Рябов Г.А. - Синдромы критических состояний - 1994

так как его диффузионное пространство ограничено внеклеточным сектором, т. е. физиологически совпадает с натриевым пространством. Введение маннитола в организм в указанных случаях, как правило, вызывает увеличение интерстициального отека.

Гипергидратация при ОПН обычно является результатом некорректной и неадекватной инфузионной терапии. При этом к излишку экзогенной воды добавляется метаболическая эндогенная вода, продуцируемая организмом в повышенном темпе из-за катаболизма, обусловливающего окисление липидов, углеводов и белков.

Задержка свободной воды в организме при ОПН не оказывает существенного влияния на гемодинамику, так как эта вода распределяется в основном в интерстициальном пространстве. Но если накопление воды сочетается с накоплением Na+ (или маннитола), то возникает гипертензия и повышается вероятность развития отека легких. Подобная опасность при ОПН связана с рядом факторов, но главным образом с мобилизацией воды из так называемого третьего пространства, природой самой почечной недостаточности, состоянием сердечно-сосудистой системы и возрастом больного.

ОПН и даже один из важнейших ее симптомов — олигурию — невозможно оценить и диагностировать, если не налажено постоянное наблюдение за мочеотделением. Катетеризация мочевого пузыря — непременное условие ведения крайне тяжело больного. Хотя катетеризация мочевого пузыря опасна инфицированием мочевых путей и даже развитием восходящей инфекции, при ОПН она обязательна, так как недостаточный естественный пассаж мочи по мочевым путям при олигурии сам по себе способствует развитию инфекции. Поэтому необходимо регламентировать эту процедуру и определить состояния и заболевания, при которых вероятность возникновения почечной недостаточности весьма высока и риск ее перевешивает гипотетический риск инфицирования мочевых путей. К таким состояниям относятся обширная травма, шок и гиповолемическая гипотензия, сепсис, интенсивная терапия с применением ИВЛ, коматозные состояния, ДВС-синдром, акушерские осложнения, в том числе септический аборт, массивные гемотрансфузии, операции у больных, предрасположенных к почечным заболеваниям, обширные хирургические вмешательства на желчных путях при наличии желтухи, операции с искусственным кровообращением и операции на аорте.

В данной главе мы рассмотрим главным образом те виды ОПН, которые наиболее часто встречаются в практике реаниматолога,— преренальную олигурию и острый некроз канальцев. Постренальная олигурия является в сущности самостоятельным заболеванием и больше относится к компетенции урологов. Органические поражения почек (гломерулит, злокачественный нефросклероз и васкулит) развиваются как хронические заболевания и являются предметом внимания терапевтов.

8.2. Преренальная олигурия

Патогенез и клиника. Одна из наиболее частых причин почечной недостаточности — более или менее длительное снижение почечного кровотока. Предсказать развитие преренальной олигурии не всегда легко. Однако во время или после гипотензии вероятность ее всегда высока.

Основные причины функциональной (преренальной) олигурии могут быть объединены в две группы — шок и гиповолемия:

I. Шок с гипотензией:

а) геморрагический; б) кардиогенный (инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии,

аритмии, тампонада сердца); в) токсико-инфекционный (сепсис, перитонит, панкреонекроз и др.).

II. Гиповолемия вследствие внеклеточной дегидратации (с гипотензией или без нее):

а) внепочечные потери Na+ (рвота, диарея, кишечная непроходимость, назогастральный зонд, кишечный свищ, обширные ожоги, острая экзема и влажный дерматит);

б) почечные потери Na+ (диуретики, осмотический диурез при острой гипергликемии или терапии маннитолом, ад-реналовая недостаточность в сочетании с гипергликемией и низким уровнем альдостерона и др.).

Поскольку клубочковая фильтрация при почечной гипоперфузии резко снижается, развивается компенсаторное усиление прябгппбпии вплы и Na+ в канальцах и диурез снижается до 300—600 мл/сут.

Из-за олигурии почечный клиренс мочевины снижается и ее уровень в крови постепенно повышается. Снижается также, хотя и в меньшей степени,1 клиренс креатинина. Моча при этом, как правило, концентрированная. Отношение моча/плазма по осмоляльности, креатинину и мочевине становится выше 2, 30 и 15 соответственно. Содержание Na+ в моче резко падает, иногда до 20—10 ммоль/л. Концентрация К+ в моче может быть высокой в связи с развитием вторичного альдостеоонизма, вызванного уменьшением почечного кровотока. Однако показатели экскреции Nа+ у подобных больных нельзя трактовать однозначно. При сопровождающем преренальную олигурию метаболическом алкалозе, возникшем, например, в результате длительной рвоты или диуретической терапии, концентрация Na+ в моче (из-за экскреции бикарбоната) может быть высокой даже при гиповолемии и низком СВ. При этом наблюдается низкое содержание Cl— в моче в сочетании со щелочной ее реакцией.

Олигурия на почве циркуляторной недостаточности или гиповолемии при устранении причин, вызвавших ее, на первых этапах вполне обратима. В строгом смысле слова в этом периоде почечной недостаточности еще нет. С этих позиций термин «преренальная олигурия» весьма целесообразен.

Однако слишком затянувшаяся функциональная олигурия рано или поздно заканчивается присоединением органического компонента, олигурия становится необратимой.

Попытки прогнозировать течение почечной недостаточности и предугадать момент перехода функциональной олигурии в ОПН в зависимости от уровня артериального давления, с нашей точки зрения, не оправданы. Чаще всего длительная системная гипотензия не сопровождается олигурией, но иногда почечная недостаточность возникает и в случае полного, даже кратковременного, отсутствия гипотензии. Уровень артериального давления обычно не коррелирует с почечным кровотоком; в критических состояниях последний является функцией так называемой централизации кровообращения. Иными словами, достаточный почечный кровоток, обеспечивающий удовлетворительную фильтрацию (при достаточном фильтрационном давлении), может быть и при умеренной гипотензии.

Прогнозируя клиническое течение почечной недостаточности, врач должен располагать каким-либо критерием, облегчающим этот процесс. Таким ключевым критерием является только уровень системного артериального давления, в лучшем случае системный кровоток (СВ) и ничто другое. Это обусловливает необходимость во всех случаях стремиться к немедленной коррекции всякой гипотензии и всякого нарушения объемного кровотока.

Диагноз преренальной олигурии ставят на основании оценки диуреза, волемии, общего и почечного кровотока, артериального и центрального венозного давления с учетом вспомогательных симптомов, свидетельствующих о нарушении почечного кровообращения. Диурез ниже 50 мл/ч всегда подозрителен на развитие олигурии, поэтому требуются его оценка и интерпретация. За больным устанавливают тщательное наблюдение. При уменьшении почасового диуреза для решения вопроса о происхождении олигурии быстро вводят внутривенно 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или какого-либо сбалансированного солевого раствора и наблюдают еще 1 ч. Увеличение диуреза свидетельствует о том, что развивающаяся олигурия связана с почечной гипоперфузией. Однако этот тест не выявляет преренальную олигурию на почве окклюзии аорты или почечных сосудов. Единственным способом диагностики в подобных случаях являются аортография.

Лечение. Если нарушение почечного кровотока связано с первичной потерей жидкости (кровотечение, потери воды через желудочно-кишечный тракт, в третье пространство, с поверхности кожи при обильном потении или ожогах), то первыми лечебными мерами являются возмещение кровопотери и устранение дефицита жидкостей. Никогда не следует до установления причины олигурии проводить форсированный диурез с помощью салуретиков. Такое лечение способствует дополнительной потере воды и углубляет гипоперфузию почек, являющуюся основой олигурии. Установление причины почечной недостаточности до начала лечения тем более важно, что

паренхимы почек и почечной функции, имеющие несколько общих характеристик, из которых главными являются:

1)внезапное развитие почечной недостаточности на фоне острого тяжелого заболевания, нередко с шоком или в результате токсического поражения почек;

2)возникновение тяжелой олигурии (диурез менее 20 мл/ч), иногда анурии или неолигурической уремии, которая может прогрессировать, несмотря на купирование шока и полное восстановление адекватного кровообращения. При этом соотношение концентраций мочевины и

креатинина в моче в плазме меньше 3:6, концентрация Na+ в моче высокая (выше 25—30 ммоль/л), концентрация К+ низкая (меньше 10 ммоль/л);

3)возможное спонтанное восстановление почечной функции, сначала

диуреза, затем гломерулярной фильтрации и других почечных функций (канальцевой реабсорбции Na+, экскреции К+ и Н+). Улучшение обычно начинается на 6—18-й день от начала олигурии (анурии), и почечная недостаточность заканчивается без каких-либо остаточных явлений. Возможна лишь умеренная протеинурия в течение 30—60 дней без особых изменений осадка мочи. Восстановление анатомической структуры почек происходит почти полностью [Kanfer A., 1983].

В хирургической практике острый некроз канальцев возникает наиболее часто вследствие шока, нарушений системного кровообращения, кровопотери, интоксикации, а также гемолиза и рабдомиолиза. На схеме 8.1 представлена последовательность развития канальцевой дисфункции и формирования олигурии и азотемии.

Схема 8.1. Формирование почечной недостаточности при шоке

Поскольку уменьшение почечного кровотока служит ведущей причиной развития ОПН, предупреждение почечной гипоперфузии является главной мерой профилактики нефротического синдрома.

Диагностика. В большинстве случаев установление причин острого некроза канальцев не представляет затруднений. Сложнее дифференцировать

острый некроз канальцев от преренальной олигурии или определить ту грань, когда затянувшаяся преренальная олигурия переходит в некроз канальцев. В связи с этим больные с ОПН любого вида нуждаются в тщательном наблюдении.

Клиническое наблюдение как единственная мера диагностики в большинстве случаев не дает возможности установить характер олигурии. Однако ключом к этому является прежде всего определение диуреза. Анурия возможна, но редко наблюдается при некрозе канальцев. Чаще она свидетельствует о корковом некрозе, остром тотальном гломерулите или васкулите, двусторонней артериальной почечной окклюзии (тромбозе или эмболии) и обструкции устьев обоих мочеточников.

Вбольшинстве случаев анамнез, физикальное обследование больного и некоторые относительно простые параклинические тесты дают возможность установить причину ОПН. Исследование мочевого осадка необходимо, хотя приносит ограниченную пользу в постановке диагноза. Например, наличие эритроцитов свидетельствует о внутрипочечном микрокровотечении (т. е. гломерулонефрите), конгломератов лейкоцитов — об интерстициальном инфекционном (или неинфекционном) процессе, эозинофиллурии — об аллергическом интерстициальном нефрите. Все эти процессы могут существовать сами по себе, но могут также быть потенциальной причиной ОПН.

Вклинической практике преренальная олигурия и острый канальцевый некроз — наиболее частые причины ОПН. Продолжительная преренальная олигурия непеременно предшествует острому некрозу канальцев, потому важно дифференцировать эти состояния.

Суточный диурез бывает информативным при постановке диагноза ОПН лишь тогда, когда становится меньше 400— 300 мл. С другой стороны, известно, что наблюдаются и неолигурические формы ОПН.

Нормально функционирующая здоровая почка отвечает на снижение

перфузии максимальным увеличением канальцевой: реабсорбции и максимальной задержкой Na+. Таким образом, возникает олигурия и снижается концентрация Na+ в моче. С учетом этого основного положения были предложены так называемые мочевые индексы, облегчающие дифференциальную диагностику преренальной олигурии и ОПН [Espinel С.

Н., Gregory A. W., 1980]:

1)концентрация Na+ в моче (UNa) как индекс реабсорбции;

2)осмоляльность мочи (Uosm) как индекс реабсорбции; воды.

3)отношение концентраций креатинина в моче и плазме (Ucr/Pcr) как индекс гломерулярной фильтрации и реабсорбции креатинина.

4)фракционная экскреция Na+ (FENa=UNa/PNa x Pcr/Ucr x100%, ак

показатель соотношения между гломерулярной фильтрацией и его реабсорбцией в канальцах.

FЕNа дает возможность оценить фракцию общего фильтруемого Na+, экскретируемого с мочой. Например, у здорового человека с гломерулярной фильтрацией 180 л/сут при Na 140 ммоль/л суточная экскреция Na+ равна

140 ммоль. При этом FЕNа составляет 0,55%.

При остром канальцевом некрозе FЕNа повышается, поскольку снижена гломерулярная фильтрация и нарушена реабсорбция Na+, С. Н. Espinel и A. W. Gregory (1980) приняли за норму РЕыа<С1%. Это означает, что в нормальных условиях больше 99% фильтруемого Na+ должно реабсорбироваться и только 1 % его экскретируется. Авторы поставили точный диагноз ОПН, применяя этот индекс, у 86 из 87 больных. У всех больных с ОПН FENa был выше 1%, у больных с олигурической формой канальцевого некроза он составлял 3,48%, с неолигурической — 2,28%. При обструктивной почечной недостаточности FENа также был выше 1%. У больных с преренальной олигурией и острым гломерулонефритом индекс

FЕNа всегда был ниже 1 % [De Torrente A., 1984].

Отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы является одним из наиболее важных показателей почечной недостаточности. При олигурии это отношение, составляющее 1,l или меньше, почти всегда указывает на острый некроз канальцев [Danielson R. А., 1975]. Исследование состава мочи должно быть произведено как можно раньше, во всяком случае до начала диуретической терапии, так как лечение может повлиять на процесс канальцевой реабсорбции натрия и, следовательно, затруднить диагностику.

В табл. 8.2 приведены основные критерии дифференциальной диагностики по результатам исследования мочи. При олигурии преренального происхождения в осадке мочи обычно не обнаруживают гиалиновых цилиндров и клеточных скоплений.

Таблица 8.2. Состав мочи и соотношение компонентов мочи и плазмы при различных типах олигурии

При остром канальцевом некрозе в моче можно найти большое количество гранулярных, пигментных и клеточных элементов, а также эпителиальных клеток в свободном состоянии и в виде конгломератов. Наличие объемных образований в моче указывает на высокую вероятность обструкции канальцев. После переливания несовместимой крови в моче

обнаруживают большое количество эритроцитов, а при гемолизе — свободные конгломераты гемоглобина. Хотя протеинурия может наблюдаться и в отсутствие почечной недостаточности (например, после стрессовых состояний, интенсивной мышечной работы, при декомпенсированных пороках сердца, высокой температуре тела) и обычно не возникает в случаях преренальной или постренальной олигурии, обнаружение высокой концентрации белка в моче в отсутствие гноя, как правило, свидетельствует о паренхиматозной природе почечной недостаточности.

При рентгенологическом и томографическом исследовании почек можно определить их размер и наличие кальцинированных конкрементов. Нормальные размеры почек при клинической картине почечной недостаточности свидетельствуют об ее остром развитии. Для хронической почечной недостаточности, исключая гидронефроз, более характерны малые размеры почек.

Урография при ОПН не противопоказана. Хорошее контурирование лоханок и мочеточников при внутривенной урографии говорит о преренальной олигурии. При остром некрозе канальцев пиелограммы, как правило, нечеткие, тогда как нефрограммы достаточно отчетливы. В ряде случаев, особенно при подозрении на острую окклюзию почечных артерий, показана аортография.

ОПН может развиться в результате применения нефротоксических лекарственных средств, например метоксифлурана (пентрана). Метаболизм пентрана освобождает значительное количество неорганических галогенов, покидающих организм главным образом почечным путем. Пентрановая нефроинтоксикация сопровождается полиурией, и в связи с этим ее не всегда легко обнаружить по клиническим признакам. Примерно у 10% больных наблюдается олигурия.

Некоторые из широко применяемых антибиотиков оказывают выраженное нефротоксическое действие. В наибольшей степени это действие выражено у антибиотиков аминогликозидной группы (неомицин, канамицин, гентамицин), а также у тетрациклина, цефалоридина и метициллина.

В отдельных случаях для уточнения морфологического диагноза целесообразна пункционная биопсия почек.

Канальцевый некроз гистологически имеет различные степени выраженности. При этом совершенно не обязательно наличие анатомического некроза как такового. Более того, некроз встречается очень редко. Обычно можно видеть клеточные конгломераты и клеточные фрагменты в дистальных и собирательных канальцах, а также выраженный отек эпителия канальцев и инфильтрацию клеток, иногда вызывающие обтурацию просвета канальцев и блокирующие их проходимость. Стенки кровеносных сосудов и клубочковые капилляры при этом анатомически интактны, однако на ранних стадиях можно видеть тромбы в клубочковых сосудах.

8.4. Гепаторенальный синдром

Впервые этот термин был введен в 1932 г. для обозначения малопонятных в то время случаев сочетанной недостаточности печени и почек, нередко развивающейся у тяжелобольных. В то время сущность заболевания и его патогенез долго оставались неясными. В настоящее время известно, что гепаторенальная недостаточность может развиться в связи с тремя этиологическими моментами. Она может быть генетически обусловленной, в частности при врожденном фиброзе печени, при котором нередко наблюдаются кистозное перерождение почек и их функциональная недостаточность, проявляющаяся прежде всего в критических ситуациях. Одновременное поражение печени и почек может развиться также при отравлении экзогенными ядами, например ССЦ, или при сепсисе и лептоспирозе. Наконец, гепаторенальный синдром возникает иногда как осложнение в послеоперационном периоде у больных с выраженной желтухой.

Возникновению сочетанной недостаточности функции печени и почек способствует предшествующее заболевание печени, например цирроз на почве инфекционных заболеваний или алкогольной интоксикации. Нередко почечная недостаточность присоединяется к остро развивающейся печеночной недостаточности.

При гепаторенальном синдроме различают функциональную недостаточность почек и острый некроз канальцев. Главной характеристикой этого вида почечной недостаточности является низкая концентрация Na+ в моче при достаточно ее высокой осмоляльности.

Патогенетической основой гепаторенального синдрома служит накопление в крови значительного количества различных метаболитов, которые появляются при заболеваниях печени и должны быть выведены почками. Известно, например, что билирубин является потенциально токсичным веществом для клеточного обмена, тем более это касается почек. Желчные кислоты сульфатируются в почках и выводятся с мочой, что также является фактором, способствующим повреждению канальцевого аппарата. Развивающаяся в период гипоперфузии олигурия способствует задержке токсических метаболитов в кровотоке и таким образом удлиняет период их вредного воздействия на почки.

В целом клиническая картина заболевания не отличается от почечной недостаточности при других тяжелых состояниях. Однако в начальных стадиях недостаточности почек следует обратить внимание на низкую концентрацию Na+ в моче (меньше 5 ммоль/л), которая может быть свидетельством того, что канальцевый аппарат почек довольно долго может реабсорбировать натрий. При лечении следует руководствоваться общими принципами терапии ОПН. Важным является также, раннее проведение гемодиализа.

8.5. Клиническое течение ОПН и принципы терапии

Фаза олигурии. Обычно олигурия продолжается от нескольких дней до нескольких недель. В большинстве случаев острое ишемическое и нефротоксическое повреждение почек (в отсутствие других осложнений) является обратимым состоянием, поэтому, если олигурия продолжается больше 3—4 нед, следует подозревать более тяжелое поражение почек (кортикальный некроз или обструкцию мочевых путей). Средняя продолжительность фазы олигурии 8—10 дней. Диурез при этом составляет 150— 200 мл/сут. Нарастание азотемии зависит прежде всего от степени белкового катаболизма, а также от уровня клубочковой фильтрации. У лихорадящего больного с умеренным катаболизмом содержание мочевины крови в первые 2 сут повышается на 0,1—0,2 г/(л-сут), т. е. на 3,6—7,2 ммоль/(л-сут), а креатини-на плазмы — на 10 мг/(л-сут), или на 44—88 ммоль/(л-сут). После тяжелых травм, особенно если в посттравматическом периоде присоединяется инфекционный процесс, нарастание уровня азота мочевины крови происходит более интенсивно и составляет около 1 г/(л-сут), а креатинина — до 20 мг/(л-сут), т. е. до 177 мкмоль/(л-сут). Такие больные нуждаются не только в достаточном обеспечении аминокислотами, но и в гипералиментационном режиме парентерального питания. Необходимо вводить не менее 2200—2600 небелковых килокалорий (9200—10900 кДж) в виде глюкозы и, если позволяет состояние печени, в виде эмульгированных жиров.

Инфузионная терапия зависит от способности почек к выделению воды. Назначают не более 500 мл воды в день плюс дополнительное количество воды, соответствующее перспирационным и дренажным потерям. Необходимо учитывать также количество выведенной мочи. Обычно оно составляет не более 1,2—1,5 л/сут. При этом следует учитывать, что организм больного, находящегося в катаболической фазе обмена, продуцирует 400—500 мл эндогенной воды.

Такой режим водного обеспечения при неосложненном течении процесса обусловливает некоторый дефицит воды, который может выражаться в снижении массы тела (0,2—0,5 кг/сут). При высоком катаболизме потери массы тела могут быть и большими.

Часть больных с острым некрозом канальцев и олигурией допустимо вести консервативно в течение нескольких дней.

Считается наиболее целесообразным начинать лечение с введения маннитола [Johnston P. A. et al., 1979]. Первая доза маннитола должна составлять 25 г в 25% или 30% растворе (перед началом лечения катетеризуют мочевой пузырь с соблюдением правил асептики). Через 1—1,5 ч после введения первой дозы маннитола диурез должен составлять около 50 мл/ч. Такой ответ на лечение считается положительным. В отсутствие эффекта маннитол вводят повторно в указанной дозе и выжидают еще 2 ч. Если после этого диурез не увеличивается, то решают вопрос о подготовке больного к гемодиализу (в зависимости от показателей очищения организма от шлаков и калиемии). Максимальная доза маннитола не должна превышать