1. Травматические вывихи

• непрямая травма, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе).

• резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта).

• прямая травма (реже) — удар в область сустава.

• «вывихи от вытягивания» - у детей в возрасте 1-3 лет, возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку и он оступился).

2. Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса;

• Паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц.

• Остеомиелит

• Туберкулез

• Опухоль

Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.

Классификация вывихов

• Неосложненные

• Осложнённые: с разрывом капсулы суставов, повреждением сухожилия, мышц, костей, сосудов и нервов.

_________________________________

• Закрытые- без повреждения кожи над суставом

• Открытые- образуется рана, проникающая в полость сустава.

________________________________

• Свежие(до 2-3 сут)

• Несвежие(до 3-4 нед)

• Застарелые(более 4 нед)

________________________________

• Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

• Невправимый вывих: при интерпозиции мягких тканей (необходимо хирургическое вмешательствО)

Диагностика вывихов

Травматический вывих

•• Резкая боль, усиливающаяся при попытке движений

•• Деформация области сустава (зависит от смещения суставных концов, гемартроза и отёка мягких тканей)

•• Вынужденное положение конечности, весьма характерное для каждого вида вывиха,

•• Изменение направления оси вывихнутой конечности

•• Изменение длины конечности

•• Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе

•• Симптом пружинящей фиксации

•• Вывихнутый суставной конец кости не пальпируется или пальпируется в необычном месте.

Лечение

Первая помощь:

• Фиксацияповреждённой конечности косынкой, шиной и т. п. (иммобилизация).

• Холодна область поражения.

• Небольшие вывихи могут быть вправлены самостоятельно, если есть уверенность в отсутствии повреждения костей.

Вправление осуществляется обратно механизму травмы. Вправление суставных концов производится только врачом во избежание дополнительной травматизации тканей сразу же после установления диагноза с последующей иммобилизацией; в дальнейшем — функциональное лечение (гимнастика, массаж и т. д.).

При застарелых вывихах (3 недели после повреждения) — хирургическая операция.

При патологических вывихах — лечение заболевания, приведшего к вывиху. Для восстановления функции иногда необходима хирургическая операция.

Способы вправления

Вправление вывиха тем проще, чем мельче вправляемый сустав.

В целом все эти методы направлены на восстановление соотношения костей в суставе за счет повторения в обратном порядке пути, который прошла вывихнутая кость. То есть если вывих плеча произошел вследствие падения на разогнутую руку и плечевая кость сместилась вверх и медиально, то для вправления вывиха врач прикладывает силу так, чтобы кость сместилась вниз и латерально, то есть повторила свой путь в обратном порядке.

Вправление вывиха бедра трудно осуществимо без применения миорелаксантов, или наличия одного-двух физически крепких помощников. Мышечная группа вокруг тазобедренного сустава наиболее массивна, что значительно затрудняет вправление.

Оперативное лечение переломов

Показания:

• Открытые вывихи

• Невправимые свежие вывихи (с интерпозицией мягких тканей)

• Застарелые вывихи

• Привычные вывихи

Возможны дополнительные пластические операции на капсуле сустава, связках и сухожилиях мышц с использованием как местных тканей, так и аллогенных материалов

• Порядок реабилитационных мероприятий определяется врачом, в зависимости от тяжести травмы. Как правило, назначается физиолечение. Прописываются иглоукалывание, СВЧ-терапия, массаж мышц электрическими разрядами.

Вправление вывиха плеча

• Способ Гиппократа – Купера(при передненижних и нижних вывихах плеча). Больного укладывают на спину. Травматолог садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за область лучезапястного сустава, своей пяткой упирается в подмышечную впадину больного и одновременно тянет конечность по оси.

• СпособМухина - Мота(при любом виде вывиха). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную впадину пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку больного, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренную тягу по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения руки до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.

Способ Кохера(при передних вывихах).

• 1 этап -травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает предплечье под углом 90° и, осуществляя тягу по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье больного.

• 2 этап -не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

• 3 этап -сохраняя тягу по оси плеча, локоть выводят кпереди.

• 4 этап -не изменяя положения конечности, травматолог производит внутреннюю ротацию плеча. При этом кисть пострадавшей конечности перемещается на здоровый плечевой сустав, а предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

Способ Джанелидзе(при нижних подкрыльцовых вывихах плеча).

• Больного укладывают на бок на край стола таким образом, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик.

• Через 10 - 15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса.

Затем травматолог сгибает предплечье до 90° и производит тягу книзу (надавливая на согнутое предплечье), одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри

После вправления вывиха руку фиксируют в положении отведения (до 30-45°) гипсовой лонгетой по Г.ИТурнеру (рис. 33), перед иммобилизацией в подмышечную впадину необходимо вложить ватно-марлевый валик. Продолжительность иммобилизации - 3-4 нед, реабилитации - 2 нед.

6. Закрытые повреждения органов грудной клетки.

Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми.

К открытым относятся повреждения с нарушением целости кожных покровов. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.

Сострясение грудной клетки

Сотрясение грудной клетки возникает в результате воздействия на грудную клетку травмирующего агента с тупой поверхностью: при сильных сжатиях и падении.

Состояние больного быстро ухудшается, развивается клиническая картина шока с падением АД, замедлением и уменьшением пульса. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Нередко наблюдаются рвота и потеря сознания. Тяжелое сотрясение грудной клетки может закончиться смертью вследствие остановки сердца.

При оказании первой помощи пострадавшему придают горизонтальное положение, применяют согревание тела, сердечные средства, ингаляции кислорода. В стационаре проводится полный комплекс нротивошоко-вой терапии.

Ушиб грудной клетки

Ушиб грудной клетки - это закрытое повреждение ее, возникающее при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет.

Ушибы могут ограничиваться только повреждением мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, мышц. При этом определяется болезненная припухлость в месте ушиба. Боль усиливается при надавливании на ушибленное место, при движениях, глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. При ушибах мягких тканей назначают болеутоляющие средства, холод в первые сутки и тепловые процедуры в последующие.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема при ушибе грудной клетки возникает при наличии двух отверстий: одного в легком и другого в париетальной плевре. В таком случае воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Эмфизема может образоваться и при ранении внутригрудного отдела трахеи и бронхов без повреждения легочной ткани.

Пневмоторакс

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральном полости.

Различают закрытый и открытый пневмоторакс.

Закрытый пневмотораксвозникает вследствие проникающих ранений грудной стенки. При этом рана грудной клетки не зияет, а быстро склеивается, в результате чего во время дыхательных движений новые порции воздуха в плевральную полость не поступают и таким образом количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается стабильным. Закрытый, или, иначе, простой, пневмоторакс может возникнуть и при небольшом повреждении легкого, например отломком ребра. Частным случаем простого пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс, который возникает в результате внезапного повышения внутрибронхиального давления, особенно у лиц, страдающих буллезной эмфиземой легких, вследствие разрыва буллы.

При оказании первой помощи пострадавшему с закрытым пневмотораксом необходимо ввести обезболивающие, сердечно-сосудистые средства придать ему полусидячее положение и транспортировать в хирургический стационар. При закрытом пневмотораксе в стационаре проводят пункцию плевральной полости с аспирацией воздуха из нее или оперативное вмешательство, направленное на устранение поступления воздуха в плевральную полость.

Для пункции плевральной полости необходима резиновая трубка, надетая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей. К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат. Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом создается простейшая замкнутая система.

Пункцию проводят в положении больного сидя. Под местной анестезией при пневмотораксе вкол иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асептики.

При простом пневмотораксе обычно достаточно 1-2 пункций. Если в течение 4-5 дней с помощью пункций не удается добиться расправления легкого, необходимо перейти к более активным мерам (постоянная активная аспирация и др.).

На месте происшествия при открытом пневмотораксерану грудной клетки следует закрыть окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.).

Кроме того, необходимы временная остановка кровотечения, введение обезболивающих средств. У пострадавшего в бессознательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности показана вспомогательная или искусственная вентиляция легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют пострадавшего в полусидячем положении.

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Парадоксальное дыхание

В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитие парадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно в отличие от здорового перестает насасывать воздух из соОтветствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким.

Гемоторакс

Нередким осложнением закрытой травмы грудной клетки является скопление крови в плевральной полости, что носит название гемоторакса. Причиной кровотечения, как правило, является повреждение сосудов легкого, межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

В зависимости от объема излившейся крови в плевральную полость различают: малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 500 мл и скопившаяся жидкость занимает реберно-диафрагмальный синус. Если уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки (объем излившейся крови до 1 л), говорят о среднем гемотораксе. Кровоизлияние объемом более 1 л, когда излившаяся жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, свидетельствует о большом гемотораксе.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Иногда повреждение легкого проявляется кровохарканьем и легочным кровотечением. Даже небольшое кровохарканье является показанием к немедленной госпитализации, поскольку в любую минуту оно может смениться легочным кровотечением. Пострадавшему с кровохарканьем при транспортировке необходимо создать возвышенное положение и возможность легко откашливать кровь. При легочном кровотечении больные умирают не от кровопотери, а от асфиксии или от развивающейся впоследствии аспирационной пневмонии.

Ушиб сердца

Под ушибом сердца понимают повреждение органа без нарушения его анатомической целостности. В зоне ушиба могут быть разрывы сосудов с очагами кровоизлияния, мелко очаговой фрагментацией мышечных волокон. Основными симптомами ушиба сердца являются боль в области сердца, нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и развитие дыхательной недостаточности.

Лечение при ушибе сердца такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда (обезболивающие препараты, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, АТФ, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, антнаритмические средства и др.). Антикоагулянты противопоказаны ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне контузии сердечной мышцы.

Гемоперикард

Одним из редких симптомов закрытой травмы грудной клетки является гемоперикард. Опасность гемоперикарда состоит в том, что он может вызвать тампонаду сердца. Это требует проведения неотложной пункции перикарда на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего.

7. Закрытые повреждения органов брюшной полости.

Закрытая травма живота

Закрытая травма живота подразделяется на две группы:

без повреждения внутренних органов;

с повреждением внутренних органов.

При закрытой травме живота без повреждения внутренних органов речь идет об изолированных повреждениях передней брюшной стенки. Внешние признаки травмы часто отсутствуют. При внимательном осмотре и тщательной пальпации брюшной стенки иногда выявляются подкожные и межмышечные гематомы, возникающие вследствие тяжелых ушибов и разрывов мышц ее. Если под неповрежденной кожей произошел разрыв мышц и брюшины, то в образовавшиеся щели могут выпадать внутренние органы брюшной полости и возникают так называемые ложные травматические грыжи. Если в дефект разорванных мышц или апоневроза выходят внутренние органы, покрытые сохранившей целость брюшиной, то в таких случаях возникают истинные травматические грыжи.

Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства

В клинической пракгике нередко имеют место закрытые повреждения органов, частично или полностью расположенных в забрюшинном пространстве (ретроперитонеально): поджелудочной железы, забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, почек, мочеточников, мочевого пузыря.

8. Закрытые повреждения головного мозга.

К закрытой травме относят черепно-мозговые повреждения без нарушения целости кожных покровов головы или, если повреждения мягких тканей головы очень поверхностны (не глубже апоневроза). Одновременное повреждение мягких тканей головы и, как минимум, апоневроза характеризуется как открытая черепно-мозговая травма.

Сотрясение головного мозга- это определенный симптомокомплекс нарушений функций мозга, развивающийся в результате острой механической травмы головы без отчетливых очаговых выпадений.

Выделяют три степени сотрясения головного мозга:

легкую

средней тяжести

тяжелую.

Легкая степеньсотрясения головного мозга характеризуется весьма умеренными нарушениями функции мозга при адекватном лечении, гладким без осложнений течением и благоприятным исходом. Пострадавшие отмечают, что в момент травмы у них появился звон в ушах, наступило кратковременное потемнение в глазах, часть из них на короткий срок теряют сознание (от нескольких секунд до 20-30 мин). По мере прояснения сознания пострадавшие ощущают тяжесть в голове, значительную слабость во всем теле. Кожные покровы у них бледные, движения вялые. Дыхание несколько поверхностное, обычно редкое, и только у немногих учащенное. Пульс незначительно замедлен, но иногда учащен, ритмичный. В большинстве случаев пострадавшие в состоянии подняться без посторонней помощи, отмечая при этом головокружение, иногда тошноту; очень редко бывает рвота. Нет явлений амнезии. Головная боль, головокружение и тошнота могут появляться и спустя некоторое время после травмы. Головная боль средней интенсивности беспокоит в течение 3, редко 5-7 дней. В этот период больные жалуются на общую слабость, головокружение, потемнение в глазах.

Сотрясение мозга средней тяжестинаступает при более массивной травме и при большей силе нанесенного удара. Пострадавший сразу теряет сознание и падает. Потеря сознания продолжается от 5-10 мин до 1-2 ч. Больной лежит неподвижно с закрытыми глазами, видимые слизистые слегка цианотичны. Мышцы конечностей расслаблены, лицо бледное крытое потом. Больной неподвижен, не реагирует на окружающее, на оклики, при болевых раздражениях с опозданием отдергивает конечности. Иногда, хотя и очень редко, отмечается непроизвольное мочеиспускание.

При тяжелой формесотрясения головного мозга пострадавшие в момент травмы сразу впадают в бессознательное состояние. Потеря сознания более глубокая и длится от 4 ч до 3 суток. Это состояние можно назвать коматозным. Больные лежат в своеобразной «раскинутой» позе. Лицо бледное, покрыто крупными каплями холодного пота. Наблюдается акроцианоз. Нет реакции на болевые раздражители. Отсутствуют брюшные, сухожильные и иногда корнеальные рефлексы. Зрачки расширены, па свет реагируют вяло либо вовсе не реагируют. Отмечаются резкое снижение тонуса мышц конечностей и сфинктеров, непроизвольное мочеиспускание, недержание кала. Дыхание частое, затрудненное, хрипящее с глубоким затяжным вдохом и относительно коротким и быстрым выдохом. Пульс учащен до 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичный. Спустя 1-2 ч после травмы у большинства пострадавших уменьшается цианоз, пульс становится более наполненным и ритмичным.

При оказании первой помощи пострадавшему с сотрясением головного мозга следует создать полный покой, на голову положить холод, дать обезболивающие. Наркотические средства противопоказаны, так как они угнетают активность дыхательного центра в головном мозгу.

Пострадавший должен быть госпитализирован. Под постоянным наблюдением больному, как правило, проводится консервативное лечение. Назначаются анальгетики, седативные препараты, транквилизаторы, антигистаминные препараты, витамины групп В, С, мочегонные. Иногда требуются разгрузочные спинальные пункции до нормализации спинномозгового давления.

Ушиб головного мозга- повреждение мозгового вещества, заключающееся в нарушении его целости и расстройстве внутренних анатомических связей.

В каждом отдельном случае ушиба мозга клиническая картина представляется довольно пестрой, так как локальная неврологическая симптоматика, характерная для контузии мозга, то тесно переплетается с общемозговыми явлениями, то отчетливо выступает на их фоне, то полностью маскируется ими.

Симптомы

Общемозговые симптомыпоявляются внезапно и совпадают с симптомами сотрясения мозга. В момент травмы пострадавший теряет сознание, появляются брадикардия, рвота, дыхание замедленное или неравномерное, АД понижено, реже повышено. У большинства больных отмечается высокий субфебрилитет, что, по-видимому, связано с распадом мозговой ткани и всасыванием продуктов распада и излившейся в подпаутинное пространство крови. После восстановления сознания больные жалуются на локальную головную боль, голов окружение, шум в ушах.

Очаговые симптомысо стороны мозга состоят в выпадении функции мозга на участке его повреждения. По таким легко и ясно определяемым симптомам, как анизокория, неодинаковая реакция зрачков на свет, односторонний парез глазодвигательных мышц, парез лицевого нерва, сухожильная анизорефлексия, неодинаковые с обеих сторон изменения мышечного тонуса, нарушения чувствительности и двигательные выпадения и другим, можно относительно легко установить топический диагноз, т.е. точно определить очаг контузии мозга.

Из специальных методов верификации диагноза используют обзорные рентгеновские снимки черепа, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование.

Оказание первой помощи заключается в создании покоя пострадавшему, прикладывании холода к голове и обеспечении транспортировки его в лечебное учреждение.

Сдавление головного мозгаразвивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы или гидромы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком мозга. Известны, редкие случаи пневмоцефалии с картиной сдавления мозга.

На практике чаще всего наблюдается сдавленно мозга внутричерепной гематомой. Последняя возникает вследствие кровоизлияния из диплотических вен костей черепа, внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, из венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. До 80% случаев кровотечения отмечаются из средней мозговой.

Гематомы могут локализоваться

• над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома),

• под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома),

• внутри мозга (внутримозговая гематома),

• в желудочках мозга (внутрижелудочковая гематома).

Что касается субарахноидального кровоизлияния, то в связи с большим объемом и непрерывностью подпаутинного пространства кровь, излившись в эту щель, распространяется но всему полушарию, основанию мозга и в значительной мере затекает в спинальный отдел данного пространства. Поэтому при подпаутинных кровоизлияниях массивные гематомы, сдавливающие мозг, встречаются крайне редко.

Развитие сдавления мозга можно разделить на четыре фазы.

Первая фаза - компенсированное сдавление или «аккомодация». Клинически она соОтветствует светлому промежутку. Функция мозга не нарушается вследствие компенсаторного вытеснения некоторого количества ликвора из полости черепа в спинномозговой канал, что позволяет стабилизировать внутричерепное давление.

Вторая фаза - венозный застой или появление ранних клинических симптомов - развивается в результате дальнейшего увеличения объема гематомы и повышения внутричерепного давления. Затрудняется венозный отток из мозга, нарастает его отек, нарушается кровообращение в нем.

Третья фаза - увеличение объема гематомы и нарастание компрессии мозга. Последний оттесняется к основанию черепа и отчасти вдавливается в тенториальное и большое затылочное отверстие; усиливается анемия мозга. Состояние больного значительно ухудшается: сознание исчезает, развивается кома.появляются четкая анизокория, резкая брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается, АД повышается. Прогноз очень тяжелый.

В четвертой (терминальной) фазе компрессии происходит вклинение головного мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. АД падает. Пульс частый, аритмичный, слабый. Дыхание частое, затрудненное, может быть по типу Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени с расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Прогноз безнадежен.

9. Травматический токсикоз.

Травматический токсикоз(синдром длительного раздавливания, краш-синдром) — своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (4—8 ч) раздавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Возникает синдром после освобождения конечности от сдавления, извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, сооружений, грунта. В развитии синдрома играют роль следующие патогенетические факторы: 1) болевое раздражение, 2) травматическая токсемия вследствие всасывания продуктов распада тканей и 3) плазмо- и кровопотеря.

В клиническом течении травматического токсикоза различают 3 периода: 1) период нарастания отека и сосудистой недостаточности, продолжающийся 1—3 дня; 2) период острой почечной недостаточности, продолжающийся с 3-го по 9—12-й день; 3) период выздоровления.

В первом периоде сразу после освобождения конечности от едавления больные отмечают боль в ноге и невозможность движений, слабость, тошноту. Общее состояние их может быть удовлетворительным, кожные покровы бледные, отмечаются небольшая тахикардия, артериальное давление в пределах нормы.

Однако быстро в течение нескольких часов нарастает отек раздавленной конечности, одновременно учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела, кожные покровы становятся бледными, больной отмечает выраженную слабость, т. е. развивается клиническая картина шока. При осмотре конечности сразу после извлечения пострадавшего из-под обломков определяются ее бледность, множество ссадин, кровоподтеков. Отек конечности быстро нарастает, значительно увеличивается ее объем, кожа приобретает неравномерную багрово-синюшную окраску, на ней появляются кровоизлияния, пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При пальпации ткани деревянистой плотности при надавливании пальцем на коже не остается вдавлений. Движения в суставах невозможны, попытки произвести их вызывают резкие боли. Пульсация периферических артерий (в дистальных отделах конечности) не определяется, все виды чувствительности утрачены. Очень быстро, иногда сразу же, уменьшается количество мочи, до 50—70 мл в сутки. Моча приобретает лаково-красную, а затем темно-бурую окраску, содержание белка высокое (600—1200 мг/л). При микроскопии осадка мочи определяется много эритроцитов, а также слепки канальцев, состоящие из миоглобина. Отмечается сгущение крови — увеличение содержания гемоглобина, эритроцитов и высокий гематокрит, прогрессирует азотемия.

Переход болезни в период острой почечной недостаточности характеризуется восстановлением кровообращения и прогрессированием почечной недостаточности. В этот период боли уменьшаются, артериальное давление становится нормальным, остается умеренная тахикардия— пульс соответствует температуре 37,5—38,5 °С. Несмотря на улучшение кровообращения, прогрессирует почечная недостаточность, нарастает олигурия, переходящая в анурию, уровень мочевины высокий. При обширном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5—7-й день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.

При благоприятном течении заболевания и эффективности проводимого лечения наступает период выздоровления. Общее состояние больных улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество мочи, в ней исчезают цилиндры и эритроциты. На фоне улучшения общего состояния появляются боли в конечности, которые могут носить выраженный жгучий характер, уменьшается отек конечности, восстанавливается чувствительность. При осмотре пораженной конечности определяются обширные участки некроза кожи, в рану выпирают некротизировав-пшеся мышцы, которые имеют тусклый серый вид, могут отторгаться кусками, нарастает атрофия мышц, тугопод-нпжпость в суставах.

Лечение. Сразу же после освобождения конечности от сд;тлепия больному вводят промедол, морфин, поврежденную конечность туго бинтуют эластическим или обычным бинтом, накладывают на нее транспортную шину. Перед транспортировкой при признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности больному вводят эфедрин, норадреналин, противошоковые кровезаменители (полиглюкин). После доставки его в стационар лечение проводят с учетом периода развития болезни. Сразу начинают противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые кровезаменители, раствор альбумина, плазму, растворы бикарбоната натрия. Общее количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 3000—4000 мл. При поступлении больного проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности и обкладывают ее пузырями со льдом. Обкладывание конечности пузырями со льдом продолжают в течение 2—3 дней, через каждые 3—5 ч пузыри снимают на 11/2—2 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия. За больным ведется постоянное наблюдение (измерение артериального давления, определение частоты пульса, почасового диуреза).

Противошоковую и дезинтоксикационную терапию осуществляют в первом периоде. При нарастании почечной недостаточности и снижении диуреза производят широкое рассечение поврежденных тканей. Во втором периоде болезни, при выходе больного из состояния шока, для борьбы с почечной недостаточностью используют гемодиализ (искусственную почку).

В третьем периоде проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены по общим правилам.

В тяжелых случаях травматического токсикоза при состоянии, угрожающем жизни больного, производят ампутацию конечности.

Другой источник***

Травматический токсикоз(синоним: синдром длительного раздавливания, синдром размозжения) — синдром, развивающийся у пострадавших после длительного раздавливания (4—8 часов и более) мягких тканей конечностей, особенно нижних. Чаще травматический токсикоз возникает при обвалах в шахтах, раздавливании под развалинами зданий и т. д. Раздавленная конечность тотчас после высвобождения бледна, затем приобретает багрово-синюшный цвет, отекает, кожа ее покрывается пузырями, наполненными кровянистой жидкостью.

Тяжелые общие признаки травматического токсикоза развиваются через несколько часов после освобождения конечности. При травматическом токсикозе из размятых мышц в кровь поступает большое количество продуктов тканевого распада, отравляющих организм. За счет отека развивается плазмопотеря (до 30% массы циркулирующей крови). Эти нарушения в сочетании с тяжелыми болями вызывают расстройство функции нервной системы, сердца, почек, печени, сосудистой системы. Закупорка почечных канальцев продуктами распада мышц приводит к острой почечной недостаточности. В моче появляется белок.

Выделяют три периода травматического токсикоза. Для первого (раннего — в первые 2— 3 дня) периода характерно нарастание отека поврежденных конечностей, их похолодание, исчезновение пульса, чувствительности, движений. Больной в состоянии шока, бледен, заторможен. У него учащается пульс, снижается артериальное давление. Моча вначале лаково-красного цвета, в последующем становится бурой. Количество ее снижается до 50— 250 мл в сутки. Во втором периоде (с 3-го по 9 — 12-й день) самочувствие больного улучшается, боли стихают, отек начинает спадать. Артериальное давление нормальное или слегка повышено. Несмотря на это нарастает поражение почек. Может наступить полная анурия и развиться уремия (см.). Смертельная уремия возможна и у тех пострадавших, которые в первом периоде не имели выраженных шоковых расстройств и не представлялись тяжело пораженными. Для третьего периода (с 9— 12-го дня до конца второго месяца) характерно преобладание местных симптомов над общими. Отек постепенно проходит, восстанавливается чувствительность и движения. Боли снова усиливаются. На месте наибольшего раздавливания у некоторых больных кожа некротизируется и отторгается. Иногда отторгаются куски омертвевших мышц. При благоприятном исходе резко возрастает количество выделяемой мочи.

Лечение: сразу после высвобождения пострадавшего ему вводят морфин (1 мл 1% раствора), камфорное масло (1—2 мл 20% раствора), кордиамин (1—2 мл). Пораженную конечность туго бинтуют, после чего обязательно укладывают в шину. Поверх повязки размещают пузыри со льдом. Если состояние больного тяжелое, вводят под кожу эфедрин (0,5—1,0 мл 5% раствора), внутривенно полиглюкин до 300 мл. Пострадавшего необходимо транспортировать на носилках, даже если состояние не кажется тяжелым. В больничных условиях проводят комплексное противошоковое лечение. Переливают кровь, плазму, полиглюкин, неокомпенсан, маннитол, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия — всего до 3—4 л жидкости. С помощью постоянного катетера измеряют количество мочи, выделяющейся в течение 1 часа. Если диурез ниже 40—50 мл в час, увеличивают количество вводимой жидкости, производят околопочечную блокаду (см. Блокада новокаиновая). Пострадавшему назначают антибиотики, при необходимости производят широкие разрезы пораженных тканей. При упорной анурии применяют искусственную почку (см. Почка искусственная).

Прогноз, особенно при присоединении острой печеночной недостаточности, неблагоприятный.

10. Повреждения мягких тканей.

Особенности обследования больного, обследование больных с основными видами повреждений рекомендуется начать самостоятельно. Кураторы должны собрать подробный анамнез, обратив особое внимание на механизм травмы, провести осмотр места повреждения, ощупывание, измерение отдельных частей тела. После обследование устанавливается диагноз и намечается план лечения.

При ушибах мягких тканей обращается внимание на наличие болей и припухлости, на их локализацию, форму и величину припухлости. Пальпацией определяется граница плотность припухлости, кожная температура, степень нарушения функции. Следует остановиться на одной из разновидностей кровоизлияний - гематоме.

Студенты знакомятся с общими и местными методами лечения. При этом указывается, что общие мероприятия применяются при шоке, кровопотеря, падение сердечно-сосудистой деятельности и т. д.

Местные – состоят в создании покоя применении холода, иногда в наложении тугой повязки, последующим применении тепловых процедур, массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии.

При растяжении и разрывах методы исследования больных те же, что и при ушибах необходимо отметить, что при разрывах симптоматика та же, что и при растяжениях, но выражена гораздо ярче и имеются значительные нарушения функции. Излившаяся в сустав кровь может образовать гемартроз. Характерна при растяжении разрыва связок- локальная болезненность в местах разрыва связок. Лечение сходно с лечением ушибов. Активные движения начинают на 3-5 день после травмы.

Разрывы сухожилий и связочного аппарата протекают более тяжело и требуют оперативного лечения

Обращается внимание на закрытые повреждения грудной клетки. Они характеризуются сдавлением и ушибом. Сдавление приводит к различным по тяжести гемодинамическим нарушениям с расстройством дыхания. Особое внимание следует уделить ушибам грудной клетки с повреждением ребер, плевры и легкого.

При повреждении легкого характерно кровохаркание. При закрытой травме грудной клетки обращает на себя внимание одышка, цианоз, одутловатость лица, шеи.

Обязательно надо проводить перкуссию и аускультацию для выяснения состояния легкого и исключение возможного пневмо- и гемоторакса разбираются все виды пневмоторакса – открытый, закрытый, простой и клапанный. Особенности их клинического истечения. Самым тяжелым является клапанный, при котором определяется смещение средостояния, наличие подкожной эмфиземы.

Важное значение в лечении и диагностике гемоторакса принадлежит пункции плевральной полости.

Особое внимание заслуживает лечение напряженного клапанного пневмоторакса. Для этого используется наружный подводный дренаж или метод постоянной аспирации воздуха с помощью водоструйного отсоса. Открытый пневмоторакс переводится в закрытый. Последний малоопасен, если дальнейшее поступление воздуха из легкого прекращается. Уже скопившийся воздух постепенно всасывается, легкое расправляется.

Обратить внимание на закрытые повреждения брюшной полости. Следует отметить, что разрывы внутренних органов могут возникнуть при самой разнообразной травме. Целесообразно выделить повреждения паренхиматозных органов, где в клинической картине имеет место кровотечение. При повреждение полового органа доминируещее значение имеет наличие симптомов раздражения брюшины.

Длительное сдавление мягких тканей (травматический токсикоз). Тяжесть клинической картины зависит отдлительность и обширности раздавливания.

Обратить внимание на огромную плазмопотерю и токсемию, что является основой патогенеза. Различают крайне тяжелую, тяжелую, среднюю и легкую формы.

Из симптомов характерны отек, понижение температуры конечности, исчезновение пульса, изменение окраски, появление пузырей, исчезновение чувствительности.

Общее состояние нарушает сгущение крови, изменение в моче или анурия.

Лечение

Ликвидация гемодинамических нарушений, уменьшение плазмопотери и токсимии, восстановление функции почек и нормального обмена.

Прерывание патологических импульсов из поврежденной конечности. Возможна ампутации конечности.

Раны. Понятие, классификация.

Студенты сами собирают анамнез, устанавливают диагноз. Следует обратить внимание на недопустимость зондирования свежей раны, что влечет за собой распространение инфекции в глубь тканей. Разбираются вопросы лечения свежих ран. Превичная хирургическая обработка, сущность ее. Профилактика столбняка и газовой гангрены. Виды заживления ран (первичная, вторичная). Условия, необходимые для заживления первичным и вторичным натяжением. Первичный шов, первично - отсроченный. Вторичный шов (ранний 8-15 дней, поздний 20-30 день). Вторичная хирургическая обработка ран. Эта обработка имеет целью ликвидацию раневой инфекции. Производится рассечение раны, рассечение омертвевших тканей, удаление инородных тел, дренирование раны.

Термические поражения.

1. Ожоги.Классификация.

Ожоги – это повреждения, возникшие от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Классификация:

По обстоятельствам получения ожога:

1. Производсвенные

2. Бытовые

3. Боевые

По характеру действующего фактора:

1. Термические

2. Химические

3. Электрические

4. Лучевые

5. Ботанические

6. Комбинированыые

По локализации:

1. конечности

2. туловище

3. лицоэ

4. волосистая часть головы

5. верхние дых пути

6. промежности

По степеням ожога:

1. 1 степень – поверхностный слой эпидермиса + восспалителоьная экссудация и стойкая гиперемия кожи(3-4 дня) + боль (1-2 дня)

2. 2 степень – поверхностный слой эпидермиса + отслойка+пузыри с серозным экссудатом + дно это базальный слой эпидермиса ярко розовый(восстановление через 2 недели)

3. 3 А степень- частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее потовых,сальных желез и волосяных луковиц (восстановление через 4-6 недель с рубцом)

4. 3 Б степень-полная гибель кожи и ее дериватов с поражением ПЖК (долгое заживление с вторичным натяжением)

5. 4 степень-гибель кожи и подлежащих тканей (глубокие раны, сами не заживают)

По глубине поражения:

1. Поверхностные

2. Гоубокие

Диагностика глубины и площади ожога

Глубина и площадь ожога являются основополагающими факторами в развитии патологических процессов как местного, так и общего характера при термических поражениях и определяют в значительной мере тяжесть ожоговой болезни. В связи с чем, точное определение глубины и площади ожога имеет крайне важное значение для определения тактики лечения.

При сборе анамнеза необходимо установить вид и продолжительность действия поражающего агента с учетом факторов, усиливающих или ослабляющих интенсивность повреждающего воздействия.

В зависимости от возраста и пола больного, а также от локализации ожога, одно и тожетермическое воздействие может вызывать ожоги различной глубины и площади, при этом следует учитывать адекватность оказания первой помощи, что так же влияет на течение раневого процесса.

Методы диагностики глубины и площади ожогов носят, как правило, объективный характер. Инструментальные методы практически не используются.

При первичном осмотре выявляют следующие признаки:

• изменение цвета эпидермиса и дермы;

• выраженность и распространенность отека;

• участки отслойки эпидермиса, их размеры,

характер экссудата;

• нарушения кровообращения тканей;

• наличие тканевых некрозов.

Существуют объективные симптомы, позволяющие достаточно точно определить глубину ожога. В первую очередь необходимо провести ряд тестов:

1. состояние болевой чувствительности. Поочередно острым и тупым концом инъекционной иглы дотрагиваются до здоровой кожи, чтобы больной почувствовал разницу в ощущениях. После этого приступают к изучению чувствительности ожоговой раны. Если при касании раневой поверхности острым концом иглы пострадавший чувствует тупое прикосновение, то это ожог Шб-IV ст., при котором болевая чувствительность полностью нарушена из-за поражения нервных окончаний;

2. тест с выдергиванием волосков (эпиляционный тест). Волосы выдергиваются с помощью пинцета. Для эпиляции волоса у здоровой кожи требуется усилие от 50 до 120 г. При глубоком поражении кожи (ожоги Шб-IV ст.) в результате ее деструкции, нарушается связь волоса с дермой и он выдергивается легко и безболезненно;

3. капиллярная проба (игра капилляров). К пораженному участку прикасаются твердым предметом (кончиком пинцета). В случае если при надавливании пинцетом на дерму не образуется белое пятно (как это должно быть в норме), то это является признаком поражения сосудов дермы и свидетельствует о глубоком ожоге (Шб-IV ст.);

Использование этих несложных объективных приемов в большинстве случаев оказывается достаточным для того, чтобы установить глубину поражения кожи. Диагностика может быть дополнена использованием ферментативной пробы Ван-Гизона.

Весьма важной составляющей диагноза является определение площади поражения. При лечении взрослых пациентов используются два наиболее удобных для практического применении и наименее т рудоемких метода:

• правило "девяток" (Wallace А., 1951);

• правило ладони (Глумов И.И., 1953

Правило "девяток". Такое название связано с тем, что площадь основных частей тела человека составляет - 9 % от всей площади поверхности кожных покровов человека: голова и шея - 9 %, верхняя конечность - 9 %, нижняя конечность - 18%, передняя и задняя поверхности туловища по 18 %, промежность - 1 % (рис. 2).

Правило "ладони" основано на том, что площадь ладони человека в среднем равна 170 см2 и составляет 1 % от общей площади поверхности тела человека (17000 см2). Определив, сколько ладоней составляет площадь ожога, можно судить об общей площади поражения.

Вместе с тем большая точность определения площади ожога не нужна и ошибки в пределах 3 % вполне допустимы. Определив площадь и глубину ожога, можно вычислить индекс тяжести поражения (ИТП) – индекс Франка. Этот показатель позволяет более точно оценить тяжесть термической травмы.

Для его определения следует учитывать, что 1 % ожога I - Ша ст. = 1 условная единица (у.е.), а 1 % ожога III6-IV ст. = 3 у.е., при наличии ожогов дыхательных путей к индексу тяжести поражения прибавляют 30 у.е. Таким образом, индекс Франка = S поверхностных ожогов (%) + 3*S глубоких ожогов (%) + К, где S - площадь, К - коэффициент тяжести ингаляционной травмы (ИТ). В зависимости от площади и глубины ожога, поражения дыхательных путей, часто называемого ингаляционной травмой (ИТ), выделяют 4 степени тяжести обожженных

2. Термические ожоги.

Механизмы развития термических ожогов различны и зависят отисточника тепла. В природе существуют 3 способа переноса тепловойэнергии:

• конвекция (воздействие горячего пара);

• проведение (прямой контакт с горячим предметом или жидкостью);

• радиация - воздействие теплового излучения инфракрасного спектра.

Интенсивность воздействия тепловой энергии на ткани человеказависят от природы термического агента, его температуры и длительностивоздействия, кроме того, от толщины кожи на различных участкахтела, состояния одежды и т.д. Вид термического агента и способпереноса тепловой энергии оказывают существенное влияние нахарактер повреждения тканей.

Ожоги горячей жидкостью (чаще всего - горячей водой, кипятком)составляют 30 % от всех ожогов и в основном носят бытовой характер.Их особенностью являются то, что горячая жидкость быстрорастекается по коже, поэтому эти ожоги чаще всего значительные поплощади, причем часто больше, чем первоначальная площадь контактас повреждающим агентом. Ожоги горячей жидкостью, особенно придлительной экспозиции, вызывают образование влажного струпа (кол-ликвационный некроз), при котором возникает ранняя интоксикация,бактериальная инфекция с развитием ожоговой токсемии. Эти ожогиносят более равномерный характер по сравнению с ожогом пламенем.

Ожоги паром встречаются как в быту, так и на производстве.Имеют большую площадь, но по сравнению с другими видами ожоговойтравмы меньшую глубину. Последнее обстоятельство зависит отдлительности воздействия и давления пара. Для этой травмы характернообразование влажных некрозов тканей и довольно быстрое развитиеожогового шока и частое сочетание с ингаляционной травмой.

Ожоги пламенем встречаются наиболее часто. Особенностямиэтого вида ожоговой травмы является наибольшая глубина поражениявплоть до обугливания. Во многом тяжесть поражения пламенемзависит от его температуры и длительностью контакта с горящимпредметом. Часто сочетается с ингаляционной травмой, отравлениемугарным газом.

Ожоги маслом чаще ограничены по площади, но более глубокие,вследствие значительного по времени контакта из-за низкой текучестиповреждаемого агента.Дистантные ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистыеоболочки повреждающего излучения теплового, ультрафиолетовогои видимого спектра при отсутствии контакта с нагретым предметом.К ним относятся солнечные ожоги, ожоги от вспышки электродуги и т.п.В результате воздействия яркого света могут возникать поражения глаз:ожог роговицы, острый кератит, атрофия зрительного нерва.

Особенности боевой ожоговой травмы. В боевых условиях могутбыть использованы такие огнесмеси, как напалм, пирогели, разновидностиобычного или пластифицированного фосфора. Особенностямиожогов при применении этого вида оружия является большаяглубина и площадь ожога. Поражающими факторами огнесмесей является:пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокаятемпература окружающей среды, токсические продукты горения(дым, угарный газ и др.).

Т е рм о и н г а л я ц и о н н ы е п о р а ж е н и я

Пламя, горячий воздух, пар, продукты горения при пожарах, особеннов замкнутых пространствах, часто поражают органы дыхания.Через несколько часов после вдыхания горячего воздуха отмечаетсявыраженный отек слизистых оболочек полости рта и подсвязочногопространства гортани с развитием механической асфиксии. Различаютожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистойоболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани и термохимическиепоражения распространяющиеся на весь дыхательныйтракт (чаще всего соединениями углерода и азота). Обе формы пораженияв зависимости от обстоятельств могут встречаться как изолированно,так и в сочетанном варианте. Особенностью этого вида термическойтравмы является токсическое действие частиц копоти, которые оседая на слизистой оболочке трахеи и бронхов, способны вызывать некроз эпителия. Всасывание в кровь продуктов горения как угарный газ, цианиды, фосфорорганические соединения вызывают тяжелое химическое отравление. Эти отравления особенно характерны при возгорании различных полимеров. В ряде случаев пострадавшие на пожаре погибают не от ожогов, а от отравления продуктами горения. Диагностика ингаляционной травмы основываются на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании больного. Термоингаляционные поражения органов дыхания чаще всего сочетаются с ожогами лица, головы, шеи, передней поверхности груди. При отравлении угарным газом и другими продуктами горения пострадавшие могут находиться находятся в бессознательном состоянии. При осмотре обращает на себя внимание опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, сухой или влажный кашель; гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки, мокрота может быть черного цвета. Потерпевшие часто отмечают затруднение дыхания. Диагноз, тяжесть поражения дыхательных путей обязательно уточняется во время проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии.

В клиническом течении этого вида поражений различают 3 стадии:

I стадия (6-24 часов с момента травмы) - ведущим механизмом определяющим клиническую картину первоначально является генерализованный бронхоспазм, затем развивается отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции и развитию гипоксической гипоксии. При ожогах гортани довольно рано появляются признаки механической асфиксии: охриплость голоса, стридорозное дыхание, снижение сатурации кислорода крови, дыхательный ацидоз;

II стадия (24-36 часов) проявляется интерстициальным отеком легких, обусловленным значительными нарушениями кровообращения в малом круге и продолжающемся бронхоспазмом. Нередко развивается альвеолярный отек легких с характерными клиническими проявлениями. В легких возникают множественные микроателектазы,чередующиеся с эмфизематозными изменениями паренхимы. Эти поражения приводят к дальнейшему нарушению вентиляции и углублению гипоксии, появлению признаков гипоксического отека мозга;

III стадия (2-3 суток) характеризуется развитием воспалительных изменений: гнойные трахеобронхиты, пневмонии. При поражении дыхательных путей у 70 - 90 % пострадавших отмечается развитие тяжелой пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Тяжелые расстройства газообмена приводят к смерти 20 % пораженных.

3. Ожоговая болезнь.

Ожоговая болезнь - совокупность постагрессивных нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов. Патогенез и клиника ожоговой болезни. Тяжесть течения ожоговой болезни определяется площадью и глубиной поражения тканей, а так же токсическим воздействием продуктов горения и тяжестью ингаляционной травмы.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

1. ожоговый шок;

2. острая ожоговая токсемия;

3. септикотоксемия;

4. период выздоровления.

Ожоговый шок - патологический процесс, в основе развития которого лежит обширное термическое поражение кожи и глублежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам жизненно важных функций организма, а так же к дезинтеграции и дезадаптация жизнеобеспечивающих процессов, сопровождающихся грубыми расстройствами гемодинамики и микроциркуляции, обменными нарушениями, а так же выраженной гиповолемией. Следует отметить, что потеря жидкости через обожженную поверхность при ожогах II-III степени достигает 3,5 мл/кгх% обожженной поверхности тела за 24 часа. Для окончательной диагностики степени тяжести ожогового шока необходимо динамическое наблюдение за пораженным в течение 12-24 часов. По тяжести клинических проявлений выделяют 3 степени ожогового шока.

Острая ожоговая токсемия - это период ожоговой болезни является

результатом интоксикации организма, токсическими продуктами

как экзогенного, так и эндогенного происхождения. К первым

относятся продукты горения, а ко вторым - токсины, образующиеся в

результате распада тканей. Обычно острая ожоговая токсемия наступает

через 3-4 дня после ожоговой травмы и длится 6-15 суток. Начало

этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлением

профузного пота и потрясающих ознобов. Характерны нарушения

психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность,

адинамия. Часто наблюдается многократная рвота. В

клиническом и биохимических анализах крови выявляются лейкоцитоз

со сдвигом формулы влево, нарастающая анемия, увеличение

СОЭ. Прогрессируют гипопротеинемия, гиперкалиемия, метаболический

ацидоз. В анализе мочи отмечается альбуминурия, в осадке мочи

большое количество зернистых и гиалиновых цилиндров. Развиваются

вторичные осложнения (пневмония, желудочно-кишечные кровотечения

из острых язв, токсический гепатит). Период острой ожоговой

токсемии заканчивается нагноением в ожоговой ране.

14

Септикотоксемия начинается со 2-3-й недели ожоговой болезни

и может продолжаться от 2 до 6 месяцев и более в зависимости от

характера и размеров ожоговой раны. В этот период значительно нарастает

интоксикация, связанная главным образом с поступлением в

организм бактериальных токсинов и продуктов некроза. Нарастает

анемия, гипо- и диспротеинемия. Возможно развитие ожогового сепсиса.

Нередко течение ожоговой болезни в этот период сопровождается

ожоговым истощением, что может проявлятся выраженными

безбелковыми отеками. Масса тела пострадавшего снижается в 1 ,5 -2

раза. Сепсис, ожоговое истощение, полиорганная недостаточность в

этом периоде являются причиной летальных исходов.

Период выздоровления начинается с момента восстановления утраченного

кожного покрова и эпителизации ожоговой раны. Постепенно

восстанавливаются функции всех органов и систем, но длительное время

сохраняется анемия, сосудистая недостаточность, вегетативные нарушения.

Высока опасность развития пневмонии, гепатита, мочекаменной

болезни. В этот период происходит формирование грубых деформирующих

рубцов, в том числе и келоидных, развитие обезображивающих

косметических дефектов. Перечисленные последствия ожогов могут потребовать

в дальнейшем хирургической коррекции.

ЛЕЧЕНИЕ ожоговой болезни.

Лечение ожоговой болезни производится с учетом патогенеза и

периодов ее течения, а так же тех осложнений, которые возникают в

каждый из периодов.

Терапия ожогового шока проводится по общим принципам противошоковых

мероприятий, однако имеют ряд специфических особенностей.

Комплекс противошоковой мероприятий должен быть направлен

на устранение нарушений системной гемодинамики, в первую

очередь связанных с быстрой плазмопотерей и гипопротеинеми-

ей, прогрессирующим метаболическим ацидозом, поражением почек

за счет гипергемоглобинемии. Кроме того, следует учитывать, что

ожоговый шок сопровождается выраженным нарастанием гипоксии,

отравлением продуктами горения и термоингаляционной травмой.

Коррекция центральной гемодинамики включает в себя в первую

очередь устранение гиповолемии и нарушений сердечной деятельности.

С этой целью пострадавшим необходимо вводить внутривенно

большое количество жидкости через одну из центральных вен (подключичная,

яремная, бедренная) или центральную и периферическую

одновременно. В среднем расчет объема инфузионной терапии в сутки

рассчитывается по формуле:

1

1 мл х масса тела (кг) х площадь ожогов ( I I - IV в %) + 2000 мл.

При этом половину рассчитанного суточного объема инфузионных

сред переливают в первые 8 часов, а к 2-3 суткам объем инфузии сокращают

в 2-3 раза. Базисная трансфузионная терапия состоит из кри-

сталлоидных, коллоидных растворов, раствора альбумина и плазмы. В

период ожогового шока переливание донорской крови не показано.

Для коррекции метаболического ацидоза применяется 3 % раствор соды

или трис-буфера. С целью улучшения микроциркуляции и профилактики

микротромбозов используются низкомолекулярные декстраны

и прямые антикоагулянты. Для борьбы с гипоксией, особенно при термоингаляционной

травме, используется лечебно-диагностическая (са-

национная) фибробронхоскопия. Нередко больные переводятся на

принудительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с повышенной

концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. ИВЛ может

осуществляться как через интубационную трубку, так и через трахео-

стомическую (при термоингаляционной травме). Показано введение

глюкокортикоидов, так как довольно быстро развивается острая надпочечниковая

недостаточность. При декомпенсированном шоке, когда

доминируют признаки острой сосудистой недостаточности с нестабильным

системным артериальным давлением показано назначение

вазопрессоров (а-, |3-адреномиметиков). При остановке дыхания и сердечной

деятельности проводятся стандартные реанимационные мероприятии.

Борьба с болью является очень существенным патогенетическим

способом лечения ожогового шока. Для этого используют все

доступные способы анальгезии, начиная от введения анальгетиков и

заканчивая общим обезболиванием.

Лечение острой токсемии и септикотоксемии представляет

очень грудную задачу. В эти периоды доминирующими синдромами,

определяющими состояние пострадавших, являются: прогрессирующим

интоксикация с явлениями почечной недостаточности, анемия,

респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое), а также

развитие огека легких, головного мозга. Дезинтоксикационная терапия

проводится методом форсированного диуреза или с использова-

11 нем жстракоргюральных методик (гемосорбции, плазмосорбции,

улырафильтрации крови, гемодиализа). С целью коррекции анемии

переливают отмытые эритроциты или эритроцитарную массу с небольшими

сроками хранения. С целью профилактики отечных синдромов

необходимо четко соблюдать баланс между вводимым объемом

жидкости и диурезом, делая поправку на скрытую или явную

острую почечную недостаточность. Показано введение диуретиков и

стероидных гормонов. Коррекция ацидоза продолжается путем введения

буферных растворов. Энергетические потери начинают восполнять

переливанием средств для парентерального питания (р-ры

аминокислот, жировые эмульсии, растворы высококонцентрированной

глюкозы). Введение этих препаратов в обязательном порядке

требует назначение больших доз витаминов группы В и С (кофермен-

ты биохимических процессов) и электролитов, особенно ионов калия,

магния, натрия, хлора. Раннее начало питания, и восполнение энергетических

потерь значительно улучшают качество лечения. Предупреждение

развития раневой инфекции является залогом успеха лечения

распространенных ожогов. Лечение проводится по двум направлениям:

рациональная антибактериальная терапия и стимуляции

(коррекция) иммунной системы. Антибиотики назначаются всем пострадавшим

с ожоговой травмой, если площадь глубокого превышает

10 %. Пока неизвестен микробный спектр, препаратами выбора являются

антибиотики с широким спектром действия, чаще всего цефа-

лоспорины 11-го поколения или фторхинолоны. После уточнения состава

микрофлоры подбор антибиотиков производится индивидуально,

но нужно помнить, что смена микробного пейзажа в ожоговой

ране происходит каждые 4 суток. Для повышения резистентности организма

применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином

(1 мл в сут. на протяжении недели), пассивную иммунизацию

антистафилококковой плазмой (в течение 2-3 недель) и у-

глобулином (5-7 дней). В настоящее время для иммунокоррекции

широкое распространение получило введение ронколейкина (рекомбинантного

человеческого интерлейкина-2), вызывающего пролиферацию

лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гуморального

иммунитета. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,5-1,0 млн. ЕД

на 400 мл физиологического раствора хлорида натрия.

Ожоговая травма образует широкие входные ворота для специфической

раневой инфекции и в первую очередь для столбняка. Профилактика

столбняка известна и производится стандартной противостолбнячной

сывороткой и анатоксином по методике Безредко уже на

ранних сроках лечения.

Для периода реконвалесценции ожоговой болезни характерно

развитие как общих, так и местных изменений требующих дальнейшей

планомерной коррекции. К общим нарушениям относятся длительная

анемия, дефицит массы тела, нарушения минерального обме26

на, токсический гепатит и т.д. К местным - формирование рубцовых

контрактур, различные рубцовые деформации лица, суставов, кистей

и стоп. Эти последствия ожогов нарушают функцию деформированных

сегментов тела, приводят к значительным косметическим дефектам.

Устраняются эти последствия путем многократных пластических

операций. Больные перенесшие тяжелые ожоги требуют длительного

периода реабилитации в специальных центрах, где проводится восстановительное

лечение. При проведении такого вида восстановительных

мероприятий используются общеукрепляющая терапия (усиленное

сбалансированное высококалорийное питание, витаминотерапия,

санаторно-курортное лечение). При необходимости используются

физиотерапевтические методы, лечебная физкультура и т.д.

Строгое соблюдение этапности лечения и применение современных

технологий позволяет вылечить пострадавших с ожогами таких

площадей и глубины, которые раньше считались бесперспективными

и погибали в 100 % случаев.__

4. Методы консервативного лечения ожогов.

Лечение ожоговой травмы является непростой задачей, особенно

когда речь идет об обширных и поликомпонентных (комбинированных)

поражениях. В связи с этим крайне важно соблюдать этапность

оказания медицинской помощи и грамотно проводить медицинскую

сортировку пострадавших на различных этапах эвакуации и лечения,

особенно в тех случаях, когда речь идет о массовом поступлении лиц

с герм и ческой травмой, что бывает при больших пожарах, техногенных

и природных катастрофах, а так же в ходе боевых действий.

1 этап - доврачебная или первая помощь. Оказывается в подавляющем

большинстве случаев немедицинскими работниками (случайными

людьми, пожарными, сотрудниками милиции и МЧС). От

того, насколько быстро и грамотно была осуществлена первая помощь,

в значительной мере зависит глубина и площадь поражения,

дальнейшее течение ожогов и ожоговой болезни, а иногда и жизнь потерпевшего.

Порядок действий при оказании первой помощи пострадавшим

с ожоговой травмой должен быть следующим:

1. прекратить действие термического фактора на кожу и продуктов

горения в условиях задымления. Пострадавшего необходимо

вынести из огня на чистый воздух. Снять горящую одежду

(или ее погасить), удалить раскаленные контактирующие

с кожей предметы;

2. охладить обожженные участки тела. Даже после устранения

действия высоких температур в нагретых тканях продолжается

развитие патологических процессов. В связи с чем на пораженные

участки кожи, подмышечные, паховые области, голову

прикладывают холодные предметы или лед (снег). С пострадавшего

снимают обгоревшую одежду. Прилипшие к коже

участки одежды срезают по краю. При выполнении этих

действий необходимо принимать во внимание время года и

температуру окружающей среды, а так же условия, в которых

оказывается помощь;

3. по возможности обожженные участки укрываются асептической

повязкой (индивидуальный перевязочный пакет, автомобильная

аптечка и т.д.).

4. если позволяют возможности (наличие индивидуальной аптечки),

необходимо выполнить обезболивание, ввести антибиотики

широкого спектра действия шприц-тюбиком (для военнослужащих

в полевых условиях!).