23. Психоаналитическая терапия при пограничном уровне организации личности. Экспрессивная техника

Цель терапии - развитие интегрированной, целостной, надежной и системной Я-концепции.

Особенность пограничной организации личности, заключающаяся не только в наборе хаотических Я-репрезентаций, но и в нарушении персональных границ, дисбалансе потребностей привязанности и сепарации, смешения в связи с этим агрессивных и либидинозных чувств, привели к необходимости установления жестких параметров терапии.

24. Установление терапевтических рамок. Сюда относятся как установление четких границ взаимоотношений, так и границы аналитического сеттинга. Установление и укрепление границ постоянно обсуждается и поведенчески подкрепляется. При попытках нарушения или проверки проницаемости границ терапевт четко дает понять пациенту: он рассматривается как взрослый человек, способный справиться с фрустрацией; терапевт отказывается от эксплуатации себя, и в этом служит моделью самоуважения.

25. Позиция нейтральности особенно подчеркивается О. Кернбергом, так как нейтральность постоянно нарушается, и на ее поддержание требуется много сил: «Терапевтическая эмпатия…выходит за рамки общения людей. Она заключается в способности терапевта интегрировать – на когнитивном и эмоциональном уровнях – то, что в данный момент диссоциировано и расщеплено у пограничного пациента» (4, 137).

26. Интерпретация амбивалентных чувств. В отличие от интерпретации невротику, здесь интерпретация должна носить развернутый характер, описывая как негативные, так и позитивные чувства, при этом объясняя их возникновение в форме предположения.

27. Обращение к пациенту за помощью, используемое в ситуации возникновения дилемм. Привычка воспроизводить ситуации двойного зажима возникает в ходе терапии, когда аналитику приходится выбирать между двумя противоположными типами реакций. Поскольку любой выбор заведомо обречен на неудачу, Н.Мак-Вильямс рекомендует обращаться к пациенту с вопросом о том, как поступить.

28. Поддержание индивидуации и препятствование регрессии. Это положение базируется на концепции Мастерсона о «депрессии покинутости», разработанной в 70-е годы прошлого века. Эта концепция ориентирована на переход от стадии сепарации к стадии автономии (в терминах М.Малер), и заключатся в анализе примитивного переноса путем развернутого описания двух взаимно расщепленных видов объектных отношений – награждающего (либидинозного) и лишающего (агрессивного). Идея о том, что матери пограничных пациентов поощряли зависимость и инфантильность и карали за проявления индивидуальности, и что положение терапевта должно быть прямо противоположным – поощряющим индивидуальность и не поощряющим зависимость лежит в основе этого подхода.

29. Интерпретация должна предлагаться тогда, когда пациент находится в состоянии покоя, в отличие от классической схемы, в которой невротик интерпретируется в аффекте. Это положение подчеркивает важность проявления эмоций, в том числе негативных.

30. Контрперенос в работе с пограничным пациентом дает гораздо больший материал, чем вербальные реакции. При этом способность различать чувства, идущие изнутри, и чувства, «провоцируемые» пациентом, возможность работать с ними, как с диагностическим материалом, неся ответственность за происходящее – один из главным критериев профессиональной компетенции терапевта любой, и особенно, аналитической ориентации.

Особенности интерпретации переноса в работе с пациентом пограничного уровня развития.

31. При негативном переносе не предлагать генетическую интерпретацию, а работать в ситуации здесь-и-теперь.

32. Защитные механизмы интерпретируются по мере проявления в переносе. Цель – усилить Эго и привести к структурной интеграции.

33. Необходимо установить ограничения отыгрыванию переноса вовне.

34. Менее примитивные аспекты переноса не интерпретируются, а используются для установления рабочего альянса.

35. В интерпретациях прояснятся искажения восприятия пациентом действий терапевта.

36. Стратегия интерпретации включает в себя трехшаговую модель.

1 шаг. Реконструкция природы примитивных или частичных объектных отношений в переносе. Интерпретация трансформирует пустой незначащий перенос в эмоционально значимые, хотя и искаженные отношения переноса.

2 шаг. Оценка объектного отношения переноса с точки зрения Я- и объект-репрезентаций. Интерпретация проясняет эти отношения и ведет к прояснению¸ «склеиванию» этих репрезентаций.

3 шаг. Интеграция частичных объект-отношений и реального Я.