Рябов Г.А. - Синдромы критических состояний - 1994

гипоксическая кома. Бронхиальная блокада в этом периоде достигала высоких степеней (Рсо2 превышало 100 мм рт. ст.),. хотя выраженность гипоксии несколько снизилась: при FIO2 0,5 удавалось удерживать Рао2 на уровне 82 мм рт. ст. ИВЛ продолжалась 2 сут, после чего стал определяться гипокоагуляционный синдром: появились неостанавливаемые кровотечения из мест уколов на коже, постинъекционные гематомы под кожей. В отсутствие признаков внутреннего кровотечения стала нарастать анемия, которая не могла быть объяснена внешней кровопотерей: концентрация гемоглобина снизилась с 157 до 110 г/л. Исследование коагулологических показателей свидетельствовало о развитии ДВС-синдрома: количество тромбоцитов 70-109/л, АЧТВ 60с, содержание фибриногена 0,9 г/л, ПДФ 80 мкг/мл.

Развитие ДВС-синдрома можно было связать лишь с крайне тяжелым общим состоянием, обусловленным гипоксией, гиперкапнией и комой. Назначено лечение свежезамороженной плазмой (600 мл/сут) в сочетании с ин-фузией гепарина (500 ЕД/ч) через инфузомат. Явления ДВС-синдрома купированы через 1 сут. Улучшились также показатели газообмена. Однако нарастала тяжесть клинической симптоматики постгипоксического и постгиперкапнического поражения мозга, прогрессировала кома. Больной умер на 21-е сутки после начала астматического статуса при явлениях апаллического синдрома.

Лечение. Лечение острого ДВС-синдрома представляет собой весьма трудную задачу прежде всего из-за обилия одномоментно действующих факторов. Прежде всего, если возможно, необходимо ликвидировать пусковой механизм синдрома. Для этого, например, устраняют гиповолемию, антибиотики вводят в соответственно повышенных дозах и только внутривенно,, пытаются при шоке устранить факторы, способствующие сосудистому стазу и высокой внутрисосудистой агрегации, корригируют ацидоз и добиваются адекватной оксигенации крови.

Главной задачей лечения ДВС-синдрома является прекращение процесса спонтанного внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее быстро и эффективно это может быть достигнуто сочетанным введением главных ингибиторов тромбина — гепарина и антитромбина-III [Баркаган 3. С., 1976; Matsuda Tamotsu, 1988]. Гепарин вводят внутривенно капельно в дозе 2500—5000 ЕД в изотоническом растворе хлорида натрия, в растворе сухой плазмы, в нативной или свежезамороженной плазме в течение 3—4 ч, повторяя введение в течение суток с таким расчетом, чтобы суточная доза не превысила 10000—12000 ЕД. N. Cosson и соавт. (1976) рекомендуют вводить гепарин медленно капельным способом, чтобы суточная доза составляла 30—50 ЕД/кг. Именно в малых дозах гепарин дает наиболее выраженный эффект, направленный на ингибицию фактора Ха и тромбина. Введение гепарина сочетают с капельной инфузией свежезамороженной плазмы. Она является донатором антитромбина-Ш, которого в ней содержится 200—250% средней нормы, а также донатором плазминогена.

Если имеет место геморрагический диатез, необходимо осуществить адекватную заместительную терапию тромбоцитной массой, свежезамороженной плазмой или криопреципитатом, который также содержит достаточный запас фибриногена. Целесообразно вводить белковые препараты, например раствор протеина, 10 или 5% раствор альбумина. Плазмоэкспандеры при лечении ДВС-синдрома не показаны, так как

способствуют поддержанию кровотечения. Не показаны также концентраты, содержащие фактор IX и фибриноген, или чистый препарат фибриногена, так как их переливание увеличивает массу внутрисосудистого фибрина и, следовательно, усиливает внутрисосудистый тромбоз.

Для оценки эффективности лечения, а также для определения направления дальнейшего лечения необходимы повторные многократные исследования коагуляционного потенциала. Наиболее информативными показателями остаются тромбиновое время, число тромбоцитов в крови, содержание фибриногена в плазме, наличие ПДФ, протромбиновое время (индекс) и показатели фибринолитической активности.

Отношение к гепарину как одному из средств сочетанного лечения ДВС-синдрома, по литературным данным, неоднозначно. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие как о его пользе, так и о его опасности при выраженном кровотечении, обусловленном ДВС-синдромом. Мы являемся сторонниками применения гепарина, однако при абсолютном условии остановки хирургического (акушерского) кровотечения. Как уже указывалось, предпочтительны малые дозы (не более 500 ЕД/ч) при одновременном введении свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин-Ш в высоких концентрациях. S. J. Ma-chin (1983) считает возможным увеличить дозу, если клиническое улучшение не наступило, но лабораторные показатели остаются стабильными. Относительная неэффективность гепаринотерапии в ряде случаев может быть связана с дефицитом антитромбина-III, что свидетельствует о необходимости комбинированного применения этих препаратов.

6.5. Антитромботическая активность, ингибиторы коагуляции

Антитромботические факторы играют важнейшую роль в контроле гемостатического баланса. Однажды запущенное свертывание крови представляет собой самоподдерживающийся, непрерывный процесс, приводящий в отсутствие каких-либо сдерживающих (ингибирующих) обстоятельств к превращению крови в сплошной сверток или прекращающийся на каком-либо этапе, поскольку факторы и материалы коагуляции исчерпаны. В связи с этим становится понятной огромная роль механизмов контроля данного процесса, которые обеспечивают прекращение процесса коагуляции крови в нужное время и в нужном месте.

Важнейшим фактором в ингибиторной антикоагулянтной активности является антитромбин-III [Odegard О. R., Abildgaard U., 1978]. В настоящее время концентрацию его в плазме крови достаточно просто определяют с использованием специальных реактивов. Снижение уровня антитромбина-Ш описано-при гиперкоагуляционных состояниях, болезнях печени, нефротическом синдроме, ДВС-синдроме, после обширных оперативных вмешательств, у некоторых женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, содержащими эстрогены. Снижение уровня антитромбинаIII до 80% нормальной концентрации опасно возникновением состояния

гиперкоагуляции и развитием тромбоэмболических осложнений. Описано несколько семей с врожденным дефицитом антитромбина-Ш, достигавшим 40—60% нормы. У всех этих лиц наблюдалась так называемая злокачественная тромбофилия, характеризовавшаяся периодическим развитием спонтанных тромботических процессов, иногда смертельных.

У больных развиваются преимущественно венозные тромбозы [Egeberg О., 1965]. Описаны также случаи приобретенного избытка специфических антикоагулянтных факторов. В основном они ингибируют активность фактора VIII и таким образом вызывают наклонность к кровотечениям. Это наблюдается у 5—10% больных с истинной гемофилией и, как правило, не встречается при других врожденных поражениях гемостаза. Повышенное содержание антикоагулянтов в крови может иметь место у больных ревматоидным артритом; системной красной волчанкой, при множественной миеломе, у беременных и больных старческого возраста. Однако при этом редко возникают спонтанные кровотечения и возможный риск их уменьшается при успешной терапии основного заболевания.

6.6. Проблемы гемокоагуляции в связи с гемотрансфузией

Геморрагический синдром нередко возникает после массивных переливаний донорской крови [Collins J. А., 1976]. В крови,, хранившейся более 24 ч, как правило, отсутствуют функционально активные тромбоциты, концентрация факторов VIII и V снижена почти до 10% нормы, а фактора XI

—до 20%. При переливании значительных количеств такой крови образуется дилюционный дефицит тромбоцитов в крови больного, а также существенный дефицит основных факторов коагуляции крови. Если своевременно не проводится коррекция дефицитов инфузией тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы и препаратов коагуляционных концентратов, то может развиться неконтролируемое кровотечение.

Длительно хранимая донорская кровь может вызвать тяжелый ДВСсиндром. Это объясняется наличием в длительно хранимой крови комбинации частично активированных факторов коагуляции с дефектными, иногда морфологически измененными, изуродованными тромбоцитами, эритроцитами, лейкоцитами, которые выделяют в кровь тромбопластические субстанции, способные инициировать процесс коагуляции. Установлено также, что функциональная активность тромбоцитов в длительно хранимой крови чрезвычайно низкая или отсутствует, что приводит к существенному снижению функциональной активности тромбоцитов больного, получившего массивную дозу донорской крови [Lim R. С., 1973]. Иногда тромбоцитопения развивается в течение недели после переливания донорской крови. Это обусловлено наработкой в крови больного антител против перелитых, практически чужеродных донорских тромбоцитов с последующим деструктивным влиянием образовавшихся комплексов антиген—антитело на собственные тромбоциты больного [,Cimo P. L., Aster R. H., 1972].

Расстройства гемостаза могут также возникать после возмещения

утерянной массы крови полиглюкинами или другими плазмоэкспандерами. Как известно, гемодилюция возникает после применения любых плазмоэкспандеров, но только переливание низкомолекулярных декстранов ингибирует тромбоцитар-ную активность. Это происходит не ранее чем через 4 ч после инфузии. С этих позиций вряд ли целесообразно использовать низкомолекулярные декстраны в качестве плазмозамещающих субстанций после массивных геморрагии. Особенно опасны большие дозы низкомолекулярных декстранов, так как они не только инактивируют фактор VIII, но и останавливают естественный процесс фибринолиза в организме

[Raasch R. H., 1979; Carlin G., Saldeen Т., 1978].

Менее опасны в качестве кровезаменителей высокомолекулярные декстраны, хотя после их применения может удлиняться время коагуляции. Принято считать, что с клинических позиций наиболее выгодно и безопасно замещать массивные крово-потери с использованием растворов желатина, так как даже в высоких дозах он практически не взаимодействует с факторами коагуляции крови.

6.7. Патологический фибринолиз

При определенных обстоятельствах в организме может выделяться большое количество активаторов плазминогена (тканевые, сосудистые, фактор XII, урокиназа), которые, попадая в кровоток, способствуют превращению неактивного плазминогена в плазмин. Последний разрушает факторы свертывания крови и таким образом участвует в возникновении кровотечения [Андреенко Г.В., 1979]. Обычно оно проявляется как прогрессирующее кровотечение из всех мест травмы тканей — операционного разреза, поврежденных мышц, мест венепункции и т. д. Избыточное количество плазмина не успевает инактивироваться антиплазмином, как в норме. Большое количество тканевых и сосудистых активаторов плазминогена находится в ткани предстательной железы, легком, ткани матки, в опухолевых массах. Активаторы плазминогена в норме достаточно быстро метаболизируются в печени, однако при заболеваниях печени этот процесс существенно замедляется. Тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы (стрептазы) и урокиназы рассчитана на активацию естественного плазмина организма и растворение образовавшегося сгустка. Поскольку количество появившегося плазмина после введения активатора плазминогена, например стрептазы, в известной степени не зависит от изначального содержания плазминогена, ибо образовавшийся плазмин подвергается также действию антиплазминов, никогда нельзя сказать, какова будет эффективность фибринолитической терапии, т. е. нельзя уверенно прогнозировать безопасность терапии. Кровотечения после фибринолитической терапии наблюдаются примерно в 25% случаев. Обычно это кровотечения из мест проколов и разрезов, например трахеостомы. Остановить их трудно; иногда они бывают опасны.

Повышенный фибринолиз проявляется существенным удлинением

тромбинового времени, поскольку при этом всегда снижается содержание фибриногена и повышается содержание ПДФ. Кстати, в подобных ситуациях последние сами по себе начинают действовать как антикоагулянты. Время лизиса эу-глобулинового свертка, которое отражает фибринолитический потенциал плазмы больного, значительно укорачивается.

Больной О., 71 года, оперирован по поводу аденомы предстательной железы в условиях нейролептаналгезии. Произведена одномоментная аденомэктомия, после чего отмечены адекватный выход из состояния наркоза и восстановление спонтанного дыхания. Однако обращало на себя внимание повышенное отделение кровянистого содержимого из мочевого пузыря через трансуретральный катетер Фоллея. В моче содержание гемоглобина 120 г/л, т. е. по катетеру отделяется практически чистая кровь. Перед решением вопроса о повторном вскрытии мочевого пузыря для повторного хирургического гемостаза взятая из вены кровь исследована с применением коагулологических тестов. При нормальных числе тромбоцитов и ПВ, удлинении тромбинового времени, нормальном времени свертывания крови обнаружены снижение содержания фибриногена до 2 г/л, появление в крови ПДФ (55 мкг/мл) и резкое укорочение лизиса эуглобулинового свертка (его распад наступил через 40 мин после образования). Решено повторную операцию не предпринимать. Внутривенно введено 1000 мг трансамчи (препарат транексамовой кислоты) в 100 мл 10% раствора глюкозы. Через 5 мин после начала введения препарата кровотечение прекратилось. Повторное изучение коагулограммы показало ее нормализацию. Таким образом, причиной послеоперационного кровотечения у больного явился острый фибринолиз.

Для борьбы с острым фибринолизом, спонтанным или ятрогенным, применяют антифибринолитические препараты, такие как е- аминокапроновая и транексамовая кислоты, которые ингибируют активацию плазминогена и прекращают фибринолиз. Кровотечения, связанные с фибринолизом, наиболее часто наблюдаются у больных с заболеваниями мочевыводящего тракта, аденомой предстательной железы, доброкачественными опухолями матки, поскольку именно в этих органах содержится большое количество активаторов плазминогена.

Таким образом, в клинической практике основными вариантами коагулопатий являются нарушения функций и числа тромбоцитов, дефицит и патология (врожденные и приобретенные) факторов коагуляции, ДВСсиндром и первичный фибринолиз. Все эти расстройства коагуляционного потенциала не являются частыми самостоятельными патологическими состояниями, однако их возникновение и развитие нередко наблюдаются у больных, находящихся в критическом состоянии. При этом проявление конкретных коагулопатий неспецифично по отношению к причине, их вызвавшей: одинаковой выраженности и качества ДВС-синдром может наблюдаться как при тяжелом сепсисе, так и после массивной кровбпотери или в результате гемотрансфузионного конфликта. Тем не менее можно различать группы состояния, для которых более характерен тот или другой вид коагулопатий. В табл. 6.3 представлены наиболее частые варианты таких сочетаний. Очевидно, что для хронических состояний, характеризующихся поражением функции костного мозга (сопутствующей или ведущей), более специфична патология или дефициты тромбоцитов, тогда как острые критические состояния чаще сопровождаются ДВС-синдромом.

Таблица 6.3. Клинические причины развития коагулопатий

Примечание. «+» и «—» означают развитие или отсутствие коагулопатий.

В табл. 6.4 показаны возможность дифференциально-диагностического подхода к оценке коагулопатий.

Таблица 6.4. Дифференциально-диагностические признаки острых коагулопатий

6.8. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия

Тромбозы развиваются в тех случаях, когда возникают расстройства протективных механизмов гемостатического процесса, ведущие к образованию сгустка с участием кровяных клеточных элементов. Тромбы, формирующиеся в системе высокого давления (артериальные), как правило, образованы скоплением агрегированных тромбоцитов и отложениями фибрина, тогда как основу венозных тромбов (появившихся в системе низкого давления) составляют эритроциты, стазированные с фибрином и тромбоцитами. Антитромботические превентивные и лечебные мероприятия следует проводить с учетом всех компонентов процесса свертывания крови и образования сгустка, т. е. предусматривать применение антикоагулянтов для ингибиции процесса формирования фибрина, препаратов, ингибирующих и подавляющих функцию тромбоцитов, и препаратов, обладающих фибринолитической активностью [Малиновский Н Н., Козлов В. А., 1976].

Терапия гепарином. В качестве антикоагулянта гепарин находит широкое применение в клинических условиях. Он представляет собой отрицательно заряженный гликозаминогликан с молекулярной массой 600— 30000. Для профилактики тромбозов гепарин достаточно эффективен при введении в ограниченных дозах (5000 ЕД через 8—12 ч) под кожу живота. С целью терапии развившегося тромбоза при помощи приборов типа инфузомата внутривенно вводят 30000—60000 ЕД гепарина в сутки. Необходим лабораторный контроль эффективности терапии 2—3 раза в сутки. Наиболее простыми контрольными тестами являются тромбиновое время, которое должно быть в 2—3 раза длиннее контрольного, а также контроль АЧТВ. Возможны эпизодические кровотечения.

Лечение пероральными антикоагулянтами. Антагонисты витамина К не очень эффективны в лечении тромботических острых осложнений, поскольку максимум их действия отмечается не ранее 24—48 ч после начала лечения. Однако они рекомендуются для профилактики тромбозов, поскольку ингибируют факторы II, VII, IX и X. Их эффект нельзя считать полным, пока в крови присутствуют коагулирующие факторы. Наименее короткоживущий из названных — это фактор VII, период полураспада которого 2—4 ч.

Неоспоримым началом действия антикоагулянтов кумаринового ряда можно признавать тот момент, когда начинается снижение уровня протромбина, который наиболее длительно сохраняется в крови из всех витамин-К-зависимых факторов коагуляции. Клиническим контролем эффективности терапии препаратами кумаринового ряда считается определение удлинения протромбинового времени, которое целесообразно поддерживать вдвое-втрое удлиненным по сравнению с контрольным. Развития полного лекарственного эффекта антикоагулянтов в связи с изложенными обстоятельствами следует ожидать не ранее 3-х суток после начала лечения. В первые 4 сут лечения необходим ежедневный двукратный, а затем один раз в 2 сут лабораторный контроль протромбинового времени (протромбинового индекса).

Тромболитическая терапия. Лечение тромболитическими препаратами показано при острых тромбозах периферических венозных сосудов, тромбоэмболии легочной артерии, а также при острых тромбозах артериальных стволов. Обычно применяют стрептазу или урокиназу и продолжают лечение 48—72 ч. Контролем эффективности лечения служит время лизиса эуглобулинового сгустка, укорочение которого в 3-—4 раза по сравнению с контрольным свидетельствует об эффективности лечения. Появление в крови ПДФ также отражает литическое влияние появившегося плазмина. Эффект тромболитической терапии закрепляют назначением антикоагулянтов прямого действия (гепарин). В это же время назначают инфузии свежезамороженной плазмы для восстановления нормального гемостаза.

Коррекция тромбоцитарной функции. Гиперактивность тромбоцитарной функции является важным элементом общего повышения коагуляционного статуса организма. Это особенно нежелательно у больных с атеросклерозом, коронарной недостаточностью, приобретенными пороками сердца, эндартериитами, рецидивирующими венозными тромбозами и др. Гиперактивность тромбоцитов проявляется тромбоцитозом, спонтанной агрегацией тромбоцитов, укорочением времени их жизни, повышением уровня бета-тромбоглобина в плазме, увеличением содержания фактора 4 тромбоцитов в плазме и, наконец, появлением в циркулирующей плазме свободных агрегатов тромбоцитов.

Наиболее эффективно при подобных состояниях лечение ацетилсалициловой кислотой (лучше растворимой), проявляющей себя как ингибитор циклооксигеназы, в комбинации с дипиридамолом, который

оказывает ингибирующее влияние на фосфодиэстеразу и таким образом повышает уровень цАМФ. С этой целью достаточно принимать ацетилсалициловую кислоту по 300 мг 2 раза в неделю. Более высокие дозы нежелательны, так как они блокируют циклооксигеназу сосудистой стенки и снижают освобождение простациклина. Это может предопределить также и тромботическую тенденцию.

Глава 7 КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ЭНЦЕФАЛОПАТИИ.

СМЕРТЬ МОЗГА

Кому наиболее часто определяют как «ареактивное состояние, при котором пробуждение субъекта невозможно» [Plum L., Posner L. В., 1966]. Н. К. Боголепов (1962) называет комой состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функций всех анализаторов — двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного — и внутренних органов. Кому определяют также как «недостаточность мозга», которая выражается в расстройстве саморегулирующихся механизмов деятельности мозга и ведет к потере гомеостаза [Kugelmass I. N., 1962].

Внастоящее время наука не располагает какой-либо информацией, характеризующей субъективное восприятие комы [Schafer H., 1966], поскольку кома — это отсутствие сознания. Кому следует отличать от других вариантов нарушений деятельности ЦНС — сопора, когда при общем торможении психической активности сохраняются отдельные элементы сознания и реакция на сильные звуковые, световые и болевые раздражения, и ступора, для которого типично состояние глубокого оцепенения иногда с явлениями кататонии. В современной практической медицине понятиями сопора и ступора нередко пренебрегают и включают их в коматозные состояния. Это делают для удобства классификации коматозных состояний [Bozza-Marrubini M., 1983], а также с учетом того, что сопор (иногда ступор) может быть этапом в развитии комы.

Всостоянии комы становится невозможным формирование мысленных образов, подавляется готовность к реакциям на афферентную импульсацию, а также угнетается способность к выявлению связи между прошлым и настоящим. Однако изолированное подавление готовности к реакциям еще не означает комы, так как может наблюдаться при некоторых психотических состояниях, в частности при кататонии, или при так называемых психогенных комах, в большинстве случаев достаточно быстро-обратимых.

Хотя ограниченное поражение коры мозга способно существенно нарушить рефлекторный ответ и образование ассоциативных связей, подлинная кома возникает лишь при диффузном поражении по крайней мере гемисферы, ствола или ретикулярной формации мозга.

Как известно, энергия, получаемая мозгом, почти целиком (95—96%) обеспечивается окислением глюкозы в циклах Эмбдена—Мейергофа и Кребса. Следовательно, мозг находится в большой зависимости от кислородного обеспечения. Хотя масса мозга невелика по сравнению с общей массой тела (всего 2%), мозговой кровоток составляет 20% СВ, что обусловливает высокий уровень обменных процессов. Вместе с тем мозг не имеет сколько-нибудь значительного энергетического пула, обеспечивающего хотя бы временное автономное функционирование его при прекращении кровотока. С этих позиций мозг можно уподобить