- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Капнография при обструктивном синдроме
Увеличение сопротивления дыхательных путей имеет два проявления на капнограмме: пологое восходящее колено дыхательной волны и увеличение РетСО2.
Первый симптом нередко связан со снижением скорости выдоха и наблюдается при серьезной обструкции. Рост РЕТСО2 в острых случаях свидетельствует о неспособности дыхательной мускулатуры обеспечивать нормальный объем легочной вентиляции (рис. 2.20). У пациентов с хронической обструктивной патологией отмечается стойкое повышение уровня РЕТСО2, обусловленное перенастройкой дыхательного центра на более выгодный в энергетическом отношении режим дыхания. При выполнении таким больным искусственной вентиляции легких не нужно стремиться к насильственной нормализации РЕТСО2 впоследствии это может существенно затруднить восстановление самостоятельного дыхания.
Рис. 2.20. Капнограмма при обструктивном синдроме
Капнография у пациентов с хронической обструктивной патологией и стойкой гипоксемией позволяет определять гиповентиляцию, возникающую в ответ на ингаляцию кислорода, и таким образом контролировать оксигенотерапию.
Капнография при интубации трахеи
Капнографию целесообразно начинать непосредственно после интубации трахеи, так как уже на этом этапе можно получить ценную информацию. Если интубация трахеи выполнена, как обычно и бывает, без осложнений, на дисплее капнографа сразу после начала ИВЛ появляется нормальная капнограмма, что считается самым надежным контрольным признаком правильного положения интубационной трубки.
Непреднамеренная интубация пищевода — событие не столь уж частое, но вряд ли найдется активно работающий анестезиолог, который никогда бы не сталкивался с этой проблемой. В большинстве случаев эзофагеальная интубация распознается тут же или достаточно быстро, но порой расширение и спадение желудка при вентиляции успешно имитирует движения грудной клетки. Описаны случаи, когда и аускультативную картину при "вентиляции" желудка трудно отличить от нормальной. Если интубации предшествовала качественная преоксигенация, резерва кислорода в легких может хватить на то, чтобы отсрочить развитие гипоксии на 5, а иногда и на 10 мин.
Нарастающая гипоксия служит поздним и опасным симптомом неблагополучия и к тому же сокращает резерв времени, необходимого для того, чтобы разобраться в ситуации и повторно интубировать больного.
Капнография на сегодняшний день — самый быстрый, простой и надежный метод раннего обнаружения эзофагеальной интубации.
Ее эффективность в данной ситуации приближается к 100 %. Другим монитором, пригодным для оперативного обнаружения эзофагеальной интубации, является быстродействующий оксиметр. Пульсоксиметр также не остается равнодушным к неправильному положению интубационной трубки, однако его реакция обычно запаздывает и лишь привлекает внимание к тревожной ситуации, но не позволяет установить ее конкретную причину.
Если интубации не предшествовала искусственная вентиляция легких через маску наркозного аппарата и углекислого газа в желудке нет, то в случае попадания интубационной трубки в пищевод при начале ИВЛ наблюдается отсутствие волн капнограммы на дисплее монитора, a РЕТСО2 и частота дыхания остаются равными нулю. Если этого не заметит анестезиолог, то уже спустя несколько секунд монитор подаст сигнал "апноэ".
В ситуации, когда в ходе вводного наркоза применяется вспомогательная вентиляция через маску, незначительное количество альвеолярного газа, заполняющего на выдохе глотку, ротовую полость и купол маски, при последующем вдувании может попасть в желудок. Первые циклы вентиляции через интубационную трубку, ошибочно введенную в пищевод, будут сопровождаться вымыванием небольших порций СО2 из желудка и возникновением низких, быстро убывающих волн на капнограмме. Обычно снижение РЕТСО2 до нуля происходит в течение 4-6 дыхательных циклов (рис 2.21)
Рис. 2.21. Капнограмма и тренд РЕТСО2 при интубации пищевода
Необходимо помнить о том, что у пациентов с выраженной гиповолемией или тромбоэмболией легочной артерии уровень РЕТСО2 также снижен, но никогда не приближается к нулю. Разумеется, если интубация производится во время сердечно-легочной реанимации, полное или почти полное отсутствие СО2 в выдыхаемом газе не является критерием правильного положения интубационной трубки.
В некоторых случаях с помощью капнографии определяют смещение интубационной трубки в один из главных бронхов. С таким поведением трубки приходится сталкиваться гораздо чаще, чем принято считать (если ориентироваться на те случаи, когда эндобронхиальную интубацию удается обнаружить).
Развитие событий, вызванных смещением интубационной трубки в главный бронх, зависит от того, насколько плотно трубка перекрывает его просвет.
Когда кончик трубки или ее манжета плотно соприкасаются со стенками главного бронха (герметичная эндобронхиальная интубация), вентиляция контрлатерального легкого полностью прекращается и оно превращается в шунт, а весь минутный объем вентиляции направляется в одно легкое. Вентиляция в нем сразу становится явно избыточной по отношению к его кровотоку, поэтому содержание СО2 в его альвеолярном газе тут же заметно падает и стабилизируется на новом уровне. При этом изменения на капнограмме и ее тренде имеют типичный вид. Резкое снижение РЕТСО2 происходит сразу после смещения трубки; при массивном кровотечении или гипервентиляции РЕТСО2 уменьшается в течение многих минут.
Низкий уровень PЕTCO2 с самого начала мониторинга — подтверждение того, что интубационную трубку продвинули слишком глубоко уже при интубации.
Подтверждение диагноза обычно не вызывает затруднений, поскольку заметно отставание одной половины грудной клетки при дыхании и выражена гипервентиляция другой половины, аускультативная картина типична, повышено давление вдоха на манометре респиратора и, наконец, быстро исчезают все перечисленные симптомы после коррекции положения интубационной трубки. Но если врач так и не заметит вышеуказанных признаков, то через несколько минут (или десятков секунд) запас кислорода в альвеолах невентилируемого легкого иссякнет, и мощное шунтирование крови приведет к развитию гипоксемии. Врач обнаружит ее по цианозу, а пульсоксиметр — по снижению SpO2.
Рис. 2.22. Капнограмма в виде верблюжьего горба
При неполном перекрытии кончиком интубационной трубки просвета главного бронха происходит гипервентиляция одного легкого и гиповентиляция контрлатерального. В процессе выдоха сброс газа через интубированный бронх осуществляется быстрее, чем через частично перекрытый. Поэтому каждая волна капнограммы может приобрести необычный вид: первый, более низкий, ее горб соответствует альвеолярному газу, поступающему преимущественно из гипервентилируемого легкого, а второй, более высокий, формируется в основном газом с увеличенным содержанием СО2 из зоны частичной обструкции и гиповентиляции. Из-за сходства с верблюжьим горбом такой тип кривой получил название "Camel capnogram" (рис. 2.22). Сходная капнографическая картина наблюдается при буллезной эмфиземе, при сдавлении одного легкого, обусловленном вмешательством на органах грудной клетки, а также у пациента, лежащего на боку. Отметим, что негерметичная интубация бронха не всегда сопровождается указанными изменениями на капнограмме.