77. Диф. Диагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
см. вопрос 75
78. Цирротический туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).
Формируется в завершающей стадии длительно текущего туберкулезного процесса. При этой форме фиброзные изменения в легком и плевре преобладают над специфическими проявлениями туберкулезного воспаления, которые обычно представлены отдельными инкапсулированными туберкулезными очагами, иногда остаточными щелевидными кавернами; ВГЛУ нередко содержат кальцинаты. Для цирротического туберкулеза характерны постепенное нарастание фиброзных изменений и прогрессирование ЛСН. Возможны эпизодические обострения специфического процесса.
Патогенез и патоморфология
Чаще является следствием диссеминированного, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза
Морфологической основой является сочетание деформирующего склероза с небольшими казеозными очагами
Среди фиброзных разрастаний могут встречаться некавернозные полости: бронхоэктазы, кистоподобные полости, эмфизематозные буллы
Легкое деформировано, уменьшено, плотное
Плевра утолщена покрывает легкое в виде «панциря»
Факторы способствующие развитию:
•нарушение бронхиальной проходимости
• ателектаз
• медленное рассасывание инфильтрации
• активация ПОЛ
• несвоевременная диагностика и неадекватная терапия→
→ • ускоряется процесс созревания соединительной ткани;
• нерастворимые коллагеновые волокна;
• массивные перибронхиальные, периваскулярные тяжи к корню легкого;
• грубая деформация бронхов (бронхоэктазы);
• облитерация сосудов, возникают анастомозы;
• атрофия мышечных и эластических волокон;
• вторичная эмфизема смешанного типа.
ФОРМЫ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОТЯЖЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ:
1. Односторонний:
• лобарный;
• сегментарный.
2. Тотальный.
3. Двусторонний.
По причине:
бронхогенный (ателектаз);
пневмогенный (исход вторичных форм туберкулеза);
плеврогенный (исход плеврита, торакопластики);
искусственного пневмоторакса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:
1. При ограниченном поражении возникают жалобы на небольшую одышку, периодически возникающий сухой кашель.
2. При распространенной форме – жалобы на одышку, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, развивается хроническое легочное сердце (ХЛС), тахикардия, акроцианоз, нарастает тяжесть в правом подреберье, периферические отеки, увеличение размеров печени, иногда асцит.
3. Важный симптом обострения – возникновение бактериовыделения.
4. Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи, концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти – форму «часовых стекол», характерны тахикардия и артериальная гипотензия.
5. При одностороннем поражении – асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстает при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения, хрипы могут становиться разнокалиберными при обострении ТБ.
6. Расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над легочной артерией.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: ХАРАКТЕРНЫ СИНДРОМЫ ОГРАНИЧЕННОГО, СУБТОТАЛЬНОГО (ТОТАЛЬНОГО) ЗАТЕМНЕНИЯ СО СМЕЩЕНИЕМ ПРИЛЕЖАЩИХ ОРГАНОВ В СТОРОНУ ПОРАЖЕНИЯ:
1. Форма тени – неправильная.
2. Протяженность (размер) тени – сегментарная, долевая, тотальная (при поражении всего легкого).
3. Структура тени – неоднородная.
4. Положение прилежащих органов – смещение в сторону поражения.
5. Деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков в области развития компенсаторной эмфиземы).
6. Повышение воздушности легочной ткани, в интактных отделах, за счет развития эмфиземы.
Лечение по стандартным режимам.