- •Тема№ 9. Общие вопросы аллергологической диагностики, алерготерапії и аллергологической профилактики
- •Задания для проверки начального уровня знаний.
- •Источники учебной информации
- •Ориентировочная основа действия
- •I. Механизмы аллергических реакций
- •II. Методы аллергологического обследования
- •5 Этап. Лабораторные методы диагностики сенсибилизации
- •Алергічний риніт Коди мкх-10:
- •Бронхіальна астма
- •Системная противовоспалительная терапия гкс
- •Лечение приступа бронхиальной астмы
- •Фазы течения бронхиальной астмы
- •Обострение ба Степень тяжести обострения ба
- •Небулайзерная терапия бронхиальной астмы
- •Атопический дерматит
- •Задания для заключительного контроля знаний.
Алергічний риніт Коди мкх-10:
J30 Вазомоторний та алергічний риніт.
J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.
J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.
J30.3 Інші алергічні риніти.
J.30.4 Алергічний риніт неуточнений.
J31.0 Хронічний риніт.
Алергічний риніт (АР) - інтермітуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що характеризується закладенням, виділенням, свербежем носа, чханням (можлива наявність тільки декількох симптомів). Поширеність серед населення коливається між 7% - 22%.
Виділяють 2 основних форми АР: сезонний (або інтермітуючий) АР (при полінозі) та цілорічний (або персистуючий) АР.
В свою чергу ці форми поділяються в залежності від виду "причинного" алергену: сезонний АР - на пилковий АР та грибковий, цілорічний АР -на побутовий, епідермальний, харчовий та професійний.
АР може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим (Табл. 15.).
Таблиця 15. Характеристика перебігу алергічного риніту
Перебіг |
Характеристика |
Легкий - |
відсутність впливу захворювання на загальний стан, працездатність чи відпочинок хворих. Застосування лікарських препаратів - епізодичне. |
Середньо-важкий |
симптоматика АР ліквідується чи мінімізується, якість життя нормалізується при застосуванні відповідних лікарських препаратів. |
Важкий |
застосування лікарських засобів не ліквідує клінічні прояви (чи впливає в незначній мірі на клінічні прояви) і суттєво не поліпшує якість життя хворих. |
Ускладнення |
полісенсибілізація (коли виникає гіперчутливість до алергенів різного походження), неспецифічна гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та хронічний середній отит. Можлива трансформація АР в бронхіальну астму або одночасне існування обох захворювань. |
Обов'язкові обстеження.
1.Збирання скарг і анамнезу (сезонний характер нежиті, погіршення у суху погоду, поза приміщенням - для CAP, цілорічна симптоматика, погіршення стану у приміщенні - для ЦАР; обтяжена спадковість щодо алергії)
2.Огляд алерголога ( з метою виключення неалергічних хронічних захворювань носа - вазомоторного, поліпозного, інфекційного риніту).
3.Шкірне тестування (прик-тест) мікст-алергенами з наступним дообс-теженням відповідною групою алергенів.
4.Огляд отоларинголога (виключення неалергічних хронічних захворювань носа, його вроджених вад, ускладнень).
5.Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп'ютерна томографія) дослідження носа і навколоносових пазух.
Додаткові обстеження.
Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).
Поглиблене шкірне обстеження (прик-тест) з відповідними моноа-лергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, грибковими). При неможливості постановки тестів in vivo, постановка тестів in vitro (визначення специфічного ІдЕ).
З.В окремих випадках, коли шкірні проби з алергенами сумнівні, проводять провокаційні проби. Проводиться оцінка за суб'єктивною та об'єктивною реєстрацією погіршення носового дихання (звичайна та звукова риноманометрія).
4.Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для виключення інфекційного риніту).
5. Ендоскопічне обстеження порожнини носа ( в разі патології, яку складно виявити іншим способом).
Обсяг діагностики і лікування АР в залежності від рівня медичних закладів України наведено нижче.
Профілактично-лікувальні заходи
Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними, тощо). При ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.
Лікування.
Сезонний АР - CAP:
В сезон пил кування При ураженні тільки носа - застосування топічних антигістамінних препаратів, кромонів, при недостатній ефективності - системних" антигістамінних препаратів (бажано 2 покоління) або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При комбінованому ураженні -ринокон'юнк-тивальний синдром, тощо - застосування антигістамінних препаратів 2 покоління, або (при недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.
Поза сезоном пилкування Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним).
Цілорічний АР.
При легкому перебігу цілорічного АР і виявленні обмеженого кола причинних алергенів - призначення специфічної Імунотерапії алергенами (СІТ) різними методами (при потребі - на фоні попереднього лікування антигістамінними препаратами, бажано 2 покоління, кромонами, аерозольними ГКС).
При середньо-важкому та важкому перебігу АР - призначення аерозольних ГКС ( тривалість - в залежності від ефективності їх дії). При затиханні клінічних проявів АР на фоні поступової відміни аерозольних ГКС -призначення СІТ різними методами. При неефективності СІТ (визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) - постійне чи періодичне лікування аерозольними ГКС.
При ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування АР таким чином:
при поліалергії, неспецифічній гіперреактивності - аерозольними ГКС, або комбінацією антигістамінних, бажано 2 покоління, та лейкот-риєнових препаратів;
при ускладненні АР інфекційними сінуситами - комплексне антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та імунологічним обстеженням (при імунній недостатності - імунокорекція бактеріальними лізатами) , проведення спроби СІТ;
при ускладнені АР поліпозом - хірургічне втручання, можливо ендоскопічне; лікування ускладнень, протизапальне лікування аерозольними ГКС;
при одночасному лікуванні АР і бронхіальної астми слід дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що прийняті в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань, перевагу слід віддавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ, антигістамінним, бажано 2 покоління, антилейкотриєновим препаратам), при неефективності -топічним ГКС (назальним та ендобронхіальним), в окремих випадках -системним ГКС (курсами).
Вимоги до СІТ Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна - пероральна). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав, включаючи підтримуючу терапію, 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.
Вимоги до фармакотерапії З антигістамінних засобів бажано застосовувати препарати 2 покоління, інколи (при ефективності) - кромони. При неефективності цих засобів - комбінація з аерозольними ГКС, на термін від 1 до 2-х місяців, з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем для попередження запобігання ускладнень.
В якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), місцева імунокорекція бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об'єктивного контролю за їх ефективністю.
Хірургічні та напівхірургічні засоби, як самостійні методи лікування, не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформації внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа, тощо.
Лікування АР повинно проводитися в амбулаторних умовах. Початковий курс СІТ (при проживанні хворого в сільській місцевості) може проводитися в умовах стаціонару.
Критерії ефективності та очікувані результати лікування.
При лікуванні АР бажано досягти:
- ліквідацію чи значного зменшення проявів АР
(закладеності і виділень з носу, свербежу, чхання), відновлення нюху;
- якості життя хворих на АР
(здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);
недопущення трансформування АР у БА;
недопущення розвитку нових захворювань, або ускладнень (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження тощо).
Таблица 16. Лечение аллергического ринита по ступеням согласно положениям международного консенсусов 2006 - 2008 гг.
Варианты и течение |
Лечение |
При неэффективности |
Сезонный аллергический ринит |
||
Легкое течение, эпизодические симптомы |
Пероральные, быстродействующие, неседативные Н1-гистаминоблокаторы (ситуативно). Антигистаминные препараты или кромогликат натрия местно в нос и в глаза. |
Обследование у специалиста: эндоскопия носа, аллергологические пробы, усиление фармакотрапии (следующая ступенька). Возможная иммунотерапия аллергенами. |
Течение средней тяжести, выраженные симптомы |
Ежедневно ГКС интраназально. Антигистаминные препараты или кромогликат натрия в глаза. |
|
Течение средней тяжести, выраженные не только назальные, но и «глазные» симптомы. |
Пероральные, быстродействующие, неседативные Н1-гистаминоблокаторы ежедневно. ГКС интраназально и кромогликат натрия в глаза ежедневно. |
|
Круглогодичный аллергический ринит |
||
Интермитирующее течение |
Пероральные, быстродействующие, неседативные Н1-гистаминоблокаторы. Эпизодически пероральные деконгестанти, интраназальные сосудосуживающие средства. |
Консультация аллерголога. |
Длительное течение |
ГКС интраназально |
Консультация аллерголога. Если на протяжении 1 месяца не достигнут эффект, следует рассмотреть возможность системного использования ГКС. |
Круглогодичный неаллергический ринит |
||
С умеренной ринореей |
Избегать иритантов, бросить курение табака. ГКС интраназально длительным курсом. |
Если лечение неэффективно на протяжении месяца: кратковременное использование ГКС перорально и пероральные деконгестанти; консультация ЛОР-врача. |
С выраженной ринореею |
Избегать иритантов, бросить курить. Местно - назальные холинергические средства (Ипратропиум бромид). Системные ГКС и пероральные деконгестанты по назначению специалиста. |
Консультация специалиста (ЛОР, аллерголога, других специалистов в случае необходимости). |
Таблица 17. Основные группы препаратов, используемые в лечении ринитов
Фармакологическое название |
Коммерческое название |
Форма выпуска, суточная и разовая дозы, кратность приема, некоторые особенности применения |
|||
Антигистаминные препараты |
|||||
1-е поколение: кратковременное терапевтическое действие, выраженный седативный эффект, развитие толерантности при длительном приеме; назначаются 10-дневными курсами по 1 таблетке 2-3 раза в сутки. |
|||||
Хлоропирамин |
Супрастин |
Табл. по 0,025 г по 20 шт. По 1 табл. 3-4 раза в сутки с едой. Максимальная суточная доза - до 0, 15г. Ампулы 2% раствора по 1,0 мл по 5 шт. |
|||
Клемастин |
Тавегил |
Табл. по 0,001 г по 30 шт. Ампулы по 2,0 мл по 5-10 шт. По 1 табл. 2 раза в сутки или по 2 мл в/м 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза - до 0,006 г. |
|||
Дифенгидрамин |
Димедрол |
Табл. по 0,05 г по 10 шт. Ампулы 1% раствора по 1,0 мл по 10 шт. По 1 табл. 1-3 раза в сутки или по 1-5 мл. 1% раствора в/м. Максимальная суточная доза - 0,15 г. |
|||
Хифенадин |
фенкарол |
Табл. По 0,025 г по 20 шт. По 1 таб 2 – 3 р. В день. |
|||
Прометазин |
Дипразин Пипольфен |
Драже по 0,025 г по 20 шт. Ампулы по 2 и 5 мл 2,5% раствора по 10 шт. По 0,5-1 др. 3-4 раза в сутки после еды или по 1-2 мл в/м. Максимальная суточная доза - 0,1 г |
|||
Мебгидролин |
Диазолин |
Драже по 0,05 г и по 0,001 г. По 0,05 – 0,2 г 1 – 2 р. в день. |
|||
Кетотифен |
Задитен Астафен |
Табл. (капсулы) по 0,001 г. Сироп (1 мл - 0,2 мг активного вещества). По 0,001 г 2 раза в сутки рано и вечером во время еды. Максимальная суточная доза - 0,004 г. Назначают длительным курсом, до 3 мес. |
|||
2-е поколение: незначительный или отсутствует седативный эффект, быстрое (на протяжении 1 часа) и длительное (до 24 часов) терапевтическое действие, отсутствие привыкания, возможность кардиотоксичного эффекта, назначают курсом в течение 10-28 дней. |
|||||
Цетиризин |
Алертек зиртек цетрин |
Табл. по 0,01 г по 7 и 10 шт. Капли для внутреннего приема по 10-20 мл. По 0,01 1 раз в сутки, вечером. |
|||
Лоратадин |
Лорано Кларитин Лоратадин |
Табл. По 0,01 г по 10 и 20 шт. по 1 т. 1 р. В день. |
|||
Акривастин |
Семпрекс |
Капсулы по 0,008 г по 24 или 84 шт. По 1 к. 3 раза в сутки. Наиболее быстродействующий, пригодный для неотложки. |
|||
Азеластин |
Алергодил |
Назальный спрей (1 доза = 0,0014). 1 впрыскивание 2 раза в сутки или за показаниями чаще. |
|||
Левокабастин |
Гистимет |
Назальный спрей. По 1 впрыскиванию 2 раза в сутки в каждый носовой ход. |
|||
3-е поколение: отсутствует седативный и кардиотоксичный эффекты, быстрое (на протяжении 1-и часа) то длительное терапевтическое действие, отсутствие привыкания, назначают длительными курсами. |
|||||
Фексофенадин |
Телфаст Тигофаст |
Табл. по 0,12 г и по 0,18 г по 10 или 20шт. По 1 табл. 1 раз в сутки. Наиболее безопасный, пригодный для детей старше 12 лет. |
|||
Дислоратадин |
Эриус |
Табл. По 0,005 г по 10 шт., по 1 т. 1 р. в сут. |
|||
Таблица 18. Препараты кромоглициевой кислоты (кромогликаты)
Название |
Форма выпуска |
Дозирование |
Кромогексал |
2% раствор в виде интраназального дозированного спрея, 15 мл. |
По 1 дозе в каждый носовой ход 4-6 раз в сутки, назначают длительными курсами, до 3-6 мес. |
Иферал |
Интраназальный дозированный спрей во флаконах по 15 мл. |
|
Оптикром |
2% раствор по 13,5 мл в флаконе в виде глазных капель. |
|
Хайкром |
2% раствор по 10 мл, глазные капли. |
По 1-2 капли в каждый глаз 4 раза в сутки, назначают длительными курсами, до 3-6 мес. |
Таблица 19. Сосоудосуживающие препараты (производные имидазолина)
Фармакологическое название |
Коммерческое название |
Форма выпуска, суточная и разовая дозы, кратность приема |
Оксиметазолин |
Нокспрей Африн Назол |
0,05% раствор в виде назального спрею. 1-2 раза/сут. |
Ксилометазолин |
Галазолин Отривин |
0,1% раствор по 2-3 капли в оба носовых хода 2-3 раза/сут. |
Нафазолин |
Нафтизин Санорин Фармазолин |
0,1% и 0,05% раствор для взрослых и детей по 2-3 капли в оба носовых хода через 4-6 часов. |
Псевдоэфедрин |
Судафед |
Табл. по 0,06 г, сироп по 0,06 г в 5 мл 2-3 раза в сутки. |
тетризолин |
тизин |
0,1 % р-р по 2 – 3 капли в оба носовых хода через 4 – 6 ч. |
Трамазолин гидрохлорид |
Лазолназал плюс |
Раствор, 1 мл которого содержит 18 мг трамазолина гидрохлорида в виде назального спрею. 1-2 раза/сут. |
Таблица 20. Топические антигистаминные препараты
Фармакологическое название |
Коммерческое название |
Форма выпуска, суточная и разовая дозы, кратность приема |
Левокабастин |
Гистимет |
0,1% раствор в виде назального спрея. По 2 дозы 2 раза/сут. |
Азеластин |
Аллергодил |
Таблица 21. Комбинированные препараты (деконгестанты)
Название |
Состав |
Дозирование |
Актифед Трайфед |
Трипролидин 0,0025 г + псевдоэфедрин 0,06 г по 12 или 24 шт. Сироп по 100 мл в половинных дозах соответственно. |
По 1 табл. 3 раза в сутки или по 10 мл (1 ч. л.) сиропа 3 раза в сутки (для детей 0,5 ч. л. 3 раза в сутки). |
Таблица 22. Топические глюкокортикостероиды (местные формы)
Оригинальное название |
Коммерческое название |
Форма выпуска, дозирование |
Беклометазон |
Насобек Альдецин Беконазе |
Интраназальный спрей на 200 доз (по 50 мкг в 1 дозе). По 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки. |
Будесонид |
Ринокорт тафен |
Интраназальный спрей по 20 мл на 200 доз (по 25 мкг в 1 дозе). По 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки (до 3 раз в сутки). |
Флунизолид |
Синтарис |
Интраназальный спрей по 20 мл на 200 доз (по 25 мкг в 1 дозе). По 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки (до 3 раз в сутки). |
Триамцинолон |
Назакорт |
Интраназальный спрей на 200 доз (по 55 мкг в 1 дозе). По 2 впрыскивания в каждый носовой ход 1 раз в сутки. |
Флутиказон |
Фликсоназе |
Интраназальный спрей на водной основе на 120 доз (по 50 мкг в 1 дозе) по 1-2 впрыскивания в каждый носовой ход 1 раз в сутки. |
Мометазон |
Назонекс |
Интраназальный спрей на водной основе на 120 доз (по 50 мкг) 1-2 раза в сутки. |
Дексаметазон |
Дексаметазон |
Глазные капли. По 1-2 капли каждые 4-6 часов. |