5 Этап. Лабораторные методы диагностики сенсибилизации
Круг обследования должен включать лишь те исследования, которые могут помочь выявить спектр сенсибилизации и выявить изменения со стороны задействованных в патологическом процессе органов и систем. Подтвердить или опровергнуть диагноз, можно лишь основываясь на данных анамнеза, физикального исследования и всего комплекса проведенного обследования.
Общий анализ крови Наиболее информативными являются определение числа лейкоцитов и эозинофилов. Число лейкоцитов при атопических заболеваниях обычно нормальное. Исключение составляют те случаи, когда атопическое заболевание сопровождается инфекцией или стрессом. В норме абсолютное число эозинофилов у новорожденных составляет 20—850 мкл–1, у детей 1—3 лет — 50—700 мкл–1, у взрослых — 0—450 мкл–1.
Незначительное повышение числа эозинофилов до 5—15% не патогмонично для атопических заболеваний, но позволяет предположить этот диагноз. Умеренная эозинофилия (15—40% от общего числа лейкоцитов) встречается не только при атопических заболеваниях, но и при злокачественных новообразованиях, например при лимфогранулематозе, иммунодефицитах, врожденных пороках сердца, циррозе печени, узелковом периартериите, герпетиформном дерматите, а также во время применении некоторых лекарственных средств.
Выраженная эозинофилия (50—90% от общего числа лейкоцитов) обычно наблюдается при гельминтозах. Особое значение имеет определение эозинофилов в мазках мокроты, отделяемого из носа или глаз. Выбор методов лабораторного подтверждения сенсибилизации обусловлен механизмом реализации аллергической реакции у больного.
Иммунологические лабораторные методы В лабораторной диагностике аллергических реакций I типа основными методами являются определение повышенного общего уровня IgE в сыворотке крови, хотя нормальный уровень IgE не исключает наличие этого типа реакций.
Самым распространенным в настоящее время методом определения общего и специфического IgE является иммуноферментный метод. Для оценки результатов лабораторных исследований необходимо знать метод определения уровня IgE и нормальные показатели, принятые в данной лаборатории.
Концентрация общего IgE выражается в кЕ/л (кЕ – килоединица). В норме общий IgE составляет менее 0,001% от всего иммуноглобулина сыворотки крови. Его концентрация в сыворотке крови взрослого человека (табл. 11.) составляет менее 0,05 г/л (около 100 кЕ/л), что в 105 раз ниже концентрации IgG в сыворотке (около 10 г/л).
Таблица 11. Содержание общего IgE в сыворотке крови здоровых
Возрастная группа |
Содержание IgE (кЕ/л) |
Новорожденные |
0–2 |
Дети: 3–6 месяцев 1 год 5 лет 10 лет |
3–10 8–20 10–50 15–60 |
Взрослые |
20–100 |
Для определения специфического IgE существуют коммерческие тест-системы для пыльцевых, бытовых, пищевых, лекарственных и профессиональных аллергенов. Уровень специфического IgE к пыльцевым, бытовым и пищевым аллергенам определяется количественно (в кЕ/л) или полуколичественно. В последнем случае результат оценивается в классах от 0 до 5. Каждый класс имеет соответствующую клиническую трактовку (табл. 12.).
Таблица 12. Оценка специфических IgE антител по классам.
Класс |
Трактовка |
Уровень IgE |
0 1 |
реакция отрицательная |
не определяется низкий |
2 |
реакция сомнительная |
умеренный |
3 4 |
реакция положительная |
высокий очень высокий сверхвысокий |
Определить объем лабораторного обследования и составить перечень возможных причиннозначимых аллергенов врач аллерголог-иммунолог может на основании тщательно собранного анамнеза. Однако в том случае, если это не представляется возможным или список аллергенов насчитывает 15–20 и более, целесообразно проводить определение специфического IgE в два этапа. Этап 1 предполагает использование скрининговых панелей – смеси из 4–6 аллергенов. В случае наличия положительного результата необходимо перейти к этапу 2, во время которого специфический IgE определяется к самостоятельным аллергенам, входящим в данную панель.
Особенности интерпретации и диагностические ограничения общего IgE:
1. Примерно 30% больных атопическими заболеваниями имеют уровень общего IgE в пределах значений нормы. 2. Некоторые больные бронхиальной астмой могут иметь повышенную чувствительность только к одному аллергену (антигену), в результате чего общий IgE может быть в пределах нормы, в то время как кожная проба и специфический IgE будут положительными. 3. Концентрация общего IgE в сыворотке крови также повышается при неатопических состояниях (особенно при глистной инвазии, некоторых формах иммунодефицитов и бронхопульмональном аспергиллезе) с последующей нормализацией после соответствующего лечения. 4. Хроническая рецидивирующая крапивница и ангионевротический отек не являются обязательными показаниями для определения общего IgE, так как обычно имеют неиммунную природу. 5. Границы нормы, определенные для европейцев, не могут быть применены для представителей зон, эндемичных по гельминтозам.
Особенности интерпретации и диагностические ограничения специфического IgE:
1. Доступность определения специфического IgE не должна преувеличивать его диагностическую роль в обследовании больных с аллергией. 2. Обнаружение аллергенспецифического IgE (к какому-либо аллергену или антигену) не доказывает, что именно этот аллерген ответственен за клиническую симптоматику; окончательное заключение и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны только после сопоставления с клинической картиной и данными развернутого аллергологического анамнеза. 3. Отсутствие специфического IgE в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия IgE-зависимого механизма, так как местный синтез IgE и сенсибилизация тучных клеток может происходить и в отсутствие специфического IgE в кровотоке (например, аллергический ринит). 4. Антитела других классов, специфичные для данного аллергена, особенно класса IgG (IgG4), могут быть причиной ложноотрицательных результатов. 5. Исключительно высокие концентрации общего IgE, например у отдельных больных атоническим дерматитом, могут за счет неспецифического связывания с аллергеном давать ложноположительные результаты.
При лабораторной иммунологической диагностике аллергических реакций цитотоксического типа наиболее информативными могут быть следующие иммунологические сдвиги:
– выраженное снижение количества циркулирующих эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов;
– наличие в сыворотке крови, антител классов IgG и IgM против эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов (реакции пассивного гемолиза и цитотоксический тест);
– наличие антител IgG на поверхности эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов, выявляемое с помощью антиглобулинового теста (реакция Кумбса) или теста потребления антиглобулина (тест Штеффена);
– наличие форменных элементов крови, покрытых антителами или комплементом определяемых различными методами иммунофлюоресценции и радиоиммунологическими методами.
При лабораторной диагностике реакций иммунокомплексного типа наиболее информативными могут быть следующие иммунологические сдвиги:
– повышение уровня IgG и IgM в сывортке крови;
– снижение уровня комплемента в сыворотке крови в сочетании с реакцией потребления комплемента (реакция связывания комплемента);
– наличие циркулирующих иммунных комплексов (реакция преципитации ЦИК с полиэтиленгликолем);
– выявление при биопсии отложения иммунных комплексов в органах-мишенях (иммуноцитохимические реакции).
При лабораторной иммунологической диагностике ГЧЗТ наиболее информативными могут быть следующие иммунологические сдвиги:
– положительная кожно-аллергическая проба с причинным антигеном учитываемая через 24–48 часов после введения аллергена по величине мононуклеарного инфильтрата на месте введения;
– усиленная пролиферация лимфоцитов в ответ на контакт с причинным антигеном – реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) учитывается по усиленному включению меченого тимидина;
– положительная реакция ингибиции миграции лейкоцитов (макрофагов) при инкубации мононуклеаров крови с причинным антигеном отражает активность продукции и секреции Т-лимфоцитами МИФ.
6 этап. Функциональные, инструментальные и рентгенологические методы исследования.
Исследование функции внешнего дыхания применяется для дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических заболеваний легких, оценки реактивности бронхов, тяжести этих заболеваний и эффективности их лечения.
В начале лечения проводят спирометрию и пикфлоуметрию. Легочные объемы и показатели воздушного потока определяют до и после ингаляции бронходилататоров. Затем обычно определяют только пиковую объемную скорость и ОФВ1.
1. Оценка функции внешнего дыхания с помощью спирографии Объективную оценку нарушений функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой можно получить, используя динамическую спирометрию, оценивающую отношение «поток-объём» (Рис. 2.).
Для большинства здоровых детей форма кривой напоминает треугольник. При появлении признаков бронхиальной обструкции происходит отклонение вершины условного треугольника вправо и провисание кривой сразу после достижения пиковых значений.
По имеющейся кривой поток-объём рассчитывается ряд вторичных показателей, позволяющий оценить функциональное состояние дыхательных путей (Табл. 13.).
Основным недостатком этого метода является одномоментное исследование функции дыхания, не позволяющее оценить динамически меняющуюся проходимость бронхов, что особенно характерно для больных бронхиальной астмой.
Таблица 13. Основные функциональные показатели спирографического исследования
Функциональные нарушения Показатели |
Вентиляционные Функциональные нарушения |
|
Обструктивные |
Рестриктивные** |
|
ЖЕЛ вдоха |
↓ или норма * |
↓ |
ФЖЕЛ |
↓ |
↓ |
ОФВ1 |
↓ |
↓ |
Тест Тиффно |
↓ |
↑ или норма |
ПСВ |
↓ |
↓ |
МОС 25 |
↓ |
↓ |
МОС 50 |
↓ |
↓ |
МОС 75 |
↓ |
↓ |
СОС25-75 |
↓ |
↓ |
МВЛ |
↓ |
↓ |
* – снижение показателя при выраженной обструкции;
** – снижение всех «скоростных» показателей при выраженных рестриктивных
изменениях;
ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких;
ФЖЕЛ – форсированная ЖЕЛ;
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек.
Тест Тиффно – соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ;
ПСВ – пиковая скорость выдоха;
МОС 25 – максимальная объёмная скорость в точке 25% ФЖЕЛ;
МОС 50 – максимальная объёмная скорость в точке 50% ФЖЕЛ;
МОС 75 – максимальная объёмная скорость в точке 75% ФЖЕЛ;
СОС25–75 – средняя объёмная скорость на участке от25% до 75% ФЖЕЛ;
МВЛ – минутная вентиляция легких.
Рисунок 2. Кривые поток-объём у здоровых и больных бронхиальной астмой.
Минимальные изменения бронхиальной проходимости по обструктивному типу будут характеризоваться снижением в первую очередь МОС 75. При умеренной степени нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу будут сопровождаться снижением МОС 25, 50 и 75, ОФВ1, СОС 25-75, ФЖЕЛ, ПСВ и теста Тиффно. При выраженных нарушениях помимо выше указанных показателей снижается ЖЕЛ и МВЛ.
Данные, полученные при анализе кривой поток-объём, наиболее полно отражают обструктивные изменения бронхов и лишь косвенно позволяют оценить наличие рестриктивных изменений. Выраженная рестрикция будет характеризоваться снижением в первую очередь объёмных показателей. Поскольку ЖЕЛ нередко снижается при выраженной обструкции, а уменьшение функциональной остаточной емкости и остаточного объёма легких наблюдается лишь при выраженной рестрикции, наиболее характерным признаком рестриктивной вентиляционной недостаточности принято считать уменьшение общей ёмкости легких. Значения теста Тиффно при рестрикции увеличены или нормальны.
2. Пикфлоуметрия Измерение пиковой скорости выдоха с помощью портативных приборов сегодня стал основным методом контроля за состоянием пациента в домашних условиях. При проведении исследования больной вдыхает максимально возможный объем и производит затем максимальный выдох в прибор. Измерение следует провести три раза подряд и выбрать максимальное значение из трёх. Измерение возможно только у детей старше 5 лет. Больной самостоятельно в домашних условиях ведет график динамики изменения показателей ПСВ день за днем отмечая утренние и вечерние замеры. Полученные данные сравниваются со средними значениями по номограмме.
Согласно официальным документам по диагностике и лечению бронхиальной астмы измерение ПСВ является необходимым условием динамического наблюдения за состоянием больных. По полученным данным проводят расчет ряда вторичных показателей.
Показатель суточных колебаний ПСВ (Δ):
ПСВ макс.- ПСВ мин. х 100% = %
ПСВ макс.
При значениях ПСВ 80% и Δ менее 15-20% астма считается «под контролем» – зеленая зона. При значениях ПСВ до 60% и Δ до 30% имеет место обострение заболевания – «зона внимания», и при ПСВ ниже 60% и Δ выше 30% – «зона тревоги».
3. Рентгенологическое исследование Рентгенографию грудной клетки при первичном обследовании проводят всем больным с аллергическими заболеваниями легких. При бронхиальной астме в межприступный период рентгенограмма грудной клетки обычно нормальная, лишь при длительном течении заболевания выявляются усиление легочного рисунка и повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить пневмонию, ателектаз и пневмоторакс, которые могут осложнять тяжелый приступ бронхиальной астмы, объемные процессы в средостении, инородные тела и т.д. При проведении дифференциального диагноза с ХОБЛ применяют КТ и МРТ.
Методи специфічної імунотерапії алергічних захворювань
Показання: Сезонний алергічний риніт, атопічний дерматит, побутова, пилкова алергія.
Протипоказання: системні захворювання, ускладнення (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце), тяжкі органічні ураження з боку других органів та систем.
Необхідні медикаменти, обладнання: розчин “винного” алергену, який був з’ясований за допомогою шкіряних алергологічних проб, шпирици по 1,0 мл, набір медикаментів для надання допомоги при анафілактичному шоці.
Техніка проведення :
Специфічна гіпосенсибілізація була запропонована вперше Noon в 1911 році для лікування полінозу. Механізм специфічного лікування зв’язаний з утворенням блокуючих антитіл, які відносяться до імуноглобулінів G 4 .
Принцип специфічної гіпосенсибілізації заключається у введенні в організм хворого наростаючих доз “винного” алергену або декількох алергенів різними шляхами (підшкірно, внутрішньошкірно, інгаляційно, перорально та ін.). всі методи специфічної гіпосенсибілізації неінфекційними алергенами можна розподілити на слідуючи варіанти:
Класичний метод передсезонної гіпосенсибілізації (Freeman, 1911; Noon , 1911).
Цілорічна безперервна 3 ( Feinberg, 1946).
Прискорена (Sheppegrell, 1964).
Метод сезонної гіпосенсибілізації “шкіряних квадратів” (Blamoutoer, 1959).
Блискавичний метод ( Freeman,1930; Broun, 1958).
Schock – метод ( Bray ,1958).
Найбільш широке застосування знайшли методи класичної передсезонної профілактичної гіпосенсибілізації при полінозах та цілорічної безперервної гіпосенсибілізації при побутовій алергії. Частіше застосовують водні екстракти алергенів. Як правило на курс лікування – 36-40 ін”єжцій. В останні роки запропонований метод лікування депонованими алергенами.
Найбільш ефективна специфічна гіпосенсибілізація при пилковій та пиловій алергії. При харчовій та медикаментозній – метод специфічної імунотерапії не знайшов свого застосування.
Для кожного хворого повинна бути індивідуальна схема лікування в залежності від тяжкості клінічних проявів, ступеню шкіряної, індивідуального сприйняття ін’єкцій алергенів. Вибір першої дози проводиться за допомогою алергометричного титрування на шкірі хворого. Лікування починають з підшкірного введення 0,1 мл такого розведення, яке дало мінімальну позитивну реакцію.
Специфічна гіпосенсибілізація показана у тих випадках, коли клініка захворювання дозволяє передбачити, що алергічні механізми на даному етапі захворювання є ведучими, коли існують чіткі результати специфічної діагностики і коли відсутні ускладнення – емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце та ін.
Специфічна гіпосенисибілізація протипоказана при вагітності, хронічних інфекціях в стадії загострення, загостренні ревматизму, тяжких захворювант внутрішніх органів, нервової та ендокринної систем, при наявності ускладнень основного захворювання, при тривалому лікуванні кортикостероїдами.
Специфічна терапія полінозів.
Хворому проводять алергометричне титрування та ретельно збирають алергологічний анамнез. Для лікування роблять суміші алергенів, з’ясованих при специфічній діагностиці. Якщо у хворого полівалентна сенсибілізація, наприклад алергія до пилку дерев, злаків та бур’янів то роблять суміш із окремих груп алергенів. Алергени в концентрації 10 000 РNU змішують в рівних кількостях та готують десятикратні розведення: 10 -2, 10-3, 10-4 і т.д. для визначення першої дози – проводять алергометричне титрування. Для цього в області передпліччя хворого внутрішньошкірно на відстані 2 см одне від одного вводять 0,02 мл тест-контрольної рідини і різноманітних розведень алергенів, починаючи з 10-7 (як правило вводять 4-5 розведень).
Результат реакції враховують через 20 хв. Початкова доза для специфічної гіпосенсибілізації та, яка дала слабо позитивну реакцію. В подальшому ін’єкції роблять в нижню третину плеча. Доза та концентрації алергену поступово ростуть. Схема передсезонної специфічної гіпосенсибілізації представлена в таблиці 14.
Таблица 14. Схема передсезонної специфічної гіпосенсибілізації
Розведення алергену |
Кількість РNU в 1 мл алергену |
Доза алергену |
Примітки |
1: 1 000 000 |
0,01 |
0,1; 0,2; 0,4; 0,8 |
Специфічну гііпосенсибілізацію краще починати зразу після звернення хворого до лікаря і не пізніше, ніж за 1,5 міс., до початку цвітіння відповідних рослин. Перші ін’єкції (1:100 000, 1: 10 000, 1: 1000) роблять кожен день, або через день, слідуючі (розведення 1:100, 1:10) – з інтервалами 7-10 днів до початку цвітіння рослин. Один шприц має містити не більше 0,3 мл розчину з алергенами. Якщо хворий добре переносить ін’єкції алергену можна після 1 мл розведення 1:100 робити ін’єкції нерозведеним алергеном у тій же послідовності, що і в концентрації 1:10. Ін’єкції алергену слід припинити за 1-2 тижні до початку цвітіння рослин. |
1: 100 000 |
0,1 |
0,1; 0,2; 0,4; 0,8 |
|
1: 10 000 |
1,0 |
0,1; 0,2; 0,4; 0,8 |
|
1: 1 000 |
10 |
0,1; 0,2; 0,4; 0,8 |
|
1: 100 |
100 |
0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0. |
|
1: 10 |
1 000 |
0,1; 0,2; 0,3 і т.д. додаючи по 0,1 мл кожен день до 1,0 мл |
Як правило, проводиться декілька курсів специфічної гіпосенсибілізації на протязі 5-6 років. У хворих з добрими та відмінними результатами лікування можна робити перерву на 1-2 роки, а потім знову проводити передсезонну гіпосенсибілізацію. При повторних курсах роблять лише 10-15 ін’єкцій алергену, причому починають з концентрації 10-3,10-2.
Для лікування полінозів застосовується також метод цілорічної специфічної гіпосенсибілізації. Визначення початкового розведення алергену проводиться так само, як і для передсезонної гіпосенсибілізації. Ін’єкції алергенів проводять на протязі всього року слідуючим чином: спочатку роблять 2 ін’єкції на тиждень, поступово підвищуючи дози та концентрацію алергену, а потім, досягнувши максимальної дози для хворого, продовжують ін’єкції цією оптимальною дозою з інтервалом 1-3 тижні постійно. В період цвітіння рослин хворий одержує ін’єкції алергені (1 раз на 2-3 тижні в дещо меншій дозі, ніж звичайно). Таке лікування проводиться на протязі 4-5 років. При цьому необхідно слідкувати, щоб інтервали між підтримуючими дозами алергенів не перевищували 4 тижнів.
З успіхом для лікування полінозів застосовується метод інгаляційної специфічної гіпосенсибілізації. При цьому визначають ту найменшу дозу пилкового алергену, яка викликає зниження форсованої життєвої ємності легень в першу секунду не менше ніж 20%. При інгаляційній гіпосенсибілізації готують розведення алергенів 1:2, 1:4, 1:8 і т.д. до розведення 1:1024 або 1:2048. Потім через аерозольний інгалятор хворий вдихає алерген в розведенні 1:2048, потім 1:1024 і т.д. під контролем спірографічного дослідження і якщо, наприклад 1:128, у хворого з’являється бронхоспазм, то для інгаляційної гіпосенсибілізації хворому дають розведення 1:256. Інгаляції, як правило, проводяться двічі на тиждень, поступово підвищуючи концентрацію алергену, припиняють за 1-2 тижні до початку цвітіння рослин.
Все частіше застосовується аплікаційний метод лікування, особливо у сполученні з підшкірними введеннями алергенів. Лікування проводиться таким чином: після визначення найбільшого розведення, яке дає видиму алергічну реакцію при нанесенні на кон’юнктиву або слизову оболонку носу, аплікацію проводять в два рази більшим розведенням з наступним поступовим підвищенням концентрації.
Пероральний метод специфічної гіпосенсибілізації найчастіше застосовується при лікуванні амброзійного полінозу у дітей.
Якщо хворому по яким-небудь причним не вдалося провести передсезонну гіпосенсибілізацію, то застосовують сезонну специфічну терапію. Найбільш ефективним методом є метод шкіряних квадратів Бламуатьє. Алерген наносять на скарифіковану у вигляді квадратів шкіру передпліччя. Скарифікації в довжину дорівнюють 10 см, в ширину – 5 см, відстань між ними 0,5 см. На скарифікаціях не повинно бути крапель крові. На таку сітку наносять 0,2 мл того розведення алергену, яке алергометричному титруванні дало позитивну реакцію, і шпателем розподіляють алерген на поверхні. Через 10-15 хв. лінії скарифікації дають міхурцеву реакцію. За звичай покращення стану відзначається у хворого через декілька годин. Тому сітку скарифікації повторюють через 3-4 дні, а потім через 5-7 днів, поступово підвищуючи концентрацію алергену.
При полінозах також застосовується метод миттєвої гіпосенсибілізації, при якому ін’єкції алергену роблять 4-6 разів на день, додаючи у шприц 0,25 мл 0,01 % розчину адреналіну. При такому методі, гіпосенсибілізуючий ефект можна досягти на протязі 5-6 днів. Метод є небезпечний із-за системних реакцій та можливості передозування алергену.
Специфічна терапія побутової алергії.
Основним показанням для проведення специфічної гіпосенсибілізації хворим з побутовою алергією є характерна клініка захворювання, яка підтверджується специфічним алергологічним дослідженням при відсутності протипоказань для лікування. Лікування повинно бути індивідуальним.
Перш за все необхідно прослідкувати за можливістю елімінації алергену з побуту хворого.
Специфічну гіпосенсибілізацію при побутовій алергії, як правило, проводять за схемою класичної специфічної гіпосенсибілізації.
Якщо у хворого є побутова та пилкова алергія, то суміші для лікування готують окремо з кожною групою алергенів.
Кожну групу алергенів вводять підшкірно в нижню третину передпліччя. При наявності місцевих, а тим більше системних реакцій, інтервал між ін’єкціями буде більш тривалим. Дозу алергену, яка викликала місцеву реакцію, повторюють до повної відсутності місцевої шкіряної реакції. Після закінчення основного курсу лікування хворому продовжують вводити останню дозу, яку він переносить один раз на 10 днів, а потім 1 раз на 3 тижні, на протязі 3-4 років. Якщо хворий не може проводити курс специфічної терапії на протязі всього року, то йому в умовах стаціонару проводять курс специфічної терапії кожен рік 4-5 років підряд.
Всі види побічних реакцій у процесі лікування неінфекційними алергенами можна розподілити на загальні та місцеві. Загальні, в свою чергу ділять на системні та конституціональні. Місцеві реакції виявляються у вигляді утворення на місці ін’єкції алергену набряку, іноді розповсюдженого на всю область плеча, як правило без болю. Шкіра в області набряку гіперемована, може бути незначне свербіння. Місцеві реакції з’являються зразу після ін’єкції, або через декілька годин, та проходять самі, або після прийому блокаторів Н1-гістамінових рецепторів. Якщо місцеві реакції не проходять на протязі доби, то на другий день ін’єкцію робити не можна. Алерген вводять тільки після зникнення місцевої реакції, не підвищуючи дозу.
Системні реакції спостерігаються через 10-40 хв. після введення алергену і можуть проявитися у вигляді гострої кропивниці, набряку Квінке та синдромної реакції, збоку шокових органів (кон’юнктивіт, риніт, напад бронхіальної астми). При цьому проводиться симптоматична терапія. Системні побічні реакції зустрічаються рідко, до 5% при проведенні специфічної гіпосенсибілізації полінозу та до 0,5% при лікуванні побутової алергії.
Поліноз
Коди МКХ-10:
J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.
J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.
Поліноз - це алергічне захворювання переважно слизових оболонок (в першу чергу носа, кон'юнктиви очей), яке обумовлене гіперчутливістю до пилку рослин, концентрація яких в повітрі періодично стає причинно значущою.
Риніт є основним проявом полінозу (див. протокол щодо алергічного риніту - АР). Другим за частотою симптомом є кон'юнктивіт, менш частими проявами полінозу є алергічний фарингіт, отит (особливо у дітей), пилкова бронхіальна астма (БА), дерматит, ентерит. Описані випадки пилкової інтоксикації, мозкові явища типу епілепсії, синдром Мен'єра, а також вісцеральні ураження - печінки, сердця, легень (еозинофільний інфільтрат), статевих органів (особливо - у дівчат), сечовивідних шляхів.
В залежності від строків палінації рослин виділяють:
весняні полінози, обумовлені пилкуванням дерев,
весняно-літні полінози, обумовлені пилком лучних та злакових трав,
літньо-осінні полінози, що обумовлені пилком бур'янів.
В різних регіонах України структура рослин, що може викликати поліноз, а також строки їх пилкування можуть дещо відрізнятися.
Полінози можуть бути обумовлені також сенсибілізуючим впливом спор грибів. В цьому випадку поліноз може мати інтермітуючий характер (строки викиду спор грибів в Україні є невизначеними).
Діагностика.
Обов'язкові обстеження.
1. Збирання скарг, анамнезу (сезонне виділення з носу, його закладення; свербіння очей, носу, що погіршується за межами приміщення, обтя-жена спадковість щодо алергії).
2. Огляд алерголога (уточнення скарг і анамнезу з метою виключення неалергічних захворювань носу і очей).
3. Шкірне тестування (прик-тест) набором мікст-алергенів з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів (уточнення етіологічного фактору).
4. Огляд отоларинголога (виключення неалергічних захворювань носу, ускладнень).
5. Огляд офтальмолога (виключення неалергічних захворювань очей, ступеню їх ураження).
Додаткові обстеження.
1. Цитологічне дослідження мазку-відбитку зі слизової оболонки носу (виявлення гіпереозинофілії).
2. В окремих випадках - провокаційні (назальні, очні) проби з алергенами, при умові сумнівного прик-тесту з відповідними алергенами:
а) з суб'єктивною реєстрацією погіршення носового дихання, або почервоніння кон'юнктиви ока);
б) з реєстрацією підвищення назального опору за допомогою ринома-нометрії, або зміни офтальмологічної картини за допомогою обстеження щільовою лампою.
3. При наявності (в період пилкування рослин) скарг з боку інших органів і систем (шкіри, сечовивідних шляхів, серця, нервової системи, тощо) консультація відповідних фахівців і відповідне інструментальне і лабораторне дообстеження.
Профілактично-лікувальні заходи
Елімінаційні заходи включають максимальний захист дихальних шляхів, слизових оболонок і шкіри від діїаероалергенів. 3. Лікування.
В сезон пилкування. При ураженні тільки носу - застосування топічних антигістамінних препаратів, кромонів, при недостатній ефективності - системних антигістамінних препаратів (бажано 2 покоління) або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При комбінованому ураженні (ринокон'юнк-тивальний синдром тощо) застосування антигістамінних препаратів 2 покоління, або (при недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.
У якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об'єктивного контролю за їх ефективністю.
Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостійні методи лікування не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформації внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носу тощо.
Поза сезоном пилкування. Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним). Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна - перо-ральна, ендоназальна, тощо). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію) 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, Терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.
Загальні вимоги до результатів терапії полінозу: В результаті лікування полінозу бажано досягти:
ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладення і виділень з носу, свербіння, чхання);
ліквідації чи значного зменшення очних симптомів (кон'юнктивіту, блефариту);
повної ліквідації інших проявів полінозу (шкірних, урологічних, неврологічних, тощо);
поліпшення якості життя хворих на поліноз
(здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);
недопущення трансформування алергічного риніту у бронхіальну астму, порушення функцій органів зору;
запобігання розвитку нових захворювань, або ускладнень (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження, тощо).