним брюшком m. omohyoideus.

Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

2. Операции при бедренных грыжах бедренным и паховым способами,

топографоанатомическое обоснование.

Операции по поводу бедренных грыж могут выполняться:

1) бедренным доступом (без укрепления пахового канала - по Бассини, с укреплением пахового канала - по Абражанову);

2) паховым доступом (без укрепления пахового канала - по Руджи; с укреплением пахового канала - по Парлавеччо, по Райху).

Паховые доступы выполняются параллельно и выше паховой связки (в паховой области).

Бедренные доступы выполняются параллельно и ниже паховой связки (в области бедра). Разновидностью бедренного доступа является вертикальный разрез, проходящий через наибольшее грыжевое выпячивание (большая часть этого доступа располагается ниже паховой связки).

В процессе оперативного доступа находят, выделяют и удаляют грыжевой мешок. Грыжевое содержимое, если оно жизнеспособно, погружают в брюшную полость, а если нежизнеспособно – резецируют. Обязательным этапом грыжесечения является пластика (укрепление) грыжевых ворот.

Грыжевыми воротами типичной бедренной грыжи является глубокое бедренное кольцо. Типичным вариантом укрепления глубокого бедренного кольца является подшивание паховой связки к гребешковой связке. Однако при этом происходит смещение паховой связки вниз и связанное с этим

расширение пахового промежутка, то есть повышение вероятности формирования паховых грыж. Поэтому при выполнении операции по поводу бедренной грыжи желательно осуществить профилактику возникновения паховой грыжи путем укрепления пахового канала. Укрепить паховый канал можно только при использовании пахового доступа – в этом состоит их главное преимущество по сравнению с бедренными доступами.

3. Топографическая анатомия малого таза. Стенки и этажи полости малого таза, их содержимое.

Этажималоготаза

Вход в малый таз – условная плоскость проведенная через терминальную линию, а снизупжк и кожей.

Границы этажей малого таза:

Брюшинный отдел:

Верхняя – вход в малый таз

(l.terminalis)

Нижняя – дно брюш.мешка

Подбрюшинный отдел таза:

Верхняя – дно брюш.мешка

Нижняя – верхняя фасция диафрагмы таза.

Подкожный отдел этажа (промежность):

 Верхняя – нижняя фасция диафрагмы таза

Нижняя – поверхностная фасция и кожа промежности.