Рябов Г.А. - Синдромы критических состояний - 1994

определением функции клеток, регулирующих иммунные процессы, формированием понятий о первичных и вторичных дефектах иммунной системы и др. Иммунитет играет исключительно важную роль в процессе жизнедеятельности организма при, постоянном воздействии антигенов внешней или внутренней среды. Даже небольшие колебания функционирования иммунной системы могут иметь прямое отношение к развитию патологического процесса и болезни.

В последние годы проблема иммунологии критических состояний приобрела выраженный прагматический характер. Стало очевидным, что определение значения иммунологических сдвигов, правильная и своевременная их диагностика и направленная коррекция являются неотъемлемой частью ведения больных в отделениях интенсивной терапии.

или капельным путем через одноразовую систему без фильтра. Темп введения питательной смеси рассчитывают в зависимости от калоража и общего объема ее. Энтеральное питание при необходимости можно осуществлять в течение суток, хотя более целесообразно ограничивать его периодом в 8—12 ч.

В начале процедуры энтерального питания у больного (из-за эффекта высокой тоничности питательной смеси) могут возникнуть тошнота, дискомфорт в области желудка, усиление перистальтики, иногда диарея. Поэтому целесообразно стремиться к снижению осмоляльности смеси, употребляемой на начальных стадиях кормления. Для этого стандартную смесь, содержащую 1 ккал в 1 мл, разводят вдвое. Концентрированные смеси разводят вчетверо. Разведенную смесь вводят в течение 1-х суток по 50 мл/ч. В 1-е сутки кормления больной должен получить 600 ккал. Через каждые 6 ч кормления, т. е. после введения 300 мл смеси при назогастральном варианте, проверяют эвакуацию питательной смеси из желудка и остаточное ее количество путем отсасывания. При задержке смеси в желудке темп инфузии снижают. Таким образом, при потребности в 2400 ккал/сут общая схема энтерального питания может выглядеть следующим образом (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Схема энтерального питания на 5 дней

Если по каким-либо причинам темп кормления временно замедляется, то никогда не следует «догонять» ускорением введения смеси. При возникновении диареи или желудочного дискомфорта всегда необходимо снизить темп кормления, а также уменьшить концентрацию раствора.

Общие требования к питательным смесям следующие.

1.Количество белковых калорий — 10—15%.

2.Количество жировых калорий — 30%.

3.Количество углеводных, калорий —50—60%.

4.Количество витаминов и минералов должно соответствовать требованиям ФАО/ВОЗ.

Питательные смеси, изготовленные на основе цельного молока, плохо переносятся и хуже усваиваются некоторыми пациентами из-за наличия лактозы.

Применяют также диеты с определенной формулой, так называемые элементные диеты, которые могут содержать различные аминокислоты,

трипептиды, а также триглицериды со средней и длинной цепью, жиры, (до 3—5% по калоражу) и другие компоненты, нетипичные для обычных питательных смесей. Эти продукты имеют низкую вязкость и лишены лактозы.

В нашей стране применяют белковый и низколактозный энпиты и сбалансированную по основным нутриентам смесь инпитан, разработанные Институтом питания РАМН, с содержанием 440 ккал на 100 г сухого вещества.

Показания к зондовому энтеральному питанию следующие.

1.Невозможность приема пищи через рот в связи с нарушением акта глотания и опасностью аспирации пищи, т. е. при различных формах бульварных расстройств, например при боковом амиотрофическом склерозе.

2.Невозможность питания в связи с различными поражениями челюстно-орального аппарата, например в практике че-люстно-лицевой хирургии [Грицук С. Ф. и др., 1988].

3.Продолжительные коматозные состояния без существенных нарушений функций тонкой кишки.

4.Крайне тяжелые состояния, например септические или вызванные другими инфекционными заболеваниями [Жуков А. О. и др., 1988], когда функция кишечника остается полностью или частично сохраненной.

5.Синдром короткой кишки.

6.Невротическая анорексия.

7.Распространенные раковые процессы с сохранением функции ТОНКОЙ; И ТОЛСТОЙ КИШКИ.

8.Распространенная скелетная и мышечная травма, сопровождающаяся выраженным катаболизмом.

9.Состояния, сопровождающиеся снижением функции поджелудочной

железы.

Парентеральное питание. Главными препаратами для парентерального питания являются гидролизаты белка, растворы аминокислот, углеводов, жировые эмульсии, растворы электролитов, витамины и анаболические гормоны.

Аминокислотные растворы образуют две большие группы.

1. Гидролизаты белка получают путем кислотного или ферментативного гидролиза гетерогенных белков животного или растительного происхождения (казеин, белки крови, фибрин крови крупного рогатого скота, плаценты и др.). Содержание азота в них составляет 7—9 г/л, при этом около 50% в виде азота аминокислот; рН растворов колеблется от 5,7 до 6 7

Наличие в гидролизатах белка гумусовых веществ, свободных пептидов, а также аммиака снижает их качество и питательную ценность и существенно ограничивает применение. В нашей стране применяли гидролизат казеина под названием «гидролизин Л-103» и «аминопептид-2». Широко применялся также выпускаемый в Швеции аминозол — хорошо очищенный 10% раствор гидролизата казеина с добавлением триптофана, фруктозы, электролитов и спирта.

2. Растворы кристаллических чистых аминокислот. Различаются они в основном общей концентрацией аминокислот, их комбинацией, отношением эссенциальных к неэссенциальным, а также электролитным составом и набором витаминов.

Обильная информация о различных аминокислотных смесях носит порой откровенно рекламный характер, что не дает возможности выявить действительно оптимальное сочетание аминокислот в смеси. С другой стороны, различные состояния организма требуют, по-видимому, применения различных, а не одинаковых сочетаний.

Большинство применяемых официнальных аминокислотных растворов в сочетании с энергетическими субстратами обеспечивает положительный азотистый баланс. В растворах синтетических аминокислот мориамине С-2 (Япония), альвезине (Германия), вамине и фреамине (Швеция), имеющих в своем составе, помимо аминокислот, электролиты, микроэлементы и витамины, содержание общего (аминного) азота составляет 8—12 г/л.

Количество азота, необходимого для среднего взрослого человека в сутки, по данным ФАО/ВОЗ [Суджян А. В., 1973; Ко-шелев Н. Ф., 1975], составляет от 0,45 до 1 г на 1 кг массы тела. Эта норма может быть обеспечена введением 2—2,5 л гид-ролизатов белка или 1—1,5 л аминокислотных смесей в сутки. При проведении парентерального питания совершенно обязательно такое сочетание легкоусвояемого энергетического компонента (углеводов и источника азота — аминокислот), которое давало бы не менее 180—200 ккал на 1 г азота.

Противопоказаниями к введению гидролизатов белков и аминокислотных смесей являются: 1) почечная и печеночная недостаточность; 2) дегидратация (любые формы); 3) гипоксемия; 4) шоковые состояния.

Жировые эмульсии готовят из различных растительных жиров, например из соевого масла (интралипид — Витрум, Швеция, липофундин — Браун, Германия) или из хлопкового масла (липофундин — Браун, липифизан — Эгик, Франция) с добавлением субстратов — фосфолипидов яичного желтка, соевого лецитина, соевого фосфолипида, глицерина, сорбитола, кси-литола и др. Калорийность жира составляет 9,3 ккал/г (39 кДж/г). Выпускают жировые эмульсии в виде 10 и 20% составов во флаконах, обеспечивающих соответственно 1000 и 2000 ккал/л. Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1—2 г/кг в сутки [Wrezlind A., 1972]. Наибольшее распространение получила жировая эмульсия интралипид (Швеция) с размерами жировых частиц не более 0,1—0,5 мкм.

Противопоказания к парентеральному введению жировых эмульсий: 1) гиперлипемия; 2) печеночная недостаточность; 3) отек головного мозга; 4) почечная недостаточность; 5) инфаркт миокарда; 6) шоковые состояния; 7) диабет.

Углеводы являются наиболее доступным источником энергии. Энергетическая ценность всех углеводов одинакова и составляет 4 ккал/г (16,75 кДж/г).

Здоровый человеческий организм может легко ассимилировать до

600—800 г глюкозы без экзогенного инсулина. По данным S. G. Schults (1975), максимальная скорость утилизации глюкозы в норме составляет 0,9 г(кг-ч) при введении инсулина. Таким образом, коэффициент утилизации глюкозы высок. Глюкоза является основным источником энергии. Вместе с тем алиментация глюкозой имеет не только метаболическое, но и азотсберегающее значение [Allison R., 1977, 1978]. В этом отношении глюкоза — значительно более ценный субстрат, чем жиры, которые включаются в метаболизм медленно и не только неспособны тормозить глюконеогенез, но сами участвуют в нем. р Это обстоятельство дает основание использовать глюкозу с инсулином в качестве основного компонента парентерального питания и ни в коем случае не заменять ее жиром, несмотря , на высокий калорический выход последнего.

Рекомендуется применять несколько повышенные дозы инсулина. Обычно бывает достаточным введение 1 ЕД на 3 г сухой массы вводимой глюкозы. Оптимальный уровень в крови сахара при 4-кратном определении его в течение суток должен колебаться от 5 до 10 ммоль/л (0,9—1,8 г/л). Наиболее целесообразно для углеводной алиментации использование 10% и 20% растворов глюкозы. При этом организм получает от 400 до 800 ккал при введении каждого литра раствора. Раньше использовали также более концентрированные — 40% и 50%—растворы. Однако контроль эффектов и нежелательных сторон такого лечения затруднителен, в связи с чем широких рекомендаций подобный метод не имеет.

Фруктоза по своим энергетическим свойствам равноценна глюкозе; ее концентрированные растворы почти не раздражают внутреннюю оболочку вен. Является инсулиннезависимым углеводом.

Фруктоза особенно показана при нарушении функции поджелудочной железы. Она обладает гепатопротекторным действием и при нарушении усвояемости глюкозы продолжает расщепляться. В этих условиях фруктоза метаболизируется и утилизируется быстрее, чем глюкоза. Скорость введения не должна превышать 2 г/(кг-ч) [Froesch E. R., 1976].

Сорбит — шестиатомный спирт из группы сахарных алкоголей. Так же как и фруктоза, является инсулиннезависимым углеводом. Энергетически равен глюкозе.

Алкоголь имеет выраженный азотсохраняющий эффект. Это было установлено в эксперименте еще в прошлом веке. Во избежание интоксикации рекомендуется вводить 5—8% растворы алкоголя со скоростью не более 17—20 мл/ч. Общая доза введенного за сутки спирта не должна превышать 1 г/кг. Его энергетический выход достаточно высок и составляет 7 ккал/г (29,3 кДж/г). Целесообразно вводить до 70 г абсолютного спирта в сутки, предварительно разведенного глюкозой до 5—6% концентрации.

Обеспечение организма водой и электролитами при парентеральном питании осуществляется различно, начиная с вливания 0,9% раствора хлорида натрия и кончая эквилибрированными растворами электролитов.

Минеральные дещества принимают активное участие в осуществлении

большинства реакций, протекающих в организме. Потребность в минеральных веществах и электролитах представлена в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Суточная потребность в минеральных веществах и

электролитах [Покровский А. А., 1966]

Официнальные растворы препаратов для парентерального питания (например, аминозол), а также жировые эмульсии имеют в своем составе достаточное количество фосфатов (15—18 ммоль/л). При длительном парентеральном питании необходимо вводить дегидрированные соли фосфора в виде фосфата натрия или фосфата калия. Возмещение возникающих в ходе болезни потерь магния осуществляют введением в

состав смесей хлорида или сульфата магния (до 12 ммоль/сут).

Витамины. Используют наборы водорастворимых и жирорастворимых витаминов (солювит и липовит). Введение витаминов целесообразно лишь при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они выводятся с мочой как инородные вещества. Рекомендуются следующие дозы витаминов (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Суточные нормы, витаминов [Dudrick S. J., 1970]

200:1.

4.Минимальная суточная потребность в электролитах: натрий 2,4 ммоль и калий 2,0—2,2 ммоль на 100 вводимых кал/сут. Остальные электролиты вводят согласно нормам, приведенным в табл. 10.2. Минимальная потребность кальция составляет 400—600 мг и фосфора —

500—1000 мг на 2500 ккал/сут.

5.Умеренная передозировка водорастворимых витаминов не имеет существенного значения — интоксикация не возникает даже при выраженной почечной недостаточности; передозировка жирорастворимых витаминов A, D и Е может вызвать интоксикацию.

6.Парентеральное питание не должно использоваться как метод повышения ЦВД и поддержания объема циркулирующей крови.

7.Все питательные ингредиенты вводят только через катетер, расположенный в одной из центральных вен (кава-катетер).

8.Все растворы, вводимые через катетер, должны быть подогреты до температуры человеческого тела, и вливание должно осуществляться через системы одноразового пользования.

9.Каждый флакон с раствором аминокислот и взвесью жиров должен быть внимательно обследован визуально. Недопустимо наличие взвесей и хлопьев в растворах, а также выпадение жировых скоплений на стекле флаконов.

10.10% и 20% жировые эмульсии имеют одинаковую (нормальную) тоничность и могут в связи с этим иногда переливаться в периферическую вену.

11.Азотсодержащие препараты вводят медленно (не чаще 60 капель/мин) и обязательно совместно с источником энергии (глюкозой, жировой эмульсией, спиртом).

12.Жировые эмульсии переливают со скоростью 10 капель/мин в течение первых 10 мин, 30 капель/мин в течение

последующих 10 мин, далее — не быстрее 100 капель/мин при условии хорошей переносимости жира. За 2 ч может быть перелито не более 50 г чистого жира. Более 100 г жира в сутки (500 мл 20% жировой эмульсии интралипид) вливать не следует.

13.При вливании жировых эмульсий обязательно добавляют в каждый флакон 2500 ЕД гепарина и 15 ЕД инсулина.

14.Скорость введения глюкозы не должна превышать 0,5 г/(кг-ч). Инсулин целесообразно вводить подкожно из расчета 1 ЕД на 3—4—5 г сухой глюкозы.

15.В растворы в официнальной расфасовке можно добавлять путем прокола пробки: в жировые эмульсии — гепарин, в растворы аминокислот — препараты витаминов, в глюкозу —все остальные ингредиенты инфузионной терапии.

16.Парентеральное питание осуществляют только в дневное время. Целесообразно начинать в 9 ч утра и заканчивать в 16 ч.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Андреенко Г.В. Фибринолиз (биохимия, физиология, патология).— М.: Изд-во МГУ, 1979.

Атаханов Ш.Э. Способ сочетанной традиционной и высокочастотной инжекционной искусственной вентиляции легких//Анест. и реаниматол.— 1985.—№ 4.—С. 27—29.

Арутюнов А. И. Дискуссионные вопросы учения об отеке — набухании мозга // Объединенная нейрохирургическая конференция, 3-я.— Киев, 1960.— С. 3—6.

Багдатьев В.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных перитонитом // Хирургия.—1988.—№ 2.—С. 77—84.

Балуда В.П. Внутрисосудистое свертывание крови — компонент патогенеза различных заболеваний // Пат. физиол.— 1977.— № 2.—С. 3—13.

Баркаган 3.С. Геморрагические заболевания и синдромы.— М.: Медицина, 1980.

Баркаган 3.С., Еремин Г.Ф., Тарасова Н.Н. и др. Критические факторы тромбогенности, их значение для прогнозирования, диагностики и патогенетически обоснованной терапии тромбоэмболии // Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии.— М., 1980.— С. 17—20.

Белоусов Ю.Б. Применение нормазы у больных с гепатоцеребральной недостаточностью // Применение нормазы в клинической практике.— М., 1990.

Блюгер А.Ф., Лишневский М.С. Современные взгляды на патогенез печеночной комы // Успехи гепатологии.— Рига, 1973.— Вып. 4. С. 374— 399.

Блюгер А.Ф., Майоре А.Я. Биохимия печени в норме и патологии // Основы гепатологии.— Рига, 1975.— С. 44—84.

Боголепов Н. К. Коматозные состояния.— М.: Медгиз, 1962. Боголепов Н. Н. Ультраструктура мозга при гипоксии.— М.: Медицина,

1979.

Бышевский А.Ш., Галян С. Л., Левен П. И. и др. Регуляция коагуляционных превращений фибриногена.— Свердловск — Средне-Урал.

кн. изд-во, 1987.

Веремеенко К.Н. Кининовая система.— Киев: Здоров'я, 1977.

Гаврилов О.К., Файнштейн Ф.Э., Лагутина Н.Я. и др.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание при острых лейкозах //

Сов. мед.— 1977,—№ 8,—С. 103—107.

Гаврилов О.К. Физиологические системы регуляции агрегатного состояния крови // Актуальные вопросы исследования системы гемостаза в клинической практике.— М.— Вена, 1985.— С. 3—10.

Гальперин Э.И. Лечение гепатоцеребральной недостаточности //

Хирургия.- 1975.—№ 1.—С. 62—70.

Гальперин Э.И., Семендяева М. И., Неклюдова Е. А. Недостаточность печени.— М.: Медицина, 1978.