- •2023 Тму Тюмень
- •Базовые понятия
- •Эритропоэз
- •Классификация анемий по типу кроветворения
- •Показатели красной крови
- •Классификация анемий по этиопатогенезу
- •Классификация анемий по течению
- •Клиника анемии – анемический синдром
- •Анемии в художественной литературе
- •Дифференциальная диагностика анемий
- •Метаболизм железа
- •Железодефицитная анемия Определение
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Методы профилактики жда
- •Анемия хронических заболеваний
- •Талассемия
- •Сидеробластная (сидероахрестическая) анемия
- •Острая постгеморрагическая анемия
- •Хроническая постгеморрагическая анемия
- •Гипо-/апластические анемии
- •Гемолитические анемии
- •Наследственные гемолитические анемии
- •Наследственные ферментопатии
- •Наследственные гемоглобинопатии
- •Наследственные мембранопатии
- •Приобретённые гемолитические анемии
- •Иммуногемолитические анемии
- •Неиммунные гемолитические анемии
- •Фолиеводефицитная анемия
- •Определение
- •Этиология
- •Обмен витамина в12 в организме
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Дифференциальный диагноз Основные отличия фолиеводефицитной и в12-дефицитной анемий
- •Лечение
- •Анемическая кома
- •Профилактика в12-дефицитной анемии
- •Источники
Патогенез
Поражение ЖКТ возникает потому, что клетки слизистых ЖКТ относятся к быстроделящимся. В условиях нехватки В12 нарушается синтез нуклеиновых кислот и соответственно ДНК, что негативно сказывается на создании новых клеток слизистых оболочек ЖКТ.
Неврологический синдром. Накопление токсичных для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, которые вызывают поражение задних и боковых столбов спинного мозга. Это ведёт к нарушению образования миелина и к повреждению аксонов.
Клиническая картина
Анемический синдром.
Одутловатость лица (лицо «восковой куклы»), бледно-желтушный цвет кожи, раннее поседение волос (у молодых пациентов).
Субфебрильная температура, спленомегалия.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, отвращение к мясу;
поражение языка – глоссит Гюнтера: язык становится ярко-малиновым (лакированным), сосочки по бокам и на кончике сглаживаются.
Неврологические нарушения (фуникулярный миелоз):
нарушение поверхностной и глубокой чувствительности;
снижение слуха и зрения;
гипо- и арефлексия;
атаксия;
нарушение функции тазовых органов;
выраженные когнитивные нарушения.
Диагностика
Лабораторные методы диагностики
Общий анализ крови:
гиперхромия, макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз;
гиперсегментация ядер нейтрофилов;
эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения;
угнетение всех ростков кроветворения (+лейкопения, тромбоцитопения);
в эритроцитах остатки ядер в виде колец Кебота и телец Хауэлла-Жолли.
Биохимический анализ крови:
неэффективный эритропоэз приводит к гемолизу и повышению непрямого билирубина;
повышение уровня железа в результате деструкции эритробластов;
высокая активность ЛДГ;
низкий уровень витамина В12 в крови;
нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови.
Пункция ККМ:
мегалобластический тип кроветворения;
наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.
Осмотр врача-невролога.
Инструментальные методы диагностики
ЭГДС и колоноскопия для выявления патологии ЖКТ, как причины нарушения всасывания витамина В12.
Рентгенография или КТ органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы для диагностики сопутствующей патологии.
ЭКГ для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.
Дифференциальный диагноз Основные отличия фолиеводефицитной и в12-дефицитной анемий
Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий (дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, миелодиспластические синдромы и др.).
Лечение
Терапия цианкобаламином в дозе 100-200 мкг/сут через день. В случае присоединения неврологической симптоматики: 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями.
В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение цианкобаламина сочетают с ГКС и антигистаминными препаратами системного действия. При повторных введениях препарата удаётся избежать развития нежелательных аллергических реакций путём уменьшения дозы цианкобаламина до 100-200 мкг/сут, что не снижает эффективность терапии.
Длительность терапии цианкобаламином определяется тяжестью В12-дефицитной анемии. После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения продолжается ещё 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина В12 в печени.
Минимальный курс лечения – 6 недель, после чего переходят на поддерживающую терапию. Дозировка препарата на данном этапе лечения зависит от причины и выраженности дефицита. Обычно назначается в/м введение 200-400 мкг цианкобаламина 2-4 раза в месяц. Поддерживающая терапия может проводиться пожизненно.
У многих пациентов на фоне лечения цианкобаламином и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа.
Пациента с мегалобластной анемией всегда плохо к ней адаптированы, поскольку метаболические нарушения касаются не только кроветворения, но и всех органов и систем, где проявляется клеточная дистрофия (вследствие нарушения синтеза ДНК). В соответствии с этим вопрос назначения заместительной терапии эритроцит-содержащими компонентами крови решается на индивидуальной основе.
Мониторинг эффективности лечения В12-дефицитной анемии
Признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина. Повышение гемоглобина достигается через 7-10 дней, гематологических показателей через 3-5 недель.
Адекватность терапии можно оценить по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза на 5-7-е дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов, которые опережают развитие ретикулоцитарного криза.
После начала терапии стремительно снижается средний объём и содержание гемоглобина в ретикулоцитах, а фракция незрелых ретикулоцитов резко повышается, отражая эффективность терапии.
По окончании курса лечения общий (клинический) анализ крови необходимо контролировать каждые 3-4 месяца. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить положительная динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа) и, при возможности, гомоцистеина (нормализация показателя).