Региональные нейроблокады в различных разделах хирургии

В развитых странах доля регионарной анестезии составляет 35-40% в общей структуре анестезиологических пособий. Частота летальных исходов при общей анестезии в 17 раз больше, чем при регионарных методах обезболивания операции кесарева сечения (Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K., Gibbs C. P. Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997. V. 86. N 2. P. 277-284).

Доказательная база >3800 клинических исследований:

• Снижение частоты сердечно-сосудистых и лёгочных осложнений только после больших сосудистых, абдоминальных, торакальных и крупных ортопедических вмешательств

• Снижение риска пареза кишечника при продолжительности ЭА в послеоперационном периоде в течение 40-72 часов

Эффекты регионарной анестезии были продемонстрированы с помощью мета-анализа в 141 клиническом исследовании у 10000 пациентов. Пациенты одной группы были оперированы в условиях общей анестезии, другой-в условиях регионарной или комбинированной (общая+регионарная).

Результаты свидетельствовали, что в случаях применения регионарной анестезии количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности снижались на 30%.

Авторы сделали вывод, что редукция числа послеоперационных осложнений и уровня летальности обусловлена снижением интенсивности интраоперационного стресса на фоне действия нейро-аксиального блока (A.Rodgers et al., BMJ,2000,v.16).

Эффективность эпидурального введения местных анестетиков (мета-анализ)

• Снижение летальности на 30%

• Уменьшение риска ТГВ на 44%

• Снижение частоты ТЭЛА на 55%

• Снижение частоты пневмонии на 39%

• Депрессия дыхания встречается на 59% реже

• Снижение потребности в гемотрансфузии на 50%

(Rodgers A., et al., 2000)

Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА. Кардиотоксический эффект проявляется при случайном внутрисосудистом введении.

• При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофундин 20%.

• Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечно-сосудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%

• Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве

Безопасность РА и выбор местного анестетика

• Спинальная анестезия-маркаин

• Эпидуральная анестезия\анальгезия и блокада периферических нервов и сплетений-ропивакаин

• Лидокаин?

РОПИВАКАИН (НАРОПИН) - препарат выбора современной регионарной анестезии

• Быстро связывается с Na-каналами и быстро диссоциирует

• Период полувыведения в 2 раза короче, чем у бупивакаина

• 10-кратное увеличение дозы не повышает токсичность

• В низких концентрациях в большей степени блокирует С, а не А-волокна

• Удобная форма выпуска

Комбинированная ЭА - грудная эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией -“золотой стандарт” в большой абдоминальной хирургии ( Wulf H. ХХYI ESRA congress, 2007, p 238-239):

Лучшее обезболивание

Удовлетворение

Профилактика пареза кишечника

Раннее начало питания

Снижение времени госпитализации

Возможность избежать ИВЛ

Снижение числа лёгочных, сердечных, почечных осложнений

Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?

ДА, НО КАК КОМПОНЕНТУ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ.

Главная проблема ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ!!!

Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа

• При верхне-абдоминальных операциях необходим верхний уровень симпатического блока Тh1

• При нижне-абдоминальных уровень симпатического блока должен достигать Th5

• Верхний уровень симпатического блока всегда на 3-4 сегмента выше уровня сенсорного блока

• Пролонгирование ЭА после операции на 37-72 часа

Ожирение и дозы местного анестетика?

Идентичные дозы местного анестетика вызывают более высокий уровень эпидуральной блокады у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальным весом (Hodgkinson R et al., 1980, Panni M. et al., 2006).

Периоперационная мультидисциплинарная программа ускоренной хирургической реабилитации:

• Минимально инвазивная и бесстрессовая хирургия

• Оптимальная гидратация

• Профилактика гипотермии и гипоксии

• Мультимодальная анальгезия

• Профилактика ПОТР

• Раннее начало энтерального питания

• Ранняя активизация пациентов

Эпидуральная анальгезия после обширных абдоминальных операций

• Грудной уровень

• Препараты: наропин 0,2% и фентанил 2 мкг/мл

• Скорость инфузии 8-14 мл в час

• Продолжительность не менее 72 часов

• Сочетание с перфалганом 4 г в сутки в течение 3-4 дней

Преимущества длительной эпидуральной инфузии МА и опиоидов (первые сутки):

• Стабильный уровень анальгезии

• Cнижение вероятности инфицирования эпидурального катетера

• Отсутствие тахифилаксии

• Отсутствие нежелательных кардио-респираторных эффектов

• Снижение частоты и выраженности моторной блокады

Воздействие ЭА на желудочно-кишечный тракт

• Блокада симпатической иннервации органов брюшной полости

• Улучшение моторики кишечника

• Уменьшение времени транзита по кишечнику

• Ускорение опорожнения желудка

• Улучшение кровоснабжения ЖКТ, в том числе зон анастомозов

(Вееринг Б. Физиологические аспекты центральной блокады, 2006).

ФАРМАКОЭКОНИМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ЭА

Сколько “стоит” парез кишечника в США

• 1 ПАЦИЕНТ –6709 $

• ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ В ГОД - 750.000.000 $

(Swenson B., et al., Surgery, 2002, 132 (4), 767-773)

Хирургия аорты и послеоперационное обезболивание

• Мета-анализ, 13 исследований, 1224 пациента (Cochrane Library)

• Грудная эпидуральная анальгезия в сравнении с системной опиоидной анальгезией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, и, в частности, инфаркта миокарда (Nishimori M. et al. 2006, 19, 3 CD00509).

• В отличие от многих других методов послеоперационного обезболивания, эпидуральная инфузия 0,2% наропина не маскирует остро развившиеся хирургические осложнения

• Появление болевых ощущений на фоне стабильно протекавшей ЭА, как правило, свидетельствует о возникновении таковых

Послеоперационная эпидуральная анальгезия: современное состояние (Гарольд Брейвик,2004)

• Обследовано 15000 пациентов, получавших эпидуральную анальгезию бупивакаином 1 мг\мл, фентанилом 2 мкг\мл и адреналином 2 мкг\мл в течение 70000 дней

• 90% больных были удовлетворены качеством обезболивания

• Неудовлетворённость 10% пациентов была обусловлена неудачной катетеризацией ЭДП или несоблюдением персоналом протокола и мониторинга обезболивания

Опрос анестезиологов Великобритании - 80% анестезиологов Великобритании считают ЭА идеальным методом послеоперационного обезболивания в ортопедии, урологии, сосудистой хирургии, абдоминальной хирургии (Wheatley R. // Brit.J.Anaesth. – 2001. – V.87).

Опиоиды эпидурально или системно?

• Для достижения эквивалентной анальгезии при системном введении требуется доза в 4 раза большая, чем при эпидуральном (Rathmell JP et al., 2006)

Геморроидэктомия-”малая” хирургия-большие проблемы

• Сильная боль, стимуляция рефлекторных реакций, включая ларингоспазм, тахиаритмии, брадиаритмии (Б.Д.Поллард, 2006)

• Радикальная геморроидэктомия требует “агрессивного” послеоперационного обезболивания (J.Wang et al., 1996)

• Уровень “индикаторов” стресса лептина, кортизола, С-реактивного белка существенно ниже при периоперационном регионарном обезболивании (Buyukkocak et al., EJA,2006,23,S37,121)

• Cложно назвать жизнь качественной, когда задний проход “полон больных зубов” (народная мудрость)

“Седельный” блок в хирургии аноректальной зоны

• Выполняется в позиции сидя

• Доза 0,5% маркаина спинал хэви 6-10 мг (1,1-2,0)

• Экспозиция в позиции сидя 15-17 минут

• Сенсорная блокада в зоне S2-S5 в течение 120-140 минут

• Отсутствие или минимизация моторной блокады ног

• Активизация сразу после операции

• В сочетании с пресакральной инфильтрацией 0,5% ропивакаином 20,0 обеспечивает длительную, до 6 часов, послеоперационную анальгезию

Методика периоперационного обезболивания при геморроидэктомии

СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ/АНАЛЬГЕЗИЯ

• Операционное обезболивание – спинальная анестезия маркаином СХ (7,5-10 мг) с созданием “седельного блока” (S1-S5)

• Послеоперационная эпидуральная анальгезия наропином и фентанилом

Эпидуральная анальгезия после радикальной геморроидэктомии (n=150)

• Методика: наропин 0,2%-0,15% +фентанил 2-6 мкг\мл - 3,5-7,0 в час

• Продолжительность: 3-4 суток

• Удовлетворение качеством анальгезии: 138-отлично и хорошо, 12-удовлетворительно

Унилатеральный блок

• Выполняется в позиции на боку при горизонтальном положении стола

• Доза 0,5% маркаина спинал хэви 10 мг-12,5 мг

• Экспозиция в положении на боку 15-17 минут

• Моторная блокада в неоперируемой ноге 1-2 степени по Bromage

• Верхний уровень сенсорной блокады Th10

• Крайне редкие эпизоды гипотензии

• Полный регресс моторной блокады в оперированной ноге через 150 минут

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С АДРЕНОГАНГЛИОПЛЕГИЕЙ

(совместно с Н.И.Тереховым)

НЕДОСТАТКИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ:

• НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНЕСТЕТИКОВ И РЕЛАКСАНТОВ

• МНОГОКОМПОНЕНТНОСТЬ, ПРИ КОТОРОЙ ТРУДНО ИЗБЕЖАТЬ ПОЛИПРОГМАЗИИ

• - НЕАДЕКВАТНОСТЬ АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ ЗАЩИТЫ

• ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ АИВЛ НА ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

• ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РЕГУРГИТАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

• ДЕПРЕССИВНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД

Сдерживающие факторы для применения спинальной анестезии

• выраженное влияние на гемодинамику

• развитие постпункионных головных болей

• Сложившаяся с 50-х годов практика применения общей анестезии

Профилактика гипотонии при проведении спинальной анестезии

• Гипердинамическая гемодилюция:

  • Проведение инфузионной нагрузки перед анестезией (15-20 мл/кг)

  • Инфузионная терапия во время анестезии (10-15 мл/кг)

• Включение адреномиметиков в премедикацию

• Использование адреномиметиков при развитии гипотонии