13. Роль почек в регуляции осмотического давления и объема внутренней среды организма.

Осмотическое давление во внутренней среде организма улавливается периферическими и центральными осморецепторами. Ведущую роль играю центральные осморецепторы локализованные в гипоталамусе. При повышении осм.давления клетки гипоталамуса увеличивают секрецию АДГ – реабсорбция воды возрастает, осм.давление снижается. Осморецепторами являются натриевые рецепторы гипоталамуса, выделяющие АДГ. Регуляция объема и осм.давления взаимосвязаны. Если объем жидкости уменьшился менее чем на 10%, то регулируется в первую очередь осм.давление. При уменьшении объема дидкости более чем на 10 %, регуляция направлена на поддержание объема в ущерб осм.давлению. Объем жидкости улавливается барорецепторами, кот. есть в сердце и сосудах. Барорецепторы в области низкого давления – волюморецепторы. Повыш.объема жидкости ведет к увеличению АД и активности барорецепторов. Увеличние венозного возврата сопряжено с ростом венозного возврата, улавливается волморецепторами и тормозится секреция АДГ. Увеличение общего объема жидкости ведет к увеличению почечного кровотока и растяжению приносящей артериолы, следовательно уменьшению секреции ренина. Активность РААС уменьшается, АД возвращается к норме. Печень и почки имеют собственные волюморецепторы, покрытые капсулой. При повышении в них интерстициального гидростатического давления происходит торможение секреции АДГ и увеличении выделения воды из организма. Почка – единственный орган, способный повысить системное АД в ответ на снижение собственного кровотока.

14. Роль почек в регуляции баланса кальция в крови .

Почки являются эффекторным органом системы ионного гомеостаза. При уменьшении концентрации кальция в крови паращитовидные железы выделяют паратгормон, который способствует нормализации уровня кальция в крови, в частности благодаря увеличению его реабсорбции в почечных канальцах и высвобождению из кости. Эффект паратгормона реализуется через систему вторичных посредников (цМФ). Реабсорбция Са в проксимальном канальце сопряжена с реабсорбцией Na, которую паратгармон угнетает, что ведет к уменьшению реабсорбции Ca. Оставшийся в канальцевой жидкости Ca реабсорбируется в дистальном отделе нефрона. Паратгормон уменьшает реабсорцию фосфатов в проксимальном канальце.

Кальцитонин – гормон щитовидной железы уменьшает реабсорбцию и кальция и фосфатов.

Паратгормон и кальцитонин вызывают фосфатурию, но паратгормон за счет угнетения проксимальной, а кальцитонин –дистальной реабсорбции аниона. Синтез кальцитриола завершается в почках. Этот гормон увеличивает реабсорбцию кальция и фосфатов.

АДГ(антидиуретический гормон) оказывает влияние на V1 рецепторы. Они есть в гладкомышечных клетках сосудов. Их возбуждение активирует систему вторичных посредников :фосфолипаза С, инозитол-трифосфат. При этом увеличивается концентрация Ca в цитоплазме мышечных клеток, повышется тонус артериол и АД. В почках этот системный эффект проявляется в ускорении кровотока в прямых капиллярах мозгового вещества, что облегчает удаление из интерстиция в кровь воды.

1. Концентрация глюкозы в плазме равно 100 мг/мл

СКФ=120 мл/мин

100мл/мин*120мг/мл=12000 мг/мин

Ответ 12 г/мин

2.Как изменится диурез при введении препаратов, блокирующих рецепторы собирательной тррубочки.

ВП=АДГ, который способствует реабсорбции воды, за счет активации аквапоринов 2го типа. Соответственно блок рецепторов к данному гормону приведет к повышенному диурезу.

Конкурентные антагонисты альдостерона – снижают реабсорбцию Na и секрецию К в просвет канальцев

 Сипронолактон и эплеренон (калий-сберегающие мочегонные средства): конкурируют за рецепторные участки в эпителии СТ и снижают реабсорбцию Na и секрецию К в этом сегменте. Na остается в просвете трубочек и действует как осмотический диуретик  происходит усиленное выделение натрия вместе с водой. || отмечается снижение в моче К и перемещение его во внеклет. жидкость.

Спиронолактон проникает внутрь клетки и связывается с минералокортикоидными рецепторами, при этом он не позволяет эндогенным минералокортикоидам (альдостерону) активировать эти рецепторы. Сам комплекс «спиронолактон-рецептор» является неактивным, поэтому в клетках канальцев прекращается синтез пермеазы и активация тех молекул пермеазы, которые были синтезированы ранее, снижается активностьNa⁺/K⁺-АТФазы. Все это приводит к прекращению абсорбции натрия из мочи. Поскольку натрий не реабсорбируется, уменьшается величина избыточного отрицательного потенциала на внешней поверхности клетки и устраняется движущая сила для секреции ионов калия в мочу.

Вызывает:

1. Диуретический эффект (не сильный)

2. Антигипертензивное действие (в высоких дозах)

3. Антиандрогенное действие  Гинекомастия и импотенция у мужчин

4. Гиперкалиемия и гиперкалиемический ацидоз

Диуретики, блокирующие Na каналы – снижают реабсорбцию Na

 Амилорид и триамтерен(калий-сберегающие диуретики): действие сходно с предыдущими, но препятствуют входу натрия в клетку путем непосредственного блока блокирует поры белков пермеаз, котрые формируют натриевые каналы на апикальной мембране клетки. Это тормозит действие Na/K – насоса, вследствие чего снижение тока Nа в клетку на апикальной мембране также уменьшает его тарнспорт на базолатеральной части (ч/з насос), что приводит к снижению переноса калия в клетку при помощи того же насоса и далее в мочу.

Вызывает:

1. Гиперкалиемия – чаще возникает у лиц со сниженной функцией почек

2. Близок по строению к фолиевой кислоте и может конкурировать с ней за активный центр фермента дигидрофолатредуктазы  нарушается синтез дигидрофолиевой и тетрагидрофолиевой кислот, возникают симптомы дефицита фолатов (макроцитарная гиперхромная анемия)

3. может провоцировать мочекаменную болезнь

Антагонисты АДГ

 Лития карбонат и демеклоциклин (производное тетрациклина: они нарушают процесс образования цАМФ в клетках собирательных трубочек, поэтому сигнал с V₂-рецепторов вазопрессина не передается на цАМФ-зависимые протеинкиназы и встраивания аквапоринов в мембрану клетки не происходит. В итоге, под влиянием данных средств не происходит формирования водных каналов. В итоге они нарушают реабсорбцию воды, блокируя действие АДГ

Вызывают:

1. нефрогенный СД (несахарный диабет вследствие снижения действия АДГ на почки)

2. провоцируют нарушение функции почек и могут привести к развитию ХПН

3. Для препаратов солей лития характерно также возникновение тремора, гипотиреоза, лейкоцитоза

3. Как и почему повлияет на диурез снижение содержание белка в крови?

Как известно фильтрационное давление = гидростат.давление крови – (гидростат.давление мочи + онкотич.давление крови). При понижении белка в крови будет наблюдаться падение онкотического давления крови и как следствие повышение фильтрационного давления и увеличение скорости фильтрации воды в почках, а значит первичной мочи будет отделяться больше и, конечно, диурез будет тоже повышен. Однако, количество мочи может и не возрастать, т.к. часть воды из сосудов уходит в ткани вне почек (отеки).

4. Почему гипергликемия может привести к увеличению диуреза?

Глюкоза – является осмотически активным веществом т.е. она оттягивает на себя воду; благодаря этому повышение количества глюкозы в первичной моче вызовет повышенное содержание воды в ней тоже. Как следствие диурез увеличится.

Глюкоза обладает плохой проницаемостью  повышает осмолярность канальцевой жидкости и снижает реабсорбцию в проксимальных канальцах натрия и воды, тем самым увеличивая поступление солей и воды в дистальные отделы нефрона и вторичную мочу. Кроме того, при указанных изменениях нарушается чувствительность канальцев к АДГ.

Когда содержание глюкозы в плазме достигает определенных значений (у человека это обычно выше 180%), максимальная способность реабсорбции глюкозы в почечных канальцах оказывается превышенной и сахар выделяется с мочей (гликозурия). Объем мочи при этом увеличивается из-за осмотического диуреза, что обязательно сопровождается вначале потерей жидкости (полиурия), затем обезвоживанием организма, жаждой и чрезмерным потреблением воды (полидипсия).

5. О поражении какой части нефрона свидетельствует появление белка в конечной моче?

1. Нарушение канальцевой реабсорбции. В окончательной моче белок практически отсутствует. В нормальных условиях белок полностью реабсорбируется в проксимальном отделе канальцев путем микропиноцитоза, подвергаясь в дальнейшем ферментативному гидролизу. Появление белка в моче называется протеинурией. Чаще обнаруживается альбуминурия - выделение с мочой альбумина. Канальцевая протеинурия возникает вследствие нарушения реабсорбции белка, что связано c:

• повреждением эпителия проксимальных канальцев (сулемовый некронефроз, амилоидоэ и др.);

• недостаточностью ферментов эпителия канальцев;

• нарушением лимфооттока в почках. Недостаточность лимфооттока приводит к задержке белка в интерстициальной ткани почек, а вместе с ним и воды, возникает отек паренхимы. В дальнейшем нарушается кровоснабжение почки, эпителий канальцев подвергается дистрофии (лимфогенный нефроз), реабсорбция белка в еще большей степени ухудшается.

2. Клубочковая протеинурия. Клубочковая протеинурия возникает вследствие повышения проницаемости фильтрующей мембраны, в частности, при воспалительных процессах различной этиологии.

Проницаемость фильтрующей мембраны увеличивается и при других патологических состояниях: недостаточности кровоснабжения почек (гипертоническая болезнь), застойной гиперемии почек (сердечная декомпенсация).

Повышенная проницаемость клубочковой мембраны сопровождается увеличенной фильтрацией альбуминов. Белок не успевает обратно всасываться в канальцах и появляется в моче. При большей степени повреждения клубочков выходят плазматические белки с более высокой молекулярной массой (глобулины, макроглобулины).

6. Клиренс какого вещества больше инсулина или глюкозы почему.

Так как концентрация инсулина в первичной моче и конечной одинаковая, а концентрация глюкозы в первичной больше чем в конечной, так как глюкоза реабсорбируется, то количество инсулина больше.

Для выявления фильтрационной способности почек пользуются определением клиренса - объем плазмы крови, который полностью освобождается почками от данного вещества за 1 мин. Клиренс определяют по выведению циркулирующих в крови эндогенных веществ или по выведению специально вводимых в кровь веществ.

Например, средняя величина клиренса инсулина (полисахарид) составляет 120 мл/мин, а глюкозы  8,8 — 10 ммоль/л. Эта разница объясняется тем, что инсулин выводится путем фильтрации и обратно не реабсорбируется, а глюкоза фильтруется, но частично реабсорбируется. У взрослого человека величина клубочковой фильтрации (объем первичной мочи) составляет в среднем 120 мл/мин, т. е. 150-170 л/сут. Падение этого показателя свидетельствует о нарушении фильтрационной функции почек.