Диагностический этап

1. Установление точного диагноза заболевания

2. ОБОСНОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач, правильное решение которой определяется при сравнении ожидаемого результата операции, возможных осложне­ний с результатами существующих неоперативных методов лечения. Различают абсолютные и относительные показания к операции.

Абсолютное показание определяется тогда, когда только опера­ция может предотвратить смертельный исход. Без операции во­прос о выживании ставится под сомнение. При продолжающем­ся массивном кровотечении, перфорации полых органов, злока­чественных новообразованиях имеются абсолютные показания к операции.

Относительные показания определяются тогда, когда данное за­болевание не представляет собой непосредственной угрозы жиз­ни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем без операции, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. При относительных показаниях к операции обсуждение всех сторон диагностики должно быть особенно тща­тельным. К этой же группе могут быть отнесены и показания к опе­рациям у больных с косметическими дефектами или уродствами, которые причиняют психические страдания.

3. ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

4. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО (ИЛИ ПОСТРАДАВШЕГО)К ОПЕРАЦИИ

5. Предварительная оценка

6. СТАНДАРТНЫЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови (содержание общего белка, би­- лирубина, активность трансаминаз, концентрации креати- нина, сахара);

• время свёртывания крови;

• группа крови и резус-фактор;

• общий анализ мочи;

• флюорография органов грудной клетки:

• санация ротовой полости;

• ЭКГ;

• осмотр терапевтом;

• осмотр гинекологом (для женщин).

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Выделяют следующие виды подготовки больных к операции:

• психологическая,

• общая соматическая,

• специальная.

Подготовительный этап предоперационного периода – важный этап хирургического лечения больного.

Основная его цель – свести до минимума риск операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Особое внимание уделить психологической подготовке больного, согласие больного на операцию, юридической основе проведения операционных вмешательств. Общие принципы непосредственной подготовки к операции, особенности при плановых и экстренных операциях. Важность определения степени риска операции и наркоза. Предоперационный эпикриз один из важнейших документов истории болезни. Подчеркнуть важность методически правильного написания предоперационного эпикриза.

3. Послеоперационный период.

Главной задачей лечения больного в послеоперационном периоде является коррекция нарушений, вызванных операционной травмой и предупреждения послеоперационных осложнений.

Фазы

В послеоперационном периоде в организме больного происходят физиологические изменения, обычно разделяемые на три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза длится 5-7 дней. Выраженность ее зависит от тяжести предоперационного состояния больного и травматичности выполняемого вмешательства. В организме усиливается катаболизм – быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.

При этом отмечают активацию симпатоадреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортекоидов, альдостерона. Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка.

Фаза обратного развития. Продолжительность 3-5 дней. Снижается активность симпатоадреналовой системы, нормализуется белковый обмен, нарастает синтез гликогена и жиров.

Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Активируется парасимпатическая нервная система, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря этому прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершению анаболической фазы соОтветствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит через 3-4 недели.

В клинике послеоперационный период делят на три части:

ранний - 3-5 суток

поздний - 2-3 недели

отдаленный - обычно от 3 недель до 2-3 месяцев

Ранний послеоперационный период – время, когда на организм больного, прежде всего, оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза. Ранний послеоперационный период может быть неосложненным и осложненным. При неосложненном течении послеоперационного периода реактивные изменения выражены умеренно и длятся 2-3 дня. Температура 37-37,5. Наблюдается торможение процессов ЦНС. Изменяется состав периферической крови: уменьшается лейкоцитоз, анемия и тромбоцитонемия, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Развитию осложнений способствует три основных фактора:

наличие послеоперационной раны

вынужденное положение

влияние операционной травмы и наркоза.

Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.

4. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

Выделяют следующие основные направления послеоперацион­ной интенсивной терапии:

1. Борьба с болью.

2. Оценка и поддержание функции центральной нервной системы.

3. Оценка функции внешнего дыхания, профилактика и тера­- пия острой и хронической дыхательной недостаточности.

4. Профилактика и терапия острых расстройств гемодинамики и микроциркуляции.

5. Профилактика и терапия расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма.

6. Профилактика и терапия пареза желудочно-кишечного тракта.

7. Профилактика и коррекция белковой недостаточности, про­ ведение парентерального питания.

8. Профилактика осложнений со стороны вьделительной системы.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осложнениями со стороны дыхательной системы являются: острая дыхательная недостаточность (последствия наркоза), после­операционная пневмония.

Принципы профилактики:

1. ранняя активизация больных;

2. антибиотикопрофилактика;

3. адекватное положение в постели;

4. дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;

5. разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;

6. санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку или микротрахеостому);

7. горчичники, банки;

8. массаж, физиотерапия.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В послеоперационном периоде возможно возникновение ин­фаркта миокарда, аритмий, острой сердечно-сосудистой недоста­точности, тромбозов и эмболии. Чаще они связаны с сопутствую­щими заболеваниями.

Принципы профилактики:

1. ранняя активизация больных;

2. лечение тромбофлебитов и флеботромбозов (как возможных источников эмболии малого круга кровообращения);

3. обеспечение стабильной гемодинамики;

4. коррекция водно-электролитного баланса с вариантом гемо- дилюции;

5) применение дезагрегантов, улучшающих реологические свойства крови);

6) назначение антикоагулянтов (макро-и микронизированных форм гепарина у больных с повышенным риском тромботических осложнений).

ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА

Водно-электролитный баланс во многом определяет степень послеоперационных расстройств функции дыхания и кровоо­бращения, а также эффективность интенсивной терапии. Нару­шения водно-электролитного баланса могут быть различными:

внеклеточная дегидратация, клеточная дегидратация, внекле­точная гипергидратация, клеточная гипергидратация, а также их сочетания. В хирургической практике наиболее часто встре­чаются с синдромом дегидратации, который подраз­деляется:

— на умеренную степень — потеря воды составляет 2% массы тела;

• на значительную степень — потеря воды составляет 5-6% массы тела;

• на максимальную степень — потеря воды составляет 7-10% массы тела;

• на терминальную степень — потеря воды составляет более 10% массы тела.

Вид нарушений водного баланса устанавливается на основа­нии показателей гематокрита, гемоглобина, белка, концентрации электролитов, содержания мочевины и остаточного азота. Во­дный баланс организма тесно связан с электролитным составом. Основные электролиты представлены катионами (калий, натрий, кальций, маний) и анионами (хлор, фосфор и белок, последний в регуляции кислотно-основного состояния играет роль аниона).

Коррекция водно-электролитного баланса включает в себя:

а) контроль за содержанием основных ионов;

б) учет баланса жидкости и электролитных растворов;

в) лабораторное определение содержания электролитов в плазме крови;

г) контроль за функцией почек;

д) устранение причин, вызывающих нарушения водно-электро­- литного баланса, адекватная заместительная терапия.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта в бли­жайшем послеоперационном периоде возможно развитие паралити­ческой кишечной непроходимости (парез кишечника). Парез кишеч­ника, прежде всего, нарушает процессы пищеварения. Кроме того, при парезе кишечника происходит повышение внутрибрюшного давления, что в свою очередь приводит к нарушению вентиляции

легких и деятельности сердца. Профилактика этого грозного ослож­нения должна проводиться уже во время операции (бережное отно­шение к тканям, минимальное инфицирование брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня брыжейки).

Основные принципы профилактики и борьбы с парезом ки­шечника:

1. ранняя активизация больных;

2. рациональный режим питания;

3. дренирование желудка;

4. перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);

5. введение газоотводной трубки;

6. гипертоническая клизма;

7. введение средств стимуляции (гипертонический раствор, антихолинэстеразные препараты и др.);

8. физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).

ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Белковые сдвиги в циркулирующей крови характерны для лю­бого травматичного и обширного оперативного вмешательства или травмы и проявляются анемией, гипопротеинемией, диспротеинемией с уменьшением концентраии альбуминов и повы­шенным содержанием глобулинов а -фракции. Кроме операцион­ного стресса, как причины усиленного распада белка, считается, что большая роль в развитии отрицательного азотистого баланса принадлежит голоданию. Поэтому после тяжелых хирургических вмешательств его можно корригировать только дополнительным парентеральным питанием.

При этом необходимо обеспечить поступление достаточного количества питательных веществ и преодолеть действие факто­ров, нарушающих синтез плазменных и тканевых белков. К этим факторам относятся:

а) угнетение синтеза белка в печени,

б) дефицит аминокислот,

в) кислородное голодание,

г) нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-ос­новного состояния,

д) дооперационные белковые расстройства. Профилактика и лечение послеоперационной белковой не­достаточности являются обязательным условием при лечении нарушений дыхания, кровообращения, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесии, функции почек. Па­рентеральное питание может быть полным, частичным и сме­шанным. При полном парентеральном питании удовлетворя­ются все необходимые потребности организма в белках, жирах, углеводах, микроэлементах, витаминах, воде и т. д. Вариант ча­стичного парентерального питания удовлетворяет только какие-то отдельные, наиболее страдающие виды обмена. Смешанным парентеральное питание является тогда, когда оно дополняет не­достаточное энтеральное питание. При оценке эффективности парентерального питания необходимо помнить об установлен­ных закономерностях в изменении метаболизма в послеопераци­онном и посттравматических периодах.