Вопрос 2.

Травмы, ожоги и инородные тела глотки. Глоточное кровотечение. Клиника и диагностика. Методы удаления инород-ных тел и остановки кровотечений

Травмы глотки, особенно ее среднего отдела, встреча­ются в детском возрасте относительно часто и требуют неотложной помощи, могут возникать как изнутри (изоли­рованно) так и снаружи (при проникающих ранениях лица и шеи). Небольшие повреждения слизистой оболочки и мягких тканей в виде сса­дин, поверхностных травм причиняются во время торопливого заглатывания неразжеванной пищи, а также острыми костями, инородными телами. Глотка изнутри обычно повреждается инородными телами, которые попа­дают туда почти всегда через рот вместе с едой (рыбьи и мясные кости), или фрагментами игрушек и предметов, которые дети берут в рот. Инородное тело застревает в глотке или вследствие внедрения острым кра­ем в ее стенку (в области корня языка, грушевидных синусов или валлекул), или в результате его чрезмерной величины (соска, крупная часть игрушки). Застреванию инородного тела в глотке способствует спазм гладких мышц глотки в результате раздражения инородным телом. Проникновение инородного тела через полость рта в глотку у детей облегчается отсутствием зубов и самоконт­роля при еде, беспокойным поведением во время еды, поспешным заглатыва­нием плохо пережеванной пищи, а также дурной привычкой держать во рту различные предметы. Возможно попадание инородного тела в глотку через носовую полость. В средней части глотки застревают преимущественно мелкие и острые пред­меты, которые внедряются в небные миндалины, дужки, корень языка, валлекулы, грушевидные синусы. Крупные инородные тела задерживаются в нижней части глотки над входом в пищевод или в грушевидных синусах: они могут закрыть просвет дыхатель­ных путей, привести к резкому затруднению дыхания и асфиксии. В носоглотку инородные тела попадают из носа или из средней части глот­ки при неудачных попытках их извлечения, при рвоте, проникающих ранениях; возможно заползание глистов. Новорожденным наносится травма при различных акушерских пособиях (при грубых манипуляциях в полости рта, при проведении эндотрахеальной интубации, при отсасывании слизи электроотсосом). Химические ожоги глотки возникают при заглатывании детьми кислот и щелочей, термические — при попадании кипятка, пара или горячего воздуха. Возможно также ожоговое поражение слизистой оболочки полости рта и глотки у новорожденных при обработке по ошибке раствором пергидроля или нашатырным спиртом. Степень ожога зависит от концентрации и количества выпитого химичес­кого вещества и продолжительности его воздействия на ткани. Различают 4 степени ожога слизистой оболочки глотки. I степени появляются разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки. II степени возникает изъязвление в пределах эпи­телиального слоя с образованием фибринозного налета. III степени сопровождается некрозом, который распространяется на всю толщу слизис­той оболочки. IV степени некроз распространяется за преде­лы слизистой оболочки: на подслизистый, мышечный слои и дальше. Язвы, образующиеся при ожоге III и IV степени, в случае благоприятного исхода приводят к грубой рубцовой деформации глотки. Ожоговая реакция тканей глотки выражена меньше, чем при поражении пищевода и желудка, где прижигающие вещества задерживаются дольше. Наиболее тяжелые ожоги возникают при действии концентрированных азот­ной, серной, соляной, карболовой кислот, каустичес­кой соды, кристаллов перманганата калия. Органические кислоты (уксусная, лимонная) и нашатырный спирт оказывают меньшее прижигающее действие. Химические ожоги сопровождаются интоксикацией организма вследствие резорбции непосредственно химического вещества и веществ, образующихся в результате ожоговой реакции тканей (щелочные альбуминаты). Классификация.1.Травмы глотки: наружные и внутренние; механические, огнестрельные и т.п. 2.Ожоги глотки: термические; химическими веществами. 3.Инородные тела. Клиника: Травмы глотки сопровождаются кровотечени­ем, затруднением и болезненностью при глотании, гнусавостью. Наружные раны глотки, как правило, сочетаются с ранениями гортани, что приводит к развитию стеноза и дисфонии. Колотые и особенно резаные раны нередко сопровождаются ранением артерий, яремной вены и средосте­ния с массивными кровотечениями. Огнестрельные ранения носоглотки ча­сто сочетаются с повреждением носа, околоносовых пазух, глазницы и по­звоночника, а ранения среднего и нижнего отделов глотки сопряжены с повреждением жизненно важных органов, сонных артерий, яремной вены, сосудисто-нервного пучка с последующим развитием флегмоны и абсцессов шеи, сепсиса, медиастинита с соответствующими клиническими проявлени­ями. При механических ятрогенных травмах у новорожденных детей выявля­ются гематомы, ссадины, баллотирующие отслоившиеся участки слизистой оболочки, отмечаются клокочущее дыхание, выделение пенистой мокроты с примесью крови, дисфагия. При инородных телах клинические симптомы разнообразны и зависят от характера и размера инородного тела. Они включают боль при глотании, за­труднение при проглатывании пищи, усиленную саливацию, рвоту с приме­сью крови, навязчивый кашель, стенотические нарушения. При фарингоско­пии выявляются ссадины, дефекты слизистой оболочки, гематомы, реактивный отек, фибринозный налет. При ожогах глотка редко поражается изолированно. Клинически ожоги глотки проявляются резкой болью при глотании, иррадиирующей в ухо, ко­торая препятствует приему даже жидкой пищи, лихорадкой (до 39—40 °С), гиперсаливацией, затруднением дыхания. Стенотические явления сначала обусловлены рефлекторным ларингоспазмом, а затем более или менее выра­женным отеком тканей глотки. Ожоги нижнего отдела глотки могут привес­ти к асфиксии. При фарингоскопии выявляются разлитая гиперемия, разрыхленность и кровоточивость слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки поло­сти рта мягкого неба, миндалин, задней стенки глотки, язычной поверхнос­ти надгортанника, черпалонадгортанных складках и в области черпаловидных хрящей, некроз подслизистого и мышечного слоев. Глубокие ожоги оставляют грубую рубцовую деформацию глотки с нарушением глотания и дыхания

Лечение. Легкие повреждения специального лечения не требуют, назначают щадящую диету, полоскание горла. При разрыве мягкого неба и более глубо­ком и распространенном поражении детей госпитализируют.

и суховатой вследствие потери железистого аппарата. В слизистой и подслизистой тканях вы­ражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процес­сов уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет некоторых сосудов. Сохранившиеся же­лезы продуцируют густую слизь, которая высыхает и приводит к образованию корок. Клиническая картина зависит от распро­страненности процесса. Больных беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела, кашель с трудно отделяемой мокро­той. Голос в течение суток меняется - охриплость более выра­жена утром, после откашливания мокроты голос улучшается. При скоплении в просвете гортани корок может наблюдаться наруше­ние дыхания. Вводят противостолбнячный анатоксин (с учетом профилактических при­вивок). Проводят первичную хирургическую обработку раны, удаляют сгустки крови и баллотирующие обрывки тканей, останавливают кровотечение, по­слойно зашивают рану (отдельно слизистую оболочку и мышечный слой). Назначают щадящую диету (пища должна быть негорячей). Проводят проти­вовоспалительное лечение. При глубоких ранениях глотки для предупрежде­ния инфицирования и попадания пищи в окологлоточную клетчатку запреща­ют прием пищи до исследования акта глотания с контрастным веществом. Назначают кормление через зонд или через гастростому. После уточнения диагноза инородные тела из нижнего отдела глотки удаля­ют при прямой гипофарингоскопии, из среднего отдела — при фарингоско­пии с последующим проведением противовоспалительной терапии. При крупных инородных телах, вклинившихся в области гортаноглотки и недо­ступных удалению при прямой гипофарингоскопии, производят фаринготомию. Флегмону, абсцесс шеи широко вскрывают и дренируют; при медиастините, помимо этого, выполняется колярная медиастинотомия. Неотложная помощь больным с наружными ранами глотки включает оста­новку кровотечения вплоть до перевязки сонных артерий, при ранении носо­глотки — заднюю тампонаду, первичную хирургическую обработку раны. При тяжелых ранениях глотки показана трахеотомия для восстановления дыхания и предупреждения аспирационного синдрома. Больных с ожогами глотки немедленно госпитализируют. В первые 6-7 ч применяют вещества, нейтрализующие яды: при отравле­нии щелочами дают внутрь слабые растворы кислот (1% раствор уксусной, лимонной, хлористоводородной или соляной). При отравлении кислотами назначают 10% раствор жженой магнезии, молоко. Кроме того, дают пить слизистые отвары, белковую воду. Проводят противошоковые мероприятия, внутривенную дезинтоксикационную терапию. Назначают жидкую нераздражающую пищу в прохладном, а затем в теплом виде. Для уменьшения боли назначают 0,5% раствор новокаина, алмагель, расти­тельное масло, рыбий жир по 1 чайной ложке каждые 2 ч. Масло способствует очищению некротизированных участков, стиханию воспалительных явлений, уменьшению роста грануляций, а также ускорению эпителизации. При тяжелых ожогах налаживают парентеральное питание с внутривенным вливанием гидролизатов, белка, реополиглюкина, гемодеза, плазмы, изотони­ческого раствора хлорида натрия, глюкозы, витаминов. При сопутствующем ожоге пищевода начинают раннее бужирование для предотвращения форми­рования рубцовых стриктур. Осложнения. Среди осложнений травм наиболее часто наблюдаются крово­течения, регионарный лимфаденит, абсцессы и флегмона шеи, медиастинит. Наиболее частые осложнения при инородных телах — парафарингеальные абсцессы, флегмоны, эмфизема подкожной клетчатки, реже встречаются аррозивное кровотечение, сепсис и медиастинит.

Остановка кровотеч осущ по ходу обработки раны. При обширных ранениях – трахеостомия и гемостат тампонада всех отделов глотки, мб перевязка нар сонной. При кровотеч из носоглотки – задняя тампонада. Кровотеч после тонзилэктомии – зажим и лигатура, мб наложение тампона с гемостат р-ром.