- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
Первичная клиническая диагностика ТЭЛА до сего дня остается серьезной проблемой. Тромбоэмболия легочной артерии без труда диагностируется лишь в типичных случаях, однако отнюдь не каждый случай ТЭЛА имеет типичные клинические проявления. Это связано с разнообразием и неспецифичностью симптомов и наличием многих клинических вариантов течения — от молниеносных до бессимптомных. Особенно сложно распознавать данную патологию у больных, которым выполняется ИВЛ1.
1ИВЛ сама по себе является серьезнейшим фактором риска возникновения эмбологенного тромбоза вен, что обусловлено длительным неподвижным положением пациента и отсутствием «мышечного массажа» вен, а также повышенным венозным давлением.
Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается настолько характерными изменениями показателей капнограммы, что этот метод мониторинга в настоящее время включен в комплекс первичной диагностики ТЭЛА.
Эмболия ветви легочной артерии приводит к прекращению кровоснабжения соответствующего региона легких, но вентиляция в нем сохраняется. В результате углекислый газ, находящийся в альвеолах пострадавшего участка, вымывается из них в течение нескольких дыхательных циклов, после чего альвеолы оказываются заполненными вдыхаемым газом с незначительной примесью СО2. В функциональном плане такой регион превращается в альвеолярное мертвое пространство, объем которого определяется массивностью эмболии.
Давайте уточним, каким образом это событие сказывается на легочном газообмене и проявляется при капнографии.
В фазу выдоха газ из работающих зон легких смешивается с газом, поступающим из альвеолярного мертвого пространства, не содержащим СО2. В итоге концентрация СО2 в выдыхаемом газе уменьшается (рис. 2.18). Степень снижения зависит от объема альвеолярного мертвого пространства и, следовательно, от степени эмболии.
Первый и основной капнографический признак ТЭЛА — внезапное резкое падение РетСО2.
Рис. 2.18. Капнограмма и тренд РЕТСО2 при массивной тромбоэмболии легочной артерии
В таких случаях необходим срочный анализ газового состава артериальной крови: наличие выраженного артерио-конечно-экспираторного различия РСО2 позволяет сузить "круг подозреваемых" до ТЭЛА и массивного кровотечения.
На вентиляцию альвеолярного мертвого пространства расходуется часть минутного объема дыхания, и эта часть тем больше, чем массивнее объем поражения легких. Вентиляции функционирующих легочных зон за счет эффекта обкрадывания недостаточно для обработки всего минутного объема кровообращения, осуществляемого по "уцелевшей" части малого круга. Компенсаторная реакция при этом направлена на увеличение минутного объема дыхания и проявляется тахипноэ и возрастанием глубины дыхания — симптомами, весьма характерными для ТЭЛА. В том случае, когда массивная тромбоэмболия легочной артерии диагностируется у пациента в ходе ИВЛ, врач должен принять решение о соответствующем изменении режима вентиляции.
У пациента с тромбоэмболией легочной артерии низкий уровень РЕТСО2 отнюдь не свидетельствует о гипервентиляции. В связи с возникновением альвеолярного мертвого пространства данный показатель полностью утрачивает свою первоначальную диагностическую роль и приобретает новую: степень падения РЕТСО2 дает ориентировочное представление о выраженности эмболии.
Итак, перечислим типичные изменения капнограммы, обусловленные тромбоэмболией легочной артерии:
• быстрое и резкое уменьшение РЕТСО2, не объяснимое другими причинами;
• возникновение выраженного различия между РетСО2 и РаСО2 — признак альвеолярного мертвого пространства;
• повышение частоты самостоятельного дыхания — необязательный, но частый симптом;
• внезапность развития перечисленных изменений, что особенно наглядно демонстрируется на трендах РетСО2 и ЧД.
По сути дела, все вышеперечисленные симптомы говорят не о ТЭЛА как таковой, а о неожиданном образовании в легких большого альвеолярного мертвого пространства. Следует, однако, помнить, что в списке вероятных причин данного нарушения диагноз ТЭЛА занимает почетное первое место.
Вывод: капнография служит вспомогательным, но довольно чувствительным средством диагностики ТЭЛА. В некоторых случаях (например, у пациента, находящегося на длительной ИВЛ или у коматозных больных) изменения капнограммы подчас оказываются первыми симптомами, привлекающими внимание врача к катастрофе. В ситуациях, когда диагноз поставить сложно, капнограф применяется не в мониторном режиме, а для однократного замера показателей: обнаружение сниженного РЕТСО2 и большой артерио-конечно-экспираторной разницы по СО2 — весомый аргумент в пользу диагноза ТЭЛА.