Экономика_ч2

71

все больницы являются государственными, а врачи и другой медицинский персонал — наемными работниками, получающими от государства зарплату. Особую роль играет система оказания первичной медико-санитарной помощи. Около 90% всех обращений за медицинской помощью относятся к врачам общей практики (ВОП). Граждане имеют право выбирать себе ВОП, который в течение определенного периода времени будет их обслуживать, направляя своих пациентов к другим врачам-специалистам или, по необходимости, их госпитализировать. Врач общей практики имеет свой собственный бизнес, получает финансирование главным образом в зависимости от количества «закрепившихся» у него пациентов, работая с Национальной системой здравоохранения на контрактной основе.

В последние годы расходы на здравоохранение составляют около 6,5% ВВП Великобритании. Главным недостатком английской модели считается жесткая централизация финансовых средств. Почти все источники финансирования замыкаются на государственный бюджет. Это ограничивает возможности развития, снижает действие материальных стимулов, усиливает бюрократизацию системы управления. В клиниках возникают очереди пациентов на операции.

Одним из наиболее ярких представителей социально-страховой модели здравоохранения является Германия. Медицинская помощь платная. Расходы на здравоохранение около 9% ВВП. Отличительная черта данной модели — обязательное медицинское страхование. Финансирование осуществляется из трех источников: страховых взносов предпринимателей, отчислений из заработков работников, субсидий государства. В условиях обязательного страхования определен базовый объем медицинских услуг, гарантированный всем застрахованным. В стране действует около 1000 независимых страховых фондов (45% — государственные, 55% — частные). Взносы в страховые фонды составляют 6,5% от заработной платы для работника и 6,5% от фонда заработной платы — для предпринимателей. В системе обязательного медицинского страхования используется принцип «личного участия в издержках», когда определенную часть стоимости медицинских услуг (в Германии — около 20%) оплачивают сами застрахованные. Большую роль играют страховые взносы.

Амбулаторную помощь населению оказывают в основном врачи общей практики. Больной, выбрав себе врача, передает ему свой страховой сертификат. Выплата гонораров врачам производится один раз в квартал; сменить врача больной имеет право только по

72

окончанию этого срока. По принадлежности больницы делятся на общественные, бесприбыльные, частные. Бесприбыльные принадлежат, как правило, Церкви и Красному Кресту; частные функционируют как коммерческие предприятия.

Общие черты социально-страховой и государственной моделей здравоохранения:

1)и та, и другая имеют общественные фонды финансирования и обеспечивают одинаковые социальные гарантии для подавляющего большинства населения;

2)доля платной (т. е. выходящей за рамки обязательного страхования) медицинской помощи невелика;

3)аккумулируемые финансовые средства находятся под контролем государства, которое осуществляет общее руководство отраслью, руководствуясь общественными целями и приоритетами.

Между государственной и социально-страховой моделями имеются и отличия:

1)не один, а три источника финансирования здравоохранения

всоцстраховой модели;

2)иная форма участия государства в финансировании отрасли, состоящая не в простом выделении ей части средств госбюджета, а

виспользовании механизма общих и целевых субсидий;

3)в соцстраховой — преимущественно децентрализованный порядок финансирования;

4)функции формирования и распределения страховых фондов возлагаются на систему страховых организаций (фондов), охватывающих всю страну и действующих в значительной мере автономно.

4.3.Финансирование здравоохранения России

В России сложилась система здравоохранения, которая является бюджетно-страховой моделью. Действующее российское законодательство предусматривает, что бесплатная медицинская помощь населению предоставляется за счет двух источников — бюджетов всех уровней и системы обязательного медицинского страхования (ОМС). В целях обеспечения единой системы планирования финансовых ресурсов бюджетов всех уровней и средств ОМС Правительством РФ утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На основе данной Программы органы исполнительной власти субъектов

73

РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ).

Бюджетно-страховая модель сложилась в результате реализации принятого в 1991 году закона о медицинском страховании граждан. В 2010 году был принят Закон РФ « Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который внес определенные изменения в действующую систему медицинского страховании. Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1)обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также — программы обязательного медицинского страхования);

2)устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3)обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4)государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5)создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6)паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного

74

медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1)доходов от уплаты: а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование; б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов;

2)средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами,

вчасти компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3)средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4)доходов от размещения временно свободных средств;

5)иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливаются федеральным законом. Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом. Годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается законом о бюджете субъекта Российской Федерации в отношении застрахованных лиц.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,

75

средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты. А также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования. Средние нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Программе рассчитываются в единицах объема на 1 жителя в год, по базовой программе обязательного медицинского страхования — на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финан- сово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2014 год составляли:

–на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования — 1507,4 рубля;

–на 1 посещение с профилактической целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (далее — соответствующие бюджеты) — 360 рубль, за счет средств обязательного медицинского страхования — 318,4 рубля; — на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов — 1044 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования — 932,8 рубля;

76

–на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования — 407,6 рубля;

–на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов — 559,4 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования (без учета применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения)) — 1227,9 рублей;

–на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств обязательного медицинского страхования — 113 109 рублей;

–на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов — 61732,8 рубля, за счет средств ОМС — 19186,2 рубля.

4.4.Экономические проблемы современного здравоохранения и пути повышения

его эффективности

Рыночные реформы здравоохранения в западноевропейских странах реализуются в двух основных вариантах. Первый — в системе ОМС, основанной на конкуренции страховщиков. Этот вариант получил название модели регулируемой конкуренции, являющейся теоретической основой рыночных реформ в европейских странах — Германии, Нидерландах, Швейцарии, Бельгии, Чехии, Словакии и Израиле.

Второй вариант — в бюджетной системе финансирования здравоохранения, основанной на разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи. Этот вариант известен в экономической литературе как модель внутреннего рынка, ставшая основой рыночных реформ в Великобритании, Швеции, Италии, Финляндии, Испании.

В модели регулируемой конкуренции решающая роль отводится конкурирующим страховым посредникам, действующим в системе ОМС. Конкурируя между собой за привлечение застрахованных, они призваны «запустить» рыночные отношения в собственно здравоохранении. Для привлечения новых клиентов страховщики берут

77

на себя многие несвойственные им ранее функции: предлагают новые услуги, создают условия для обеспечения качества медицинской помощи, стимулируют развитие видов помощи с наибольшей затратной эффективностью, обеспечивают более рациональную структуру системы здравоохранения.

Модель внутреннего рынка отличается не только от «настоящего» рынка, но и от других рыночных моделей здравоохранения. Прежде всего, в ней не предусматривается конкуренция покупателей медицинской помощи, что вытекает из самой системы бюджетного финансирования отрасли: здесь отсутствует «третья сторона» в виде конкурирующих страховщиков. Центральная идея модели внутреннего рынка —

разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Разделение функций финансирования и оказания медицинской

помощи закладывает возможность создания конкурентного рынка медицинских услуг. Отсутствие прямых обязательств содержания определенной государственной больницы может привести к передаче заказа другой больнице. Эта потенциальная угроза формулируется как «состязательные» рынки и служит формой давления на поставщиков медицинских услуг.

Важное условие реализации функции закупки медицинской помощи — хозяйственная самостоятельность государственных медицинских организаций. Больницы остаются в собственности государства, но приобретают значительную автономию. Масштабы этой автономии сильно различаются в зависимости от действующего законодательства — от дополнительных прав в распределении дохода до передачи управления имуществом государственных учреждений прочим экономическим субъектам, в том числе коммерческим. При этом правительство сохраняет в своих руках стратегические рычаги контроля их деятельности.

Система здравоохранения России характеризуется наличием комплекса глубоких экономических проблем, которые воспроизводятся на протяжении всего этого периода времени:

1. Финансовая необеспеченность государственных гарантий медицинской помощи населению. Произошел разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги растут высокими темпами. Нарастание платности медицинской помощи усиливается.

78

2.Незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования. Главным изъяном является несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей. Система ОМС аккумулирует лишь около 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения. Субъекты Российской Федерации часто не осуществляют взносы на неработающее населения

вполном объеме.

3.Существенное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан на получение медицинской помощи. Разница между регионами в размерах государственного финансирования здравоохранения на душу населения достигла значительного размера.

4.Отсутствие экономических механизмов, побуждающих участников системы здравоохранения к росту эффективности использования ресурсов. Центральной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений является двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС.

Главное направление реформирования: нынешняя бюджетно-стра- ховая система здравоохранения должна быть преобразована в систему, основанную на страховом принципе, то есть двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию уступает место одноканальной системе. Напрямую из бюджетов должны будут финансироваться высокотехнологичные виды медицинской помощи, лечение заболеваний, имеющих особую социальную значимость (туберкулез, ВИЧ-СПИД, психические заболевания и пр.), санитарно-эпидемиологический надзор и контроль и др.

Необходимо в ближайшие годы осуществить следующие мероприятия:

1.Увеличить государственные расходы на здравоохранение. Довести их удельный вес в ВВП не менее чем 5%. Увеличение этих расходов позволит преодолеть отставание заработной платы работников здравоохранения от среднего уровня в стране, соблюсти государственные гарантии бесплатного лекарственного обеспечения, осуществить замену изношенного медицинского оборудования.

2.Обеспечить сбалансированность программ обязательного медицинского страхования с финансовыми ресурсами. Страховые взносы должны устанавливаться после утверждения тарифов на оплату медицинских услуг и стоимости базовых программ ОМС.

79

3.Изменить роль страховых медицинских организаций. СМО должны стать информированными покупателями медицинской помощи

винтересах застрахованных. Для этого необходимо изменить правила участия страховщиков в системе ОМС.

4.Внедрить новые методы оплаты медицинской помощи. Необходимо исключить сметное финансирование (оплата соответствующих статей расходов содержания учреждения) медицинских организаций, поскольку это стимулирует затратный тип хозяйствования. Сегодняшние методы оплаты за фактические расходы должны уступить место предварительным методам оплаты, при которых страховщик берет на себя ответственность за оплату согласованных объемов медицинской помощи. Финансирование работы медицинских учреждений должно происходить на основе договоров, заключаемых ими со страховщиками.

5.Расширить хозяйственную самостоятельность организаций здравоохранения. Организационно-правовая форма бюджетного учреждения становится несовместимой со страховыми принципами. Необходимо иметь в государственном секторе не только административно контролируемые бюджетные учреждения, но и государственные организации с более широкими полномочиями (автономное учреждение, автономная государственная (муниципальная) некоммерческая организация).

6.Реструктурировать систему здравоохранения страны. Реструктуризация — это процесс перегруппировки ресурсов между отдельными звеньями и уровнями оказания медицинской помощи. Главные сдвиги в структуре: из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи; от специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи; из учреждений, оказывающих высокоспециализированную помощь, в учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь; от мелких диагностических подразделений к централизованным службам.

Современные тенденции в развитии здравоохранения свидетельствуют о следующем:

1.Данный период характеризуется значительным возрастанием социальной и экономической значимости общественного здоровья;

2.Закономерным являются все возрастающий объем медицинских услуг, рост их стоимости и качества; растет потребность в техническом оснащении лечебно-профилактических учреждений,

80

вспециализации и интеграции, обеспечивающих неразрывную связь между профилактикой и лечением, приоритет социальной профилактики;

3.Показатели здоровья населения находятся в неразрывной связи с уровнем технического обеспечения всей отрасли здравоохранения, они зависят от наивысшего стандарта лечебно-профилактиче- ской сети, доступности ее для всего населения, уровня подготовки медицинских кадров, совершенства форм организации лечебнопрофилактической помощи;

4.Общественное здоровье во все возрастающей степени становится интегрированным показателем общественного прогресса.

Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года предполагает два этапа. На первом этапе (2009–2015) будет осуществлена конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, произведен переход на преимущественно одноканальную модель финансирования медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования, осуществлена разработка стандартов и порядков оказания медицинской помощи, начато внедрение информационной системы персонифицированного учета оказанной гражданам. На втором этапе реализации Концепции (2016–2020) предполагаются поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли, дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях

врамках обязательного медицинского страхования.

Вцелом, реализация всех направлений Концепции обеспечит

к2020 году формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе.