Глава 15 / патофизиология дыхания

503

ответственно стадии, или функциональные классы.

Формы недостаточности внешнего дыхания.

Острая недостаточность внешнего дыхания развивается в течение минут, часов. Примером острой недостаточности внешнего дыхания мо­жет быть быстро развивающийся приступ уду­шья при бронхиальной астме, сердечной астме, при острой пневмонии.

Подострая недостаточность внешнего ды­хания развивается в течение суток, недели и мо­жет быть рассмотрена на примере гидроторакса, накопления различной природы жидкости в плевральной полости (недели).

Хроническая недостаточность внешнего ды­хания развивается месяцы и годы, например при хронической обструктивной эмфиземе лег­ких, диссеминированных легочных фиброзах. Следует отметить, что патологические измене­ния при хронической недостаточности внешне­го дыхания, как правило, необратимы. Однако практически всегда под влиянием лечения про­исходит существенное улучшение функ­циональных параметров. При острой и подострой недостаточности внешнего дыхания возможно полное восстановление нарушенных функций.

Виды недостаточности внешнего дыхания определяются по основным функциональным звеньям аппарата внешнего дыхания, где выяв­ляются патологические изменения:

1. нарушения вентиляции легких;

2. нарушения диффузии газов через альвео- лярно-капиллярные мембраны;

3. нарушения легочного кровотока;

4. нарушения регуляции дыхания;

5. изменения газового состава окружающего воздуха.

Виды недостаточности внешнего дыхания можно диагностировать, используя клинические методы обследования (опрос, осмотр, физичес­кие методы исследования), а также параклини­ческие методы обследования (газы артериальной крови, показатели вентиляционной функции, диффузионная емкость легких, соотношения вен­тиляция - кровоток и др.). 1-4-й виды недоста­точности внешнего дыхания редко бывают отно­сительно изолированными. Чаще всего имеются изменения, характерные для всех видов, однако диагноз ставится по преобладанию одного из них. Например, при хронической обструктивной эмфиземе легких преобладает 1-й вид, но име-

ются и нарушения диффузионной способности мембран, и нарушения кровотока в легких, и нарушения регуляции дыхания.

Глубина функциональных нарушений внешнего дыхания

Острую недостаточность внешнего дыхания обычно называют острой дыхательной недоста­точностью и по выраженности гипоксемии раз­личают три степени ее тяжести: 1-я степень (уме­ренная) - трО._г > 70 мм рт. ст.; 2-я степень (сред­няя) - р_а0₂ =70-50 мм рт. ст.; 3-я степень (тя­желая) - р,0_а < 50 мм рт. ст. В то же время необ­ходимо учитывать, что хотя степень выражен­ности недостаточности внешнего дыхания опре­деляется гипоксемией, гипервентиляция или гиповентиляция альвеол может вносить суще­ственные коррективы в лечебную тактику. На­пример, при тяжелой пневмонии возможна ги-поксемия 3-й степени. Если при этом р^СО., нор­мальное, показано лечение вдыханием чистого кислорода. При понижении Р_аСО₂ назначается газовая смесь кислорода и углекислого газа. Другой пример - астматический статус, картина «немого легкого» в результате тотальной обструк­ции бронхов, гиперкапния (р_аСО₂ более 70 мм рт.ст.). Патогенетически обоснованная тактика в данной ситуации - лаваж бронхов (промыва­ние с помощью специального фибробронхоско-па).

Если при острой недостаточности внешнего дыхания для определения глубины функциональ­ных нарушений достаточно исследовать газы крови, то при подострой и хронической формах недостаточности внешнего дыхания необходимо исследовать по крайней мере функциональные показатели, отражающие состояние вентиляци­онной функции легких и газовый состав артери­альной крови.

Стадии, или функциональные классы, недо­статочности внешнего дыхания определяются только по степени отклонения функциональных параметров от нормы. Выделяют:

1) компенсированную недостаточность, когда нет гипоксемии, но определяются различные варианты и степени обструктивных, рестриктив- ных и смешанных нарушений вентиляционной функции легких;

2) субкомпенсированную недостаточность, когда имеет место гипоксемия (HbO_g менее 93%).

504