Осложнения со стороны мочевыделительной системы, меры помощи

Б послеоперационном периоде возможно развитие ОПН вследствие нарушения функций почек, в основе её чаще всего ле­жит неустойчивая системная гемодинамика, возникающая в про­цессе хирургического вмешательства. Могут обостряться в это время и воспалительной природы состояния: пиелонефриты, ци­ститы, уретриты и др. Развитию их часто способствует острая за­держка мочеиспускания рефлекторного характера, как результат реакция на боли в ране, действия наркоза. Помощь:

1. простые меры (разрешить больному встать и попытаться по­ мочиться, по возможности отвести его в туалет, в привычную для акта мочеиспускания обстановку, на надлобковую область поло­ жить тёплую грелку, ввести спазмолитики, анальгетики и др.);

2. катетеризация мочевого пузыря (в том случае, если больной не может помочиться и после применения более простых дей-

Кровотечения. Кровопотеря.

1. Кровотечение.

Кровотечение– прижизненное истечение крови из просвета кровеносного сосуда или полостей сердца вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки в ткани, полости, окружающую среду.

1. Кровотечение– кровь поступает во внешнюю среду, полый орган, полости организма

2. Кровоизлияние– кровь пропитывает окружающие ткани

3. Гематома– кровь вызывает расслоение тканей, органов с образованием искусственной полости, заполненной кровью

исходы: рассасывание, нагноение, организация

пульсирующая гематома – если полость гематомы сообщается с просветом сосуда

Классификация (по типу поврежденного сосуда)

1. Артериальное– кровь ярко алого цвета истекает быстро, под давлением, пульсирующей струей, с высокой скоростью.Vкровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.)

2. Венозное– постоянное истечение крови вишневого цвета, с меньшей скоростью (опасность воздушной эмболии при повреждении вен шеи)

3. Капиллярное– кровоточит вся раненая поверхность, из капилляров, мелких артерий и вен

4. Паренхиматозное– при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие), по сути капиллярное К., но более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.

Классификация (по механизму возникновения)

Haemorrhagiaperrhexin– К. при механическом повреждении (открытая и закрытая травма, оперативное вмешательство) или самопроизвольном разрыве стенки сосуда (аневризма, варикозное расширение вен)

Haemorrhagiaperdiabrosin– К. при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) стенки сосуда вследствие патологического процесса (воспалительный процесс, опухоль, ферментативный перитонит)

Haemorrgagiaperdiapedesin– К. при нарушении проницаемости стенки на микроскопическом уровне

1. Коагулопатии: дефицит фибриногена, факторов свертывания крови, прием антикоагулянтов, гиповитаминоз К, аутоиммунные состояния

2. Тромбоцитопатии: болезнь Верльгофа, лейкозы, опухоли, лучевая болезнь, инфекции, передозировка аспирина

3. Вазопатии: болезнь Шенлейн-Геноха, Рандю-Ослера, гиповитаминоз С или Р

4. Смешанные: ДВС-синдром при шоке, ожогах, кровопотере, укусах змей, массивной гемотрансфузии)

Классификация (по отношению к внешней среде)

1. Наружное(кровь истекает во внешнюю среду)

• Скрытое(изливается в полости, сообщающиеся с внешней средой в измененном или неизмененном виде через некоторое время появляется снаружи) .К. из ЖКТ(рвота «кофейной гущей», мелена),гемобилия,гематурия

• Явное(через поврежденные покровные ткани)

2. Внутреннее(кровь изливается в просвет внутренних органов, ткани и полости, не сообщающиеся с внешней средой)

1.Кровотечения в ткани ислизистые оболочки:

• Петехии– точечные кровоизлияния в кожу 1-2 мм

• Экхимозы– кровоизлияние в кожу или слизистые более 3 мм

• Пурпура– множественные кровоизлияния в кожу и слизистые

2.Кровотечения в полости (гематома, гемоторакс, гемоперикард, гемартроз, гемоперитонеум)

Классификация (по времени возникновения)

1. Первичное– непосредственно связано с повреждением сосуда во время травмы (проявляется сразу или в первые часы)

2. Вторичное К.:

• Раннее(неск. часов – 3 суток после повреждения) вследствие

1. соскальзывания с сосуда лигатуры,

2. вымывания тромба при повышении системного давления, ускорения кровотока, уменьшения спазма сосуда

• Позднее (аррозивное)(более 3 суток после повреждения) связано с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса

Классификация (по течению)

• Острые: быстрая кровопотеря приводит к быстрой анемии, гипоксии

• Хронические: кровопотеря происходит медленно, постепенно, организм успевает адаптироваться

Показатель	легкойстепени	среднейтяжести	тяжелойстепени	Кр. тяжелойстепени
ДефицитОЦК, %	До 20	20-30	30-40	> 40

Классификация
(по степени тяжести кровопотери)

Диагностика кровотечений

Общие симптомы – связаны с объемом кровопотери и ее темпом

• общая слабость,

• головокружение,

• потемнение в глазах,

• обморок,

• бледные, холодные, влажные кожные покровы,

• тахикардия, пульс мягкий, затем нитевидный, на периферических сосудах может не определяться

• снижение АД,

• снижение темпа мочеотделения

Местные симптомы

Зависят от источника и вида кровотечения

• Рана: истечение крови, ослабление периферического пульса дистальнее повреждения, развитие ишемии тканей, нарастающая припухлость (гематома)

• ЖКТ: Рвота «кофейной гущей» (гематемезис), Мелена, Стул с кровью (гематохезия)

• Легочное кровотечение: кровохарканье

• Кровотечение в плевральную полость: боль на стороне поражения, одышка, притупление перкуторного звука над областью скопления крови

• Кровотечение в перикард: набухание шейных вен, акроцианоз, ослабление и глухость тонов сердца, расширение границ сердца

• Кровотечение в брюшную полость: вынужденное положение больного, симптом Ваньки-встаньки, болезненность при пальпации, + симптомы раздражения брюшины

• Гематометра

• Носовое кровотечение

• Гематурия

Дополнительные методы диагностики

Видкровотечения	Методдиагностики
Наружныекровотечения	ПХОраны (ревизия)
Наружныескрытыекровотечения
Желудочно-кишечноекровотечение	ФЭГДС, ФКС, РРС
Гематометра, метроррагия	Гистероскопия, УЗИматки
Легочноекровотечение	Фибробронхоскопия
Гематурия	Цистоскопия, хромоцистоскопия
Внутреннеекровотечение
Гемоторакс	Rgгруднойклетки, торакоцентез, торакоскопия
Гемоперикард	Rgгруднойклетки, торакоскопия. УЗИсердца, пункцияперикарда
Гемоперитонеум	Лапароцентез («шарящийкатетер, лапароскопия)
Гемартроз	Пункцияполостисустава, артроскопия, УЗИсустава

2. Реакция организма на кровотечение.

Вследствие истечения крови из сосудистого русла развивается гиповолемия – снижение объема циркулирующей жидкости. Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Активация симпато-адреналовой системы приводит к следующим компенсаторно-приспособительным изменениям в организме.

Веноспазм.Вены – основная емкостная часть венозного русла, в них находится 70-75% циркулирующей крови. Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10-15%.

Приток тканевой жидкости. Вследствие гиповолемии, а также развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 минут при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается аутогемодилюция, которая оказывает следующие эффекты: компенсирует гиповолемию, улучшает реологические свойства крови, способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови. К физиологическим депо организма относятся нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть мышечной ткани скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезенка (до 16% ОЦК).

Тахикардия.Связана с воздействием симпато-адреналовой системы и позволяет определенное время поддерживать минутный сердечный объем на нормальном уровне.

Олигурия.При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона и альдостерона, что приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлоридов.

Гипервентиляция. Вначале направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсаторное увеличение притока крови к сердцу. Затем ее развитие во многом связано с метаболическими изменениями и нарушением кислотно-щелочного равновесия.

Периферический артериолоспазм.Это переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного артериального давления и кровоснабжения головного мозга, сердца, легких.

Когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объем кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, развивается комплекс патологических расстройств.

Изменения в системе кровообращения

Централизация кровообращения.Активация симпато-адреналовой системы приводит к повышению тонуса вен и периферическому артериолоспазму. В большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости, почек. Коронарные и мозговые сосуды вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом, благодаря повышению венозного тонуса и артериолоспазму развивается централизация кровообращения, которая является защитным механизмом, поддерживающим системную гемодинамику и наиболее оптимальный кровоток в головном мозге, легких, сердце. Но при длительном существовании такой ситуации возрастание периферического сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологических свойств крови, секвестрации крови и прогрессированию гиповолемии. Так формируется порочный гиповолемический круг.

Децентрализация кровообращения. Снижение кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке ведет к органной недостаточности и нарушениям метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них крови. Так централизация сменяется децентрализацией кровообращения и в конце концов ведет к потере эффективного ОЦК, неуправляемой гипотонии и смерти.

Нарушение реологических свойств крови. Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для «сладжа» форменных элементов. При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные еще закрыты. Это приводит к местной гемоконцентрации, что еще более увеличивает вязкость крови. Образование внутрисосудистых агрегатов форменных элементов («сладж» эритроцитов и тромбоцитов) вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии это приводит к своеобразной секвестрации кровотока, что еще более снижает ОЦК.

Метаболические изменения. Развивается гипоксия. Характер метаболизма изменяется от аэробного в сторону анаэробного. Это приводит к ацидозу, который, в свою очередь, нарушает функцию основных органов и систем.

Изменения в органах. В сердце наблюдается снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса. В легких развивается прогрессирующий интерстициальный отек, формируется «шоковое легкое». В почках снижается клубочковое давление и уменьшается или прекращается клубочковая фильтрация. Развивается олиго- или анурия, вплоть до острой почечной недостаточности. В печени развивается центролобулярный некроз, нарушается функция органа, в ряде случаев развивается желтуха.

Причины смерти от кровопотери

Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значительно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% ОЦК считается несовместимой с жизнью. Определенное значение имеет общее состояние больного.

При кровотечении в замкнутую полость возможно сдавление кровью органов этой полости (легкие, сердце, головной мозг) и нарушение их функции, что создает прямую угрозу для жизни больного.

3. Методы диагностики кровотечений.

Диагностика кровотечений

Общие симптомы – связаны с объемом кровопотери и ее темпом

• общая слабость,

• головокружение,

• потемнение в глазах,

• обморок,

• бледные, холодные, влажные кожные покровы,

• тахикардия, пульс мягкий, затем нитевидный, на периферических сосудах может не определяться

• снижение АД,

• снижение темпа мочеотделения

Местные симптомы

Зависят от источника и вида кровотечения

• Рана: истечение крови, ослабление периферического пульса дистальнее повреждения, развитие ишемии тканей, нарастающая припухлость (гематома)

• ЖКТ: Рвота «кофейной гущей» (гематемезис), Мелена, Стул с кровью (гематохезия)

• Легочное кровотечение: кровохарканье

• Кровотечение в плевральную полость: боль на стороне поражения, одышка, притупление перкуторного звука над областью скопления крови

• Кровотечение в перикард: набухание шейных вен, акроцианоз, ослабление и глухость тонов сердца, расширение границ сердца

• Кровотечение в брюшную полость: вынужденное положение больного, симптом Ваньки-встаньки, болезненность при пальпации, + симптомы раздражения брюшины

• Гематометра

• Носовое кровотечение

• Гематурия

Дополнительные методы диагностики

Видкровотечения	Методдиагностики
Наружныекровотечения	ПХОраны (ревизия)
Наружныескрытыекровотечения
Желудочно-кишечноекровотечение	ФЭГДС, ФКС, РРС
Гематометра, метроррагия	Гистероскопия, УЗИматки
Легочноекровотечение	Фибробронхоскопия
Гематурия	Цистоскопия, хромоцистоскопия
Внутреннеекровотечение
Гемоторакс	Rgгруднойклетки, торакоцентез, торакоскопия
Гемоперикард	Rgгруднойклетки, торакоскопия. УЗИсердца, пункцияперикарда
Гемоперитонеум	Лапароцентез («шарящийкатетер, лапароскопия)
Гемартроз	Пункцияполостисустава, артроскопия, УЗИсустава

Оценка тяжести кровопотери по индексу шока Allgower (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5)

Степень кровопотери

Индекс Альговера

Объем кровопотери

Легкая

0,6 - 0,8

До 10% ОЦК

Средняя

0,9 - 1,2

10-20% ОЦК

Тяжелая

1,3 - 1,4

20-30% ОЦК

Массивная

свыше 1,5

Более 30% ОЦК

4. Методы временной остановки кровотечений.

Временная остановка кровотечения

Механические методы гемостаза:

• Наложение жгута

• Пальцевое прижатие артерий

• Максимальное сгибание конечности

• Давящая повязка

• Тампонада раны

• Наложение зажима кровоточащий сосуд

• Временное шунтирование

Наложение жгута

Показаниемк наложению жгута является: любое массивное (в т.ч. артериальное) кровотечение на конечности, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера).

Особенностьэтого способа временной остановки кровотечения -полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования, что приводит к посттравматическим плекситам (особенно при наложение в средней трети плеча).

Следует помнить о том, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и1,5 часа на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час (зимой каждые полчаса) распускают примерно на10 - 15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).

Критериямиправильно наложенного жгута являются:

• Остановка кровотечения.

• Прекращение периферической пульсации.

• Бледная и холодная конечность.

Принадлежности: резиновый жгут, какая-либо ткань (одежда).

Общие правила наложения жгута:

• - Перед наложением жгута следует приподнять конечность.

• - Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.

• - Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).

• - При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.

• - После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения в сопроводительном документе или на кусочке белой клеенки, прикрепленной к жгуту.

• - Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.

• - Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.

• - Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.

Недостатки:

• применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей, что в течение более 2 ч может привести к гангрене;

• сдавливаются нервные стволы, что является причиной посттравматических плекситов с последующим болевым и ортопедическим синдромом;

• прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности;

• использование жгута может стать причиной выраженного ангиоспазма и привести к тромбозу оперированной артерии;

• восстановление кровообращения после применения жгута способствует развитию турникетного шока и острой почечной недостаточности;

• использование жгута невозможно на туловище или ограничено в анатомически трудных областях.

Ошибки:

• использование его без показаний т.е. при венозном и капиллярном кровотечении;

• наложение на голое тело;

• далеко от раны;

• слабое или чрезмерное затягивание;

• плохое закрепление концов жгута;

• отсутствие сопроводительной записки;

• использование более 2 ч;

• закрытие жгута повязкой или одеждой.

Пальцевое прижатие

Достоинство

• простота и возможность максимально быстрого выполнения.

• возможность использования в анатомически сложных областях (голова, шея, подмышечная, подключичная, паховая области);

• наиболее щадящий способ остановки кровотечения.

Недостаток

• при пальцевом прижатии сосуда сдавливаются располагающиеся рядом нервные стволы и весьма чувствительная надкостница, что достаточно болезненно;

• длительная остановка кровотечения этим методом невозможна вследствие быстрого утомления руки, оказывающей помощь => 10-15 минут;

• использование этого способа существенно уменьшает интенсивность кровотечения, но не прекращает его полностью из-за коллатерального кровотока;

• из-за анатомических особенностей расположения артерий (сонной подключичной, подкрыльцовой, подколенной) или сложного характера их повреждения пальцевое прижатие иногда оказывается неэффективно.

Показаниемк пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложению жгута.

Принадлежности: не требуются.

Возвышенное положение конечности

Достоинство– простота: приподнять поврежденную конечность

Показания– венозное или капиллярное кровотечение

Максимальное сгибание конечности

Показания:

• остановка всех видов кровотечений из паховой, подколенной и локтевой области;

• первый этап перед применением других методов.

Преимущества:

• быстрота применения;

• возможность использования в областях, где расположение сосудов глубоко и труднодоступно (паховая и подключичная область, подколенная и подмышечная ямка);

• возможность применения при минимуме перевязочного материала и подручных средств.

Недостатки:

•  пересгибание конечности в суставе может оказаться неэффективно, особенно при повреждении подключичной вены;

• иногда этот способ может оказаться болезненным или некомфортным.

Давящая повязка

Показание– умеренное кровотечение из мелких сосудов, венозное или капиллярное кровотечение.

Указанный способ временной остановки кровотечения- является основным при кровотечении из варикозно-расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.).

Недостатки:

• не во всех случаях обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных артерий;

• сдавление тканей вызывает нарушение кровообращения в периферических отделах конечностей.

Принадлежности: стерильные салфетки, бинт.

Техника: на рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.

Тампонада раны

Показание – умеренное кровотечение из мелких сосудов, капиллярное и венозное кровотечение при наличии полости раны. Часто применяется во время операции. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется в ней на некоторое время.

Принадлежности: марлевые тампоны

Наложение зажима

Показание– остановка кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота).

Достоинства- простота, эффективность, надежность, поэтому он и получил широкое применение.

При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим, кроме поврежденного, может попасть магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.

Принадлежности:

кровоостанавливающие зажимы

(Бильрота, Кохера, "москит").

Временное шунтирование

Показание– повреждение крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям или угрожать жизни больного

Принадлежности– стеклянная или полиэтиленовая трубка, лигатуры для фиксации

5. Методы окончательной остановки кровотечения.

Механические:

1. Перевязка сосуда (в ране, на протяжении – при невозможности обнаружить концы поврежденного сосуда в мышечном массиве, вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны)

2. Прошивание сосуда (Z-образным или кисетным швом, если концы сосуда не удается захватить зажимом)

3. Тампонада раны (в абдоминальной хирургии, при носовом кровотечении),давящая повязка

4. Эмболизация сосудов (кровотечение из ветвей легочной артерии, конечных ветвей брюшной аорты)

5. Специальные методы (отдельные виды операций: спленэктомия, резекция желудка, лобэктомия)

6. Сосудистый шов и реконструкция сосудов (при повреждении крупных или магистральных сосудов)

Условия для реконструктивных операций:

• Высокая степень герметичности

• Отсутствие нарушений тока крови

• Минимальное количество шовного материала в просвете сосуда

• Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки

Физические методы

Воздействие низкой температуры

- Местная гипотермия (грелка со льдом на 1-2 ч в п/о периоде на рану, при носовом кровотечении, желудочном кровотечении)

- Криохирургия (при операциях на мозге, печении, при лечении сосудистых опухолей)

Воздействие высокой температуры

• Использование горячих растворов (при диффузном паренхиматозном кровотечении)

• Диатермокоагуляция (недостатки: неприменим на крупных сосудах, некрозы при чрезмерной коагуляции)

• Лазерная коагуляция, плазменный скальпель

Окончательная остановка кровотечения (химические методы)

Гемостатики:

1. Общие :

1. Усиление коагуляции - Препараты кальция (ионы кальция как фактор свертывания),Этамзилат, Десмопрессин, Аналоги витамина К(способствует синтезу протромбина)

2. Ингибиторы фибринолиза - Аминокапроновая кислота, Транексамовая кислота

3. Вещества специфического действия - Окситоцин (при маточном кровотечении),Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром)

2. Локальные :

• Пероксид водорода (ускорение тромбообразования)

• Сосудосуживающие средства (адреналин)

• Ингибиторы фибринолиза (аминокапороновая кислота)

• Препараты желатина (геласпон): ускорение гемостаза и тампонирующий эффект

• Воск(тампонирующий эффект)

• Карбазохром(уменьшение проницаемости сосудов , при капиллярном и венозном кровотечении)

• Капрофер(при кровотечении из эрозий и острых язв в/о ЖКТ)

Окончательная остановка кровотечения (биологические методы)

Средства биологического происхождения:

1. Общего действия:

1. Усиление коагуляции -СЗП и тромбоцитарная масса, Факторы свертывания, Криопреципитат

2. Ингибиторы фибринолиза - Апротинин (ингибитор протеиназ)

2. Местного действия:

1. Средства биологического происхождения-Тромбин, Гемостатическая губка, Фибриноген, как правило, в составе фибринового клей, Комбинированные средства

2. Собственные ткани - жировая и мышечная ткани

6. Гематомы.Пульсирующая гематома, ослажнения , диагностика и лечение

Гематомы-вид кровоподтёков, ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.

Пульсирующая гематома

Если гематома образовалась в результате разрыва артерии и сообщается с поврежденным сосудом, определяется пульсация (пульсирующая гематома).

Осложнения гематом

Осложнения гематом (как и их расположение) зависят от нескольких факторов

— При гематомах под глазом (синяках) возможно отслоение сетчатки или кровотечение внутри глаза. Следовательно, необходимо обязательно обратиться к врачу при гематоме под глазом.

— При гематоме ногтя, последний может сойти.

Как правило, отмечается заражение гематом (двойная инфекция) или стеснение ими соседних органов. При осложнениях обязательна консультация с врачом.

Лечение подкожных гематом

Лечение небольших гематом консервативное: непосредственно после ушиба — местно холод и давящая повязка, (для предотвращения развития гематомы) и анальгетики (для уменьшения неприятных болей), а через несколько дней после травмы — физиотерапевтические процедуры (для ускорения рассасывания). При больших гематомах показана эвакуация жидкой крови путем пункции с последующим наложением давящей повязки. В случае возобновления кровотечения показано вскрытие гематомы, перевязка кровоточащего сосуда или наложение сосудистого шва. При нагноении гематом показано её вскрытие и дренирование. При неосложненных гематомах прогноз, как правило, благоприятный

Основы травматологии.

1. Переломы.

• Травма– одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма.

• Травматология— наука о повреждениях человеческого тела, изучающая общие и местные процессы и состояния организма, которые возникают под воздействием различных факторов, нарушающих целостность и функцию тканей и органов, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений.

• Травматизм— совокупность травм на определенной территории (в стране, городе и т. д.) или среди определенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте и пр.).

• Перелом (fractura)- нарушение целостности костей на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление).

Классификация переломов (по этиологическому фактору)

1. Травматические

2. Нетравматические(патологические) – возникают вторично при таких заболеваниях, как:

• Остеомиелит

• Генетически детерминированный несовершенный остеогенез

• Гиперпаратиреоидная остеодистрофия

• Костные кисты

• Доброкачественные и злокачественные опухоли кости

• Метастазы в кость (опухолей молочных желез, почек, предстательной железы, легких и желудка)

Переломы по механизму травмы

1. От изгиба

2. От прямого удара

3. От скручивания

4. От раздробления

5. От сдавления

Классификация переломов (по наличию повреждения кожи)

. Открытые

• Первично-открытые- кожа  повреждается травмирующей силой, ломающей кость

• Вторично-открытые- мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка. Рана обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость).

!!! Имеет место первичное микробное загрязнение зоны переломас последующим развитием нагноения и остеомиелита. При неполных переломах целость всей кости не нарушена (краевые переломы, отрывы бугорков костей).

2. Закрытые.

• Неполные- вид повреждения, при котором поверх­ность излома не проходит через весь поперечник кости, т.е. когда имеется трещина или надлом кости (по типу «зеленой веточки» при переломах у детей)

• Полные

Классификация переломов (по локализации костного дефекта)

• Диафизарные

• Метафизарные– ещё называют околосуставными

• Эпифизарные– это, как правило, внутрисуставные переломы

Так же выделяют и эпифизеолиз(нарушение целости кости у детей и подростков по ходу ростковой зоны).

Классификация переломов (по степени «оскольчатости»)

Классификация переломов (по направлению плоскости излома)

• Поперечные— линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.

• Продольные— линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.

• Косые— линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.

• Винтообразные— происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

• Оскольчатые— нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

• Клиновидные— как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.

• Вколоченные— костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

• Компрессионные— костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

Классификация переломов (по наличию смещения)

• Переломы без смещения отломков

• Переломы со смещением.

Виды смещения в зависимости от смещающего фактора:

• Первичное(возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы)

• Вторичное(возникает под влиянием сокращения мышц после перелома);

Классификация переломов (по клиническому состоянию)

• Стабильные– наблюдается поперечная линия излома.

• Нестабильные– (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине  нарастающей посттравматической мышечной ретракции).

Классификация переломов (по осложнениям)

Осложнённые:

• травматическим шоком.

• повреждением внутренних органов.

• кровотечением.

• жировой эмболией.

• раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

Неосложнённые.

Относительные признаки перелома

• Боль— усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени.

• Отёк— возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации.

• Гематома— появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.

• Нарушение функции повреждённой конечности— подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.

• Изменение формы конечности.

Абсолютные признаки перелома

• Патологическаяподвижность(при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава.

• Крепитация(своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.

• Костные отломки— при открытом переломе они могут быть видны в ране.

2. Диагностика переломов.

Относительные признаки перелома

• Боль— усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени.

• Отёк— возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации.

• Гематома— появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.

• Нарушение функции повреждённой конечности— подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.

• Изменение формы конечности.

Абсолютные признаки перелома

• Патологическаяподвижность(при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава.

• Крепитация(своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.

• Костные отломки— при открытом переломе они могут быть видны в ране.

3. Механизм заживления переломов.

Регенерация - виды:

• Физиологическая

• постоянная перестройка костной ткани: старые структуры рассасываются, новые структуры формируются

• Репаративная

• при повреждении костной ткани,

• направлена на восстановление анатомической целостности и функции

• сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль.

Источник: деление клетоккамбиального слоя надкостницы,эндоста,малодифференцированных клеток костного мозга имезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).

4 основные стадии:

• Аутолиз— в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов (в частности остеокластов), аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.

• Пролиферация и дифференцировка— активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.

• Перестройка костной ткани— восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.

• Полное восстановление— восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.

На месте перелома формируется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли:

• Периостальную— формируется небольшое утолщение вдоль линии перелома.

• Эндоостальную— костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.

• Интермедиальную— костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.

• Параоссальную— окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома

Условия сращения костных отломков

1. Общие факторы: возраст, сопутствующая патология.Замедленное сращение костей наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, у лиц, страдающих хроническими истощающими заболеваниями (туберкулез, амилоидоз, хронические воспалительные заболевания), нарушением обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), при недостаточности белкового питания, гипо- и авитаминозах.

2. Анатомо-физиологические особенностикостей также оказывают влияние на сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых.

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов:

• а) тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости;

• б) расстройство кровообращения в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;

• в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболе­вания нервов;

• г) внутрисуставные переломы, когда костные отломки лишены надкостницы, а синовиальная жидкость, омывая отломки, нарушает процессы остеогенеза;

• д) неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) отломков, приводящая к их подвижности;

• е) развитие инфекционных осложнений, что часто бывает при открытых перело­мах костей;

• ж) интерпозиция тканей — нахождение между отломками костей, мышц, фасций, апоневроза._:

4. Основные принципы лечения переломов.

Первая доврачебная помощь

Задача первой помощи— уменьшить боль, обеспечить раненому полный покой и, главное, не допустить повреждение мягких тканей (мышц, сухожилий), окружающих место перелома.

• Оценить тяжесть состояния пострадавшего и локализацию повреждений.

• При наличии кровотечения — остановить его.

• Определить, возможно ли перемещение пострадавшего, до прибытия квалифицированного медицинского персонала. Не рекомендуется переносить или передвигать больного при травмах позвоночника и множественных переломах.

• При изолированной травме иммобилизоватьповреждённый участок, наложить шину. Шиной может служить любой предмет, который предотвратит движения в повреждённой конечности (захватывая суставы выше и ниже места перелома).

• При отсутствии противопоказаний к перемещению пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение.

• Если доступ медицинского персонала затруднён или невозможен и имеются противопоказания к перемещению пострадавшего, обеспечивают по возможности полную иммобилизацию повреждённых участков, после чего используются носилки с твёрдым основанием, к которым надёжно фиксируется пострадавший.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь может быть оказана как на месте, так и в травмпункте или стационаре. В этот момент важно оценить тяжесть состояния пострадавшего, предотвратить или облегчить осложнениями травмы, определить объём дальнейшего лечения.

Тактика врача

Если врач подозревает перелом у пострадавшего, он проводит следующие мероприятия:

• Оценивает тяжесть состояния пострадавшего. В случае возникновения осложнений в первую очередь начинает бороться с наиболее опасными для жизни. Наиболее частые осложнения — шок и кровопотеря.

• Проводит дифференциальный диагноз, убеждается, что имеющаяся травма является именно переломом, а не вывихом, растяжением или ушибом.

• При клиническом подтверждении диагноза и купировании состояний, угрожающих жизни, проводит максимально эффективную в существующих условиях иммобилизацию повреждённого участка.

• После осуществления адекватной иммобилизации принимает решение о необходимости госпитализации пострадавшего в стационар или о проведении амбулаторного лечения.

Квалифицированная врачебная помощь

1. Анестезия и обезболивание

2. Консервативное лечение

3. Оперативное лечение

4. Реабилитация

Принцип выбора лечения при переломах

• Безопасность для больного

• Минимальные сроки сращения для больного

• Максимальное восстановление функции поврежденного сегмента или конечности

Консервативная терапия

Иммобилизационные методы (фиксационные)  - этапы:

1. закрытая репозиция (этап может отсутствовать), если перелом без смещения

2. использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов).

Функциональные методы - методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией повреждённого сегмента.

• Применяются относительно редко — в случае переломов небольших костей или трещин в трубчатых костях.

• Заключаются в обеспечении относительного покоя поражённого участка.

Репозиция

1. Обезболивание:

• Введение местного анестетика в гематому в области перелома по Беллеру

• Проводниковая анестезия

• Внутривенный наркоз

2. Репозиция

• Фиксация центрального отломка проксимальее перелома

• Врач осуществляет тягу за дистальную часть в нужном направлении

• Наложение лонгеты для временной фиксации

• Рентгенконтроль и окончательная иммобилизация (либо повторная репозиция)

Иммобилизация

Гипс – сульфат кальция, высушенный при температуре 100-130*С

• Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов— бинт, пропитанный гипсом или его полимерным аналогом, выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный в процессе формирования лонгеты.

• Формирование гипсовой лонгеты— на ровную чистую поверхность выкладывают слой за слоем бинт определённой, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно: для предплечья, плеча — 5-6 слоёв, для голени — 8-10 слоёв, для бедра — 10-12 слоёв.

• Наложение повязки— после обработки ссадин раствором антисептика на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливают гипсовую лонгету или её полимерный аналог, осуществляют циркулярное бинтование.

Правила иммобилизации:

1. Конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.

2. Повязка должна обязательно охватывать два сустава — один дистальней, другой проксимальней места перелома.

3. Бинт не перекручивают, а подрезают.

4. Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

Показания

• Закрытые переломы без значительного смещения отломков или если это смещение можно устранить с помощью ручной репозиции

Преимущества

• Простота

• Возможность самостоятельно передвижения

• Амбулаторное лечение

Недостатки

• Одномоментная ручная репозиция перелома не всегда эффективна

• В больших массивах мышц (бедро, голень, плечо) не всегда удерживает отломки

• Длительное обездвиживание конечности атрофия мышц, тугоподвижность суставов, лимфовенозный стаз, флебит

• Массивность и лишение способности упередвижению при использовани некоторых повязок

• Трудности наблюдения за состоянием мягких тканей

Тракционные методы лечения переломов

Тракционные методы – использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого (применяются редко, так как невозможно закрепить груз массой более 4-5 килограммов).

Целью тракции являетсясоздание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.

Принципы одинаковы для всех тракционных методов:дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение.

Масса груза зависит от кости, для которой проводится тракция.

Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.

Скелетное вытяжение— метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведённой через кость.

Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов.

Груз соединяется с металлическим тросом, который соединён с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.

Вес груза рассчитывается как 15% или 1/7 массы тела при переломе бедра, 1/14 – при переломе костей голени, 3-5 кг – при переломе плеча .

Показания

• Диафизарные переломы бедра, особенно в сочетании с переломами таза или костей голени

• Сложные переломы голеностопного сустава и плечевой кости

• Неудачная закрытая ручная репозиция при наличии противопоказаний к оперативному лечению

Достоинства

• Относительная простота исполнения

• Постепенность и точность репозиции

• Эффективность тракции,

• Надёжность фиксации груза.

• Контроль состояния конечности в течение всего периода лечения

• Возможность лечения ран, использования ФЗТ, массажа

Недостатки

• Длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.

• Инвазивность

Оперативное лечение

• Открытая репозиция и классический остеосинтез. Ручное репонирование костных отломков с последующей фиксацией штифтами, скобами или пластинами (в зависимости от ситуации) во время операции.

• Наложение аппарата внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Фиксация костных отломков посредством аппарата внешней фиксации (например, аппарата Илизарова).

Классический остеосинтез

1. Открытая одномоментная ручная репозиция – обеспечивает идеальное сопоставление отломков

2. Фиксация отломков

• Интрамедуллярный

• Экстрамедуллярный

Интрамедуллярный остеосинтез

Преимущества:

• Минимальная травматичность

• Возможность быстро начать нагружать сломанную конечность

• Виды

1. Открытый(открытая репозиция отломков + внутрикостное введение штифта)

2. Закрытый(закрытая репозиция + введение штифта подRg-контролем через дистальный или проксимальной отломок)

3. Полуоткрытый(фиксатор вводят вне зоны перелома+открытая репозиция через небольшой разрез)

• Без блокирования (с рассверливанием костномозгового канала и заклиниванием штифта)

• С блокированием (для увеличения прочности фиксации, предупреждения вращения штифта, нет рассверливания  нет нарушения внутрикостного кровообращения)

Экстрамедуллярный остеосинтез

• Пластины

• Проволочные фиксаторы

• Пластины с угловой стабильностью (Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине.Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза)

Преимущества:

• Открытая репозиция с идеально точным сопоставлением отломков (метод выбора при околосуставных и внутрисуставных переломах)

Показания

Абсолютные (операция - единственный способ, либо другими способами добиться сращения невозможно):

• Открытые переломы длинных костей

• Повреждение отломками магистральных сосудов (нервов) или внутренних органов головы, позвоночника, груди, живота, таза

• Интерпозиция мягких тканей

• Формирование ложного сустава (образование замыкательной пластинки, препятствующие сращению костных отломков)

• Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции

Относительные (остеосинтез даст лучшие результаты, хотя возможны другие методы):

• Неудачные попытки закрытой репозиции

• Поперечные переломы длинных костей

• Переломы шейки бедра, особенно медиальные (с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости)

• Нестабильные переломы позвонков

• Переломы надколенника и др.

Достоинства

• Идеальная точность репозиции

• Надежная иммобилизация

• Возможность нагружать конечность

Недостатки

• Риск наркоза и операции

• Инородное тело (металлоконструкция)

• Возможность развития инфекции

• Повреждение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе

• Необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции

Внеочаговый остеосинтез

• Через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицыв разных плоскостях.

• Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней фиксации специальных аппаратов.

• Дозированно вращая гайки на стяжках между кольцами можно манипулировать отломками: сближать их (компрессия), растягивать (дистракция), изменять ось (например, увеличивая расстояние между кольцами по медиальной стороне и одновременно уменьшая по латеральной).

• Показания:

• Сложные переломы длинных костей

• Выраженное смещение костных отломков

• Возникновение раневой инфекции в зоне перелома

• Переломы с замедленной консолидацией

• Образование ложного сустава

• Необходимость удлинения кости

• Достоинства

• Проводить внеочаговую фиксацию перелома, когда внутренняя фиксация противопоказана: открытые переломы, инфицированные переломы, раневая инфекция, остеомиелит и т.п.

• Проводить коррекцию положения отломков в процессе лечения, этапную репозицию

• Воздействовать на костную мозоль путем дистракции и компрессии, проводить стимуляцию костного сращения, в т.ч. при ложных суставах

• Удлинять конечность за счет формирования дистракционного регенерата (на этом основан метод увеличения роста с помощью чрескостного остеосинтеза)

• Точно сопоставлять костные отломки даже при наиболее сложных переломах (многооскольчатые, раздробленные и т.п.)

• Недостатки

• Сложность конструкции и инвазивность

• Возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц

• Возможность развития инфекции в местах проведения спиц

Реабилитация.

Общее лечение

• Обеспечение покоя и ухода за пациентом

• Полноценное питание

• Профилактика пневмонии и пролежней

• Антибиотикопрофилактика

• Коррекция сосудистых нарушений и улучшение реологических свойств крови

• Иммунокоррекция

Вспомогательные методы лечения: лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, CPM-терапия (продолжительная пассивная разработка суставов).

Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методыэндопротезирования.

5. Вывихи.

Вывих— нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты)

Классификация вывихов (по степени смещения)

• Полный- полное расхождение суставных концов

• Неполный-подвывих(суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении).

NB!!! Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.

Исключения составляют:

• Позвоночник— вывихнутым считается вышележащий позвонок.

• Ключица(различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки).

• Плечо- различают передний и задний. В зависимости от смещений кости.

Классификация вывихов (по происхождению)

Врождённые

• в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава.

• Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даёт у детей 3 мес, но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция, вплоть до полной замены сустава.

• Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам).

Классификация вывихов (по происхождению)

Приобретённые