58. Подострый диссеминированный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).

Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается при менее грубых иммунных нарушениях и менее массивной бактериемии. При этом в патологический процесс вовлекаются внутридольковые вены и междольковые ветви легочной артерии. Очаги, формирующиеся вокруг венул и артериол, имеют средние и крупные размеры (5-10 мм). Они нередко сливаются, образуя конгломераты, в которых появляются участки деструкции. Воспалительная реакция в очагах постепенно становится продуктивной. В стенках альвеол и межальвеолярных перегородках развиваются продуктивный облитерирующий васкулит и лимфангит, в легочной ткани вокруг очагов появляются признаки эмфиземы.

Характерно:

1. Множественные очаговые тени от 5 до 10 мм в диаметре, местами сливающиеся в фокусы за счет перифокального воспаления.

2. Очаги располагаются в обоих легких в верхних долях (не менее трех сегментов с каждой стороны) или на протяжении всех легких.

3. Интенсивность теней – малая и средняя.

4. Контуры теней – размытые.

5. Легочный рисунок прослеживается недостаточно четко.

Клиническая картина:

1. Развивается постепенно, в течение нескольких недель и не имеет ярких проявлений.

2. Типично несоответствие между малой выраженностью клинический проявлений и множественным характерным поражением легких.

3. Выраженная вегетативно-сосудистая дистония, психоэмоциональная лабильность, своеобразная эйфория (необъективны в оценке своего состояния).

4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость, ухудшение аппетита, постепенное снижение массы тела, субфебрильная температура, небольшая одышка, периодически возникающий продуктивный кашель.

5. Может осложняться плевритом (боль в боку) и/или туберкулезом гортани (першение и боль в горле при глотании, осиплость голоса).

6. Стойкий красный дермографизм, относительно симметричное укорочение перкуторного звука и постоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве, иногда выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, а при формировании полостей распада – и среднепузырчатые хрипы.

Специфическая терапия способствует рассасыванию и уплотнению очагов. Полное рассасывание очагов наблюдается редко. В межальвеолярных перегородках развиваются фиброзные и атрофические изменения. Эмфизема, возникшая в начальном периоде заболевания, приобретает необратимый характер.

59. Хронический диссеминированный туберкулез легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).

Хронический диссеминированный туберкулез легких обычно развивается медленно в результате повторных многократных поступлений МБТ в лимфу и кровеносное русло, которые своевременно не диагностируют. Повторные волны диссеминации обусловливают «поэтажное» расположение очагов в обоих легких. Первыми поражаются верхушечный и задний сегменты. В легких наблюдается тонкая петлистая сеть из беловато-серых фиброзных тяжей, связанная с диффузным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом, которые наиболее выражены в верхних отделах легких, а в нижних отделах развивается викарная эмфизема. Иногда можно обнаружить массивные рубцы в ткани легкого и фиброз плевры.

Очаги имеют существенные морфологические различия (полиморфная диссеминация): в свежих – преобладает выраженная продуктивная тканевая реакция, старые – окружены капсулой, частично замещены фиброзной тканью, в них включения солей кальция. Наклонность к слиянию очагов и формированию распада выражена слабо, поэтому полости распада образуются медленно, полости (штампованные, или очковые, каверны) расположены в верхних долях обоих легких, частично симметрично, их просвет полностью свободен от казеозно-некротических масс; стенки тонкие, перифокальная инфильтрация и отек окружающих тканей отсутствует.

Клиническая картина:

1. При обострении: симптомы интоксикации, сухой кашель, иногда с небольшим количеством мокроты, одышка, функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы, эндокринные расстройства (гипер- или гипотиреоз).

2. Укорочение перкуторного звука над верхними отделами грудной клетки, появление сухих хрипов или многочисленные влажные хрипы, над нижними отделами грудной клетки – тимпанический перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание.

3. При затихании – бессимптомное течение.

4. Каверны часто «немые», то есть при перкуссии и аускультации их не выявляют.

5. Без лечения хронический диссеминированный туберкулез легких прогрессирует и трансформируется в ФКТЛ.

Рентгенодиагностика:

Этому процессу соответствует синдром хронической гематогенной диссеминации:

1. Наличие разнотипных (полиморфных) очагов по величине, форме, интенсивности; возможно скопление очагов в виде конгломератов (типа туберкулем).

2. Локализация процесса – двусторонняя, в верхних и средних отделах легких.

3. Расположение теней – несимметричное.

4. Смещение кверху корней легких, их деформация и фиброз.

5. Сетчатая деформация легочного рисунка.

6. Эмфизема, плевральные изменения.

Без лечения хронический диссеминированный туберкулез постепенно прогрессирует и трансформируется в фиброзно-кавернозный. Осложненное течение с развитием казеозной пневмонии может привести к быстрому прогрессированию заболевания и летальному исходу. Этиотропная терапия способствует частичному рассасыванию очагов. Большинство очагов уплотняются и инкапсулируются, а диффузные фиброзные изменения в легких со временем становятся более выраженными.