Фазы течения бронхиальной астмы

Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возникают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания возможно развитие астматического статуса.

Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.

Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчезают полностью.

Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни.

Обострение ба Степень тяжести обострения ба

Степень тяжести обострения БА определяют по результатам анализа анамнестических данных, тяжести проявлений клинических симптомов и функциональных нарушений дыхания и кровообращения.

Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое и угроза остановки дыхания. Такая классификация позволяет дифференцировать тяжесть обострения БА — от легкой степени к астматическому статусу, назначить необходимый объем лечения и объективно его контролировать.

Таблица 22. Признаки степени обострения бронхиальной астмы

Признак	Степень обострения
	легкое	средней тяжести	тяжелое	угроза остановки дыхания
			астматический статус
Одышка	При ходьбе. Могут лежать	При разговоре. Затруднение приема еды. Преимущественно сидят	В покое. Вынужденное положение — наклон вперед
Разговор	Предложениями	Фразами	Словами
Сознание	Возможна возбужденность	Обычно возбуждены	Обычно возбуждены	Спутано
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Более 30/мин.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры	Обычно нет	Обычно да	Обычно да	Парадоксальное торакоабдоми-нальное дыхание
Свистящее дыхание	Умеренно выраженное, обычно в конце выдоха	Звучное	Обычно звучное	Отсутствие свиста
Пульс/мин.	< 100	100-120	> 120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Может определяться	Часто определяется	Отсутствует в результате мышечной усталости
Давление заклинивания	< 10 мм рт. ст.	10—25 мм рт. ст.	> 25 мм рт. ст.
ПСВвыд после приема брон-холитика, % от должных величин или наилучших для больного	Более 80 %	60-80%	<60% (< 100 л/мин.) или ответ сохраняется < 2 часов
РаО2	Норма	> 60 мм рт. ст.	< 60 мм рт. ст.
РаСО2	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
SaO2	>95%	91-95 %	<90%

Таблица 23. Лечение больных с обострением БА

Амбулаторный этап лечения
Оценка тяжести обострения ПСВвыд < 80 % должного или персонально лучшего для больного в течение 2-х последовательных дней или > 70 % при отсутствии ответа на прием бронхолитика Клинические симптомы: кашель, одышка, свистящее дыхание, стеснение в грудной клетке, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, супрастернальная ретракция
Начальная терапия: принимать ингаляционные бета2-агонисты до 3 раз в час
Хороший эффект терапии Обострение легкой степени: - ПСВвыд > 80 % от должного или лучшее для больного, — ответ на бета2-агонист сохраняется в течение 4 часов.	Неполный эффект терапии обострения середнетяжелой степени: - ПСВвыд 60-80 % от должного или лучшего для больного.				Плохой эффект терапии Обострения тяжелой степени: — ПСВвыд < 60 % от должного или лучшего для больного.
- Продолжить ингаляции бета2-агониста каждые 3—4 часа на протяжении 24—48 часов	- Добавить пероральные глюкокортикостероиды - Продолжить прием бета2-агонистов				- Добавить пероральные глюкокортикостероиды - Немедленно повторить прием бета2-агонистов - Добавить холинолитики - Обратиться к врачу - Вызывать "скорую помощь"
Госпитальный этап лечения
Начальная оценка тяжести обострения По результатам обследования - аускультация, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, ЧСС, ЧД, ПСВвыд, ОФВ1, РaO2, измерение газов артериальной крови в крайне тяжелых случаях, другие исследования по показаниям
Начальный этап лечения: — ингаляционные бета2-агонисты короткого действия каждые 20 мин на протяжении 1 ч, — оксигенотерапия к достижению уровня РaO2 > 90 %, — системные глюкокортикостероиды (в случае отсутствия немедленного ответа на лечение, или если больной недавно принимал глюкокортикостероиды, или приступ удушья тяжелый)
Повторная оценка ПСВвыд, ОФВ1, РaO2, другие исследования по показаниям
Обострение середнетяжелой степени: — ПСВвыд 60—80 % от должного или лучшего для больного; — умеренные проявления симптомов, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; — рекомендуются глюко кортикостероиды; — ингаляционные бета2-агонисты, холинолитики каждый час на протяжении 3 ч; — продолжать лечение на протяжении 1—3 ч до улучшения состояния.			Обострение тяжелой степени: — ПСВвыд < 60 % от должного или лучшего для больного, — выраженные проявления симптомов в состоянии покоя, ретракция грудной клетки; — пациенты высокой степени риска; — нет клинического улучшения после начального лечения; — ингаляционные бета2-агонисты каждый час + холинолитики; — оксигенотерапия; — системные глюкокортикостероиды; — бета2-агонисты в/в, п/к, в/м; — рекомендуются метилксантины в/в; — рекомендуются магнезия в/в.
Хороший эффект терапии — ответ сохраняется на протяжении 60 мин. после окончания последней манипуляции — нет проявлений симптомов - ПСВвыд >70 % — нет дистрессиндрома - РaO2 > 90% (95% у детей )		Неполный эффект терапии в течение 1-2 ч — пациенты высокой степени риска развития астматического статуса — легкие или умеренные проявления симптомов - ПСВвыд < 70 % — РaO2 не улучшилась				Плохой эффект терапии в течение 1 ч — пациенты высокой степени риска развития астматического статуса — выраженные проявления симптомов, - спутанное сознание - ПСВвыд < 30 % — РСО2 > 45 мм рт. ст. — РО2 < 60 мм рт. ст.
Выписать домой — продолжить лечение ингаляционными бета2-агонистами — рекомендуются, в большинстве случаев, пероральные глюкокорти костероиды — образование пациента (правильность приема препаратов, пересмотр индивидуального плана лечения, активное медицинское наблюдение).		Направить в стационар — ингаляционные бета2-агонисты + холинолитики — системные глюкокортикостероиды — кислородотерапия — рекомендуются метил-ксантины в/в мониторинг ПСВвыд, РaO2, частоты пульса, концентрации теофилина в сыворотке крови				Направить в отделение интенсивной терапии — ингаляционные бета2-агонисти + холинолитики — глюкокортикостероиды в/в — рекомендуются бета2-агонисты п/к, в/м, в/в — кислородотерапия — рекомендуются метилксантины в/в — возможная интубация и ИВЛ (астматический статус)
Улучшение				Направить в отделение интенсивной терапии
Выписать домой — ПСВвыд > 60 % от должного или лучшего для больного — продолжить пероральный и ингаляционный прием препаратов				Направить в отделение интенсивной терапии если нет улучшения в течение 6-12 ч (развитие астматического статуса).

Профилактика и лечение инфекционно-зависимых обострений БА

Несмотря на различные причины обострений БА, существенную роль играет инфекционный фактор, удельный вес которого среди других причин обострений составляет 50—60% (Мостовой Ю.М., Галинска В.О., 2002).

У больных с незначительными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ₁ более 50% от должного) основными этиологическими факторами в 50% случаев инфекционно зависимых обострений является S. pneumoniae и S. aureus.

- У больных с умеренным нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ₁ от 35 до 50 % от должного) удельный вес S. pneumoniae и S. aureus составляет около 30 %.

- У больных с тяжелым нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ₁ меньше 35% от должного) удельный вес S. pneumoniae и S. aureus уменьшается до 20 - 25 %.

Этиологическая роль грамнегативных микроорганизмов (Enterobactericae, P. aeruginosa) возрастает с увеличением тяжести обструктивных нарушений при инфекционно зависимом обострении БА. Частота выделения с мокротой Н. Influenzae и M. catarrhalis у больных с бронхиальной обструкции также возрастает по мере ее усиления с 10 до 30 %.

Около 30% случаев инфекционно зависимых обострений БА занимает вирусная инфекция, основными возбудителями являются риновирусы, вирусы гриппа А и В.

Понятие терапевтического окна (период до назначения антибиотиков и парентеральных гюкокортикоидов) Если обострение БА началось с повышения температуры тела, появления кашля, с выделения большего, чем обычно, количества слизистой мокроты, развития симптомов интоксикации, следует предположить вирусное, реже, вирусно-бактериальное инфицирование. В этот период, как правило, увеличивается количество приступов удушья, вынуждающих больных более часто применять бета₂-агонисты. При аускультации определяются жесткое дыхание с удлиненным выдохом, увеличивается количество свистящих хрипов. В этот период нет необходимости назначать антибактериальные препараты. Возможен прием противовирусных средств. Больным рекомендуют увеличить дозу ингаляционных глюкокортикостероидов, подобрать адекватные дозы бронходилатирующих препаратов, обеспечить активную мукорегуляторную терапию (уменьшение возможной колонизации бактерий), небулайзерная терапия с бета2-агонистами и глюкокортикостероидами. С целью профилактики активации патогенной флоры респираторного тракта целесообразно назначать препараты, имеющие местное противовоспалительное действие. В этот период возможно продолжить амбулаторное лечение больных.

Если на протяжении 3 суток температура тела не нормализуется, мокрота остается слизисто-гнойным, откорректированная базисная терапия не дает ожидаемого эффекта, аускультативные признаки бронхообструкции не регрессируют, появляются сухие политональные хрипы, следует думать о присоединении к вирусному инфицированию бактериального.

В анализе крови могут быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Однако нередко показатели анализа крови остаются «спокойными» и клетки воспаления не реагируют на бактериальные процессы, что объясняется скомпрометированным иммунным статусом пациента.

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Грамму, и бактериологическое исследование нередко дают ошибочные результаты в случае нарушений правил сбора мокроты. Критериями адекватности сбора материала и принадлежности его к мокроте из нижних дыхательных путей является наличие менее 10 эпителиальных клеток и более 25 нейтрофильных гранулоцитов в поле зрения. Наличие в мазках макрофагов, содержащихся только в легочной ткани, также подтверждает принадлежность материала к мокроте из нижних дыхательных путей.

Окрашивание по Грамму позволяет идентифицировать большинство основных микроорганизмов, играющих этиологическую роль в случае обострений ХОБЛ. Необходимо, однако, учитывать, что культуральное исследование мокроты имеет относительно низкую чувствительность и патогены выделяют лишь у 30—40% больных. Кроме того, эти исследования не могут считаться достаточно специфическими, поскольку многие выделяемые микроорганизмы свидетельствуют лишь о колонизации слизистой оболочки и не всегда являются этиологическими факторами обострения.

Если факт инфекционно-зависимого обострения БА подтвержден, актуальным становится вопрос назначения антибактериальной терапии.

Поскольку пеницилин (и ацетилсалициловая кислота) занимают второе место после аэрозольных симпатомиметиков среди причин развития астматического статуса, приводящего к летальному исходу (Симпозиум по бронхиальной астме, 1971 г., Копенгаген), а также из-за высокого риска развития побочных эффектов и формирования резистентности причинных возбудителей обострения к препарату, можно считать, что назначение пенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов II поколения больным БА не показано. Менее выраженный, но такой же значительный алергизующий потенциал у больных БА имеют цефалоспорины II и III поколения, а также защищенные аминопенициллины. Кроме того, перечисленные группы лекарственных веществ не влияют на атипичную микрофлору, нередко обусловливающую обострение инфекционного процесса.

Основные требования к назначению антибактериальных препаратов заключаются в следующем:

- активность по отношению ко всему предполагаемому спектру возбудителей (S. pneumoniae, H. influeniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae), отсутствие «аллергенного потенциала» у больных с «аллергенной готовностью»;

- способность образовывать высокие концентрации в слизистой оболочке бронхов, паренхиме легких, крови; медленное время выведение, постантибиотический эффект, низкая кумулятивность, возможность проведения ступенчатой терапии;

- установленная фармакокинетика по отношению к теофиллину, бета₂-агоністів и глюкокортикоидов.

Лечение больных с нетяжелым состоянием (во многом соответствует лечению больных с внеболъничными пневмониями 2 категории - с нетяжелым течением, но имеющих сопутствующие заболевания).

Препараты выбора:

- фторхинолоны III-IV поколения, т.н. респираторные фторхинолоны, левофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки перорально), моксифлоксацин. Могут назначаться фторхинолоны II поколения ципрофлоксацин (0,4 г 2 раза в сутки в/в или в/мыш) или абактал (0,2 г 2 раза в сутки в/в капельно на 200 мл физиол. р-ра).

- тетрациклин, или доксициклин (внутрь 0,2 г в сутки – 1 – 5 дней с последующим переходом на прием 0,1 г 1 раз в день);

Альтернативные препараты:

- макролиды — сприрамицин 3000000 ME 2-3 раза в день, азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в день (3 дня), кларитромицин 0,5 г 2 раза в день, рокситромицин 0,15 г 2 раза в день.

- линкомицин (внутрь по 400 мг 2 раза в день);

Лечение больных с состоянием средней тяжести (во многом соответствует лечению больных с внеболъничными пневмониями 3 категории - со среднетяжелым течением). Антибиотики вводятся парентерально (в/м, в/в), а затем внутрь, в соответствии с принципами «ступенчатой терапии» пневмоний.

Препараты выбора:

- фторхинолоны III- IV поколения.

- цефалоспорины III поколения (цефатоксим 1-2 г 2-3 раза в день, цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в день). В случае неэффективности препарата к нему добавляют макролиды.

Лечение больных с тяжелым состоянием (во многом соответствует лечению больных с внеболъничными пневмониями 4 категории - с тяжелым течением; показана госпитализация в ОРИТ).

Для лечения пациентов этой группы, не имеющих факторов риска по синегнойной палочке, рекомендуется в/в вводить цефалоспорины III-IV поколения вместе с макролидами.

В качестве альтернативного варианта больным с высоким риском инфицирования синегнойной палочкой используются фторхинолоны:

II поколения - Ципрофлоксацин (цифран) в/в 0,4 г 2 раза в сутки, или

III поколения, — левофлоксацин (локсоф) 500 мг в/в каждые 24 часа не менее 3 суток, с последующим переходом на пероральную терапию по 500 мг в сутки ) в комбинации с бета-лактамами активными в отношении синегнойной палочки, а именно, цефалоспоринами III-IV поколения (цефтазидим в/в, в/м 2 г 3 раза в сутки, цефепим в/в 2 г 2 раза в день, цефпиром 2 г 2 раза в день), или карбапенемами (тиенам или меропенем в/в, в/м 1 г 3 раза в день), или аминогликозидом – гентамицином в/в по 0,08 г 3 раза в день или метронидазолом (метрогилом) по 100 – 200 мг в/в капельно на 200 мл физиологического раствора 2 раза в день.