Результаты использования са в нашей клинике
Больным 1-й группы на операционном столе: проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физиологического раствора в объеме 8 – 11 мл/кг. После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство продолжалась инфузия физиологического раствора в объеме 6,7-9,3 мл/кг/час.
При развитии у пациентов гипотонии, снижения АД более чем на 40 мм.рт.ст. инфузия кристаллоидов увеличивалась до 10-20 мл/кг.
В случае отсутствия эффекта от проводимой инфузионной терапии использовали адреномиметик.
Пациентам 3-й группы за 15 минут до пункции субарахноидального пространства внутримышечно вводили 5% эфедрин в дозе 0,27-0,49 мг/кг. После интратекального введения местного анестетика, проводилась инфузионная терапия в объеме 7,3-8,5 мл/кг/час. В случае развития артериальной гипотонии объем инфузии увеличивался до 13-16мл/кг, при отсутствии эффекта вводился адреномиметик.
При проведении спинальной анестезии с адреноганглиоплегией (2-я группа), больным в течение суток перед операцией, в 17.00, 23.00, 6.00 в/м вводится: бензогексоний (0,18 - 0,25 мг/кг) или пентамин (0,32 – 0,47 мг/кг), дроперидол (0,063 – 0,098 мг/кг), обзидан (0,016 – 0,022 мг/кг), димедрол (0,15 – 0,21 мг/кг).
На операционном столе, как и больным 1-й группы, проводилась венепункция, премедикация и осуществлялась инфузия физ. раствора в объеме 7 – 10 мл/кг.
После введения местного анестетика в субарахноидальное пространство, продолжалась инфузионная терапия в объеме 4,8-5,6 мл/кг/час.
РЕЗЮМЕ
Частота развития артериальной гипотонии при СА практически не зависит от сред, используемых для проведения инфузионной преднагрузки – кристаллоидные растворы или сочетание кристаллоидных и коллоидных растворов.
Применение коллоидных растворов как компонента инфузионной преднагрузки, особенно в соотношении 1:1 с кристаллоидными растворами, у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в 15% провоцируют развитие сердечной недостаточности.
При операциях на промежности и на органах забрюшинного пространства гемодинамические показатели при использовании маркаина, по сравнению с лидокаином, достоверно более стабильные, что позволяет проводить более качественную и безопасную СА.
Изобарические растворы маркаина и лидокаина при проведении СА для обеспечения операций на органах брюшной полости равнозначны по влиянию на интраоперационные гемодинамические изменения. Маркаин имеет преимущество только при операциях, превышающих по 2 часа
Для СА при экстренных гинекологических операциях, продолжительностью до 1,5 часов и связанных с ревизией и санацией брюшной полости, предпочтительней применение лидокаина.
Метод СА с адреноганглиоплегией не только предотвращает выраженные сдвиги центральной и периферической гемодинамики, но и улучшает в периоперационном периоде показатели сердечного выброса (УИ к концу операции увеличивается на 13,9%), уменьшает тахикардию и ПМО2.
Традиционные методы профилактики гемодинамических нарушений (проведение инфузионной преднагрузки или включение адреномиметиков в премедикацию) не только не всегда эффективны, но могут и усугублять возникшие гемодинамические расстройства.
Применение СА с адреноганглиоплегией является надежным методом профилактики интраоперационного развития артериальной гипотензии. При этом, несмотря на хирургическую агрессию, проведение инфузионной терапии и СА, показатели ГО к концу операции не уменьшаются за счет выхода в русло активной циркуляции аутокрови из депо.
СА с адреноганглиоплегией обеспечивает более высокое качество анестезиологической защиты от операционного стресса и создает оптимальные условия для проведения урологических и гинекологических операций.
Выполнение оперативных вмешательств под СА с адреноганглиоплегией не вызывает нарушений кислотно-щелочного равновесия и эндокринного гомеостаза (снижение к концу операции уровеня кортизола на 14,4%, инсулина на 57%, глюкозы на 9,1%), метаболических расстройств (снижение cLactate(aP) на 53,7% относительно исходных показателей).
Применение СА с адреноганглиоплегией создает оптимальные условия для адаптации организма больных к резко развивающейся тотальной медикаментозной симпатэктомии.
При проведении СА с адреноганглиоплегией не отмечено кардиоваскулярных расстройств. Это делает саму спинальную анестезию более безопасной и расширяет показания к ее использованию при плановых гинекологических и урологических операциях.
Стоимость различных видов анестезии:
Комбинированный эндотрахеальный наркоз – 636 рублей
Эпидуральной анестезии – 348 рублей
Спинальной анестезии – 135 рублей
ГРУДНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ СО СПОНТАННЫМ ДЫХАНИЕМ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ (совместно с Караваевым Д.А.)
Актуальность проблемы. После широкого внедрения в практику лапароскопической малоинвазивной техники наблюдается увеличение числа холецистэктомий (национальные регистры, пациенты программы Medicare). Возрастание эндохирургических вмешательств отмечается во многих странах (Ljungqvist O., Thorell A., Gutniak M., Haggmark T., Efendic S. 1996; Turkistani A.A. 2005.). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при калькулезном холецистите при не осложненных заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей (Kobayashi N., Ishii S. 1996).
Несмотря на наличие обширного списка препаратов для наркоза (в том числе современное мультимодальное обезболивание), не один вид анестезии при ЛХЭ нельзя считать идеальным. Данный вопрос волнует специалистов (Sato K. Et al., 2000; Joshi GP. 2001; Dilek O.N. 2006).
Лапароскопические холецистэктомии являются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, опыта и внимания, соблюдения всех требований и правил хирургии (Naude G.P., Bongard F.S. 1996; Wallace D.H., O'Dwyer P.J. 1996; Leonard I.E., Cunningham A.J. 2002; Guller U, Pietrobon R. 2003). Увеличение числа ЛХЭ, соответствующее накопление опыта и улучшение технического обеспечения несколько снизило количество осложнений, но дальнейшей тенденции к регрессии не наблюдается (Sha M., Ohmura A. 2000).
Несмотря на относительно небольшую инвазивность, ЛХЭ сопровождаются существенными стрессорными реакциями со стороны организма (Firilas A., Duke B.E., Max M.H. 1996; Rishimani A.S., Gautam S.C. 1996; Sato K., Kawamura T., Wakusawa R. 2000.). Высокий уровень вегетативной и нейроэндокринной напряженности, значимые сдвиги в работе сердечно-сосудистой системы, комплексные нарушения в работе различных органов и систем – это основа реакции организма на операционную агрессию, к которой относится и лапароскопическое оперативное вмешательство (Kawasaki T. et al. 2001; O’Malley, 2001; Joshi GP. 2002.).
На данный момент общеизвестно преимущество регионарных методов анестезии, в том числе и эпидуральной анестезии (ЭА). Этот метод обезболивания при лапароскопических операциях зарекомендовал себя как наиболее безопасный в операционном и послеоперационном периодах (Fujii Y, Toyooka H, Tanaka H. 1998.). Большинство исследователей применяют ЭА совместно с автоматической искусственной вентиляцией легких (АИВЛ) и используют в схеме наркотические анальгетики (van Zundert J., Stultiens G., Jakimowicz J., van den Borne B., van der Ham W., Wildsmith J. 2006). А так же используют ЭА в составе мультимодального послеоперационного обезболивания (Thompson JS. 2002; Nishikawa K., 2007.).
Имеются сообщения об использовании ЭА со спонтанным дыханием при ЛХЭ (Русанов В.П. с соавт. 2000; Sulemanji D., 2007; A.A.J van Zundern, and all. 2007.). Однако во все схемы входят наркотические анальгетики и, соответственно, наблюдаются депрессия дыхания и другие побочные эффекты этих препаратов (Naguib M., 1998; Liao Q., 2003).
Многие исследователи делают вывод, что на данный момент сложно найти метод анестезиологического пособия полностью купирующего все нежелательные стрессорные воздействия на организм пациента при ЛХЭ (Zuckerman R.S., 2002; Qureshi F.A. 2003; Meierhenrich R., 2005.).
В нашей клинике мы предприняли попытку теоретически обосновать, разработать методику и определить эффективность применения эпидуральной анестезии с сохранением спонтанного дыхания в сочетании с клофелином без применения наркотических анальгетиков, как метода выбора анестезиологического обеспечения при ЛХЭ.