Вопрос 2. Хронический ринит. Классификация. Дифференциальная диагностика.

Основные формы хронического ринита — катаральная, гипертрофическая и атрофическая — представляют собой неспецифический дистрофический процесс слизистой обо­лочки и в ряде случаев костных стенок полости носа, а также вазомоторная и лекарственная формы. Возникновение хронического ринита, как правило, связано с дисциркуляторнымн и трофическими нарушениями в слизистой оболочке полости носа, что может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспаления в полости носа (в том числе при различных инфекциях), раздражающие воздей­ствия внешней среды (чаще всего пыль, газ), сухость или влажность воздуха, колебание его температуры и т. д. Существенную роль в этио­логии хронического ринита могут играть общие заболевания — сер­дечно-сосудистые, почек, дисменорея, частый копростаз, алкоголизм, а также обтурация хоан аденоидами, гнойное отделяемое при воспалении околоносовых пазух и др. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, по­роки развития и дефекты носа. В ряде случаев хронический ринит является симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синуита (гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа и др. Воздействие пыли на слизистую оболочку носа может быть раз­личным. Минеральная и металлическая пыль травмирует слизистую оболочку; мучная, ме­ловая, хлопчатобумажная, шерстяная и другая пыль состоит из мяг­ких частиц, покрывая ее поверхность, приводят к гибели ресничек мерцатель­ного эпителия и могут вызывать его метаплазию, нарушают отток из слизистых желез и бокаловидных клеток. Скопления пыли в носо­вых ходах могут цементироваться и образовывать носовые камни (ринолиты). Пары и газы различных веществ оказывают на слизистую обо­лочку носа химическое действие, вызывая вначале ее острое, а затем и хроническое воспаление. Раздражающим, токсическим влиянием обладают некоторые профессиональные вредности. Клиника. (1) Хронический катаральный ринит. Основные симптомы — затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) — выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос обычно возникает периодически, чаще на холоде, однако заложенность одной половины носа более постоянна. При лежании на боку заложенность выражена больше в той половине носа, которая находится ниже, что объясняется заполнением кровью кавернозных сосудов нижележащих раковин, тонус которых ослаблен при хроническом рините. Отделяемое из носа слизистое; обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. При риноскопии определяются пастозность и отечность слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и небольшое утолщение ее в основном в области нижней раковины и переднего конца средней раковины; при этом стенки полости носа обычно noкрыты слизью. Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увеличением количества слизи; редко встречается полное выпадение обоняния (аносмия). Морфологические изменения при катаральном рините в основном локализуются в поверхностных слоях слизистой оболочки. Мерцательный эпителий в той или иной мере теряет реснички, которые могут восстанавливаться при улучшении состояния. Местами эпителиальный покров нарушен или инфильтрирован круглоклеточными элементами, подэпителиальный слой нередко отечен. Сосуды слизистой оболочки носовых раковин расширены, стенки их могут быть истончены. Для отличия простой катаральной формы ринита от гипертрофической выполняют пробу с анемизацией — смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1% раствор адреналина и т. п.); при этом значительное уменьшение припухлости слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки выражена незначительно или она совсем не сократилась, это указывает на гипертрофический характер ее припухлости. Необходим контроль за состоянием околоносовых пазух, чтобы исключить вторичную (симптоматическую) природу ринита. Ложная гипертрофия характерна для лекарственного ринита. (2) Хронический гипертрофический ринит. Выделяют кавернозную, фиброзную, костную и смешанную формы, ограниченные и диффузные. Основными признаками гипертрофической формы насморка являются постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, т. е. в местах локализации кавернозной тка­ни. Однако гипертрофия может возникать и в других отделах носа, в частности на сошнике у заднего его края, в передней трети носовой перегородки. Поверхность гипертрофированных участков может быть гладкой, бугристой, а в области задних или передних концов ракови­ны — крупнозернистой. Слизистая оболочка обычно гиперемированая, полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. Если слизисто-гнойное отделяемое лока­лизуется под средней раковиной, следует исключить воспаление верхне-челюстной, решетчатой или лобной пазух; если оно находится в обонятельной щели, то, возможно, в процесс вовлечены клиновид­ная пазуха или задние решетчатые клетки. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слу­ховых труб, вызывая тем самым евстахиит (отосальпингит). Резкое утолщение передних отделов нижней раковины может сдавливать отверстие слезноносового канала, что вызывает слезотечение, воспа­ление слезного мешка и конъюнктивит. Гипертрофированная ниж­няя раковина нередко давит на носовую перегородку, что может рефлекторно вызывать головную боль, нервные расстройства. Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, однако постепенно, в связи с атрофией обоня­тельных рецепторов наступает эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно несколько понижается и вкус. Заложенность носа обусловливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гну­савость (rhinolalia clausa). Морфологическая картина при этой фор­ме насморка характеризуется гипертрофией слизистой оболочки, желез и, в редких случаях, костной ткани носовых раковин; эпите­лиальный слой разрыхлен, реснички местами отсутствуют. Функ­ция реснитчатого аппарата может быть нарушена в разной степени. У некоторых больных отмечается поллипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в области скарлатина или конституциональной предрасположенности. Диагностика. К частым симптомам заболевания относятся скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, кото­рое обычно прилипает к слизистой оболочке и высыхает, в резуль­тате чего образуются корки. Периодическое затруднение носового дыхания связано с накоплением в общем носовом ходе, чаще в его переднем отделе корок. Больные жалуются на сухость в носу и глот­ке, понижение в той или иной степени обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд и затруднение дыхания, поэтому больной пытается удалять их пальцем, что приводит к повреждению слизи­стой оболочки, обычно в переднем отделе перегородки носа, вне­дрению здесь микробов и образованию изъязвлений и даже перфо­рации. В связи с отторжением корок нередко возникают небольшие кровотечения, обычно из зоны Киссельбаха.

Гистологическая картина характеризуется истончением собст­венной ткани слизистой оболочки носа, уменьшением количества желез и их гипоплазией. Многорядный цилиндрический эпителий также становится тоньше, реснички его в некоторых местах отсут­ствуют. Наблюдается метаплазия цилиндрического эпителия в пло­ский. При передней и задней риноскопии видны в зависимости от степени выраженности атрофии более или менее широкие носо­вые ходы, уменьшенные в объеме раковины, покрытые бледной суховатой истонченной слизистой оболочкой, на которой местами имеются корки или вязкая слизь. Обычно при передней риноско­пии после удаления корок можно увидеть заднюю стенку носо­глотки. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду воз­можность локализации в области перегородки носа туберкулезного процесса, при котором образуется гранулирующая язва и перфора­ция, захватывающая только хрящевую часть, а также сифилитиче­ского процесса в костной части на границе с хрящеввой. Особой формой атрофического ринита является озена.

Вопрос 3. Заглоточный абсцесс у детей. Этиопатогенез, особенности клинического течения, осложнения, лечение. Ретрофарингиальный абсцесс . Заглоточный абсцесс представляет собой гнойное воспаление лимфузлов и рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной фасцией. Ретрофарингеальное пространство отделено от окологлоточного фасциальной перегородкой. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфузлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до четырехлетнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. В младшем возрасте заглоточный абсцесс возникает в результате заноса инфекции в лимфаузлы при остром ринофарингите, ангине, острых инфекционных заболеваниях; у старших детей в этиологии заболевания большую роль приобретают травмы задней стенки глотки. Клиника. Первыми признаками заболевания явл. боль в горле при глотании и затруднение носового дыхания. Ребенок отказывается от пищи, станвится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура до 38°С, иногда бывает субфебрильной. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость, понижается звучность голоса. При расположении гнойника в средней части глотки может появиться фарингеальный стридор, голос становится хриплым, дыхание шумное. При опускании абсцесса в нижние отделы глотки появляются приступы удушья и цианоза, м\наступить сужение входа в гортань; распространение абсцесса книзу ведет к сдавливанию пищевода и трахеи. Реакция регионарных лим-фузлов обычно значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При фарингоскопии отмечаются выпячивание и гиперемия слизистой оболочки, обычно асимметричные, занимающие лишь одну половину задней стенки глотки. Верхнее расположение гнойника м\обнаружить с помощью отведения кверху мягкого неба, а нижнее — при I отлавливании языка. У старших детей возможна зеркальная эндоскопия, При отогенной природе абсцесса надавливание на гнойник шпателем вызывает колебание гноя в слуховом проходе. Обычно обнаруживается вос-пал.реакция крови: лейкоцитоз до 10000-15000, сдвиг формулы влево, СОЭ до 40—50 мм/ч. Болезнь продолжается в течение 5—6 дней, а иногда и дольше. Лечение. До появления абсцесса обычно консервативное: назн. АБ и сульфаниламиды. При наличии крупного I инфильтрата целесообразно его вскрыть. Старшим детям рекомендуются теплые полоскания горла слабыми дезинф. р-рами, а младшим можно осторожно производить орошения из баллона. При появлении признаков абсцесса показано немедленное его вскрытие; при этом необходимо предупредить аспирацию гноя с помощью предварительного отсасывания гноя при пункции; вскрытие лучше производить в лежачем положении ребенка с отклоненной кзади головой. Разрез делают в месте наибольшего припухания, но не далее 2 см от средней линии. Для предупреждения слипания краев разреза их разводят зондом или корнцангом. После вскрытия следует продолжить полоскания или орошения горла и введение АБ.

Билет 10.

Вопрос 1. Топографическая анатомия верхнечелюстной пазухи в возрастном аспекте. Верхнечелюстные пазухи парные, расположены в теле верхней челюсти. Они самые крупные — объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см3 (крайние размеры: от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхности пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю и медиальную стенки. На передней, стенке снаружи имеется углубление — клыковая, ямка. При глубокой ямке передняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи игла может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или в глазницу. Медиальная стенка пазухи костная, лишь в верхнем ее отделе кость может отсутствовать, тогда в этом месте она представлена только дубликатурой слизистой. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В переднем отделе ее проходит слезно-носовой канал, а в верхнем, находится отверстие пазухи в полость носа . В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой кости. Верхняя стенка пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; она наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов; иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на близком расстоянии друг от друга, в таких условиях пункция пазухи из-за проникновения иглы в глазницу. Нижней стенкой, является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа.. Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

Особенности анатомии. Низкое расположение основания мозговой части черепа.В раннем возрасте закладываются лобная и вехнечелюстная пазухи. Формируются в дошкольном возрасте.В стенках придаточных пазух в раннем возрасте имеются дигесцеции – дефекты незавершённого окостенения.