ГНОЙНИЧКОВЫЕ БОЛЕЗНИ (ПИОДЕРМИТЫ)

Общая цель лекции: Уметь определять этиологию, патогенез, клинические формы бактериальных поражений кожи, а также намечать план  общего и наружного лечения острых и хронических форм пиодермий, проводить первичную и вторичную профилактику пиодермий.

План лекции: 

1. Определение пиодермий.

2. Этиология.

3. Патогенез.

4. Эпидемиология.

5. Клиника: 

5.1. Стафилодермии.

5.2. Стрептодермии.

5.3. Стрепто-стафилодермии.

Пиодермиты (греч.: руоп - гной, дерма - кожа) возникают в результате проникновения в кожу стафило-стрептококков и реже других микроорганизмов. Могут быть самостоятельным заболеванием или осложнением дерматозов (чесотка, экзема и др.). Повышенная заболеваемость отмечается у работников различных отраслей промышленности (строительная, горная, металлургическая) и они относятся уже к профессиональным заболеваниям. Пиодермиты упорны к лечению и склонны к рецидивам. Особенно серьезную опасность они представляют в детских учреждениях, родильных домах.

ЭТИОЛОГИЯ

Стафилококки. Подразделяют на 3 вида: золотистый или гноеродный (патогенный стафилококк), эпидермальный (иногда может приобретать патогенные свойства) и сапрофитный. Золотистый стафилококк представляет собой шаровидное образование диаметром 0,8-1,2 нм. Стафилококки окрашиваются по Граму грам+ и располагаются в виде скоплений, которые напоминают гроздья винограда. На мясопептонном агаре отмечается рост в виде гладких, блестящих, золотистых или белых колоний. Оптимальная температура роста +37^оС. Стафилококки выделяют дезоксирибонуклеазу, а также протеолитические ферменты протеиназы.

Стрептококки. Имеют шаровидную форму, размером в диаметре 0,6-1мкм. Окрашиваются анилиновыми красителями грам+ и располагаются цепочками. В культуре лучше растут на сахарном, кровяном, сывороточном, асцитическом бульонах и агаре. Оптимальная температура роста +37^оС при рН 7,5. Колонии прозрачные, блестящие, реже матовые. Патогенные штаммы дают более мелкие колонии. Стрептококки аэробы, но отдельные их виды могут жить и в анаэробных условиях.

ПАТОГЕНЕЗ

Резистентность у людей к стафилострептококкам неодинакова. Врожденного иммунитета нет. Нередко к стафилострептококкам может развиваться сенсибилизация организма. Наиболее вирулентный - золотистый стафилококк, затем белый и наименее - лимонно-желтый стафилококк. Различают наиболее патогенный гемолитический, зеленящий и не гемолитический. Стафило- и стрептококки под влиянием различных внешних факторов и внутренней среды макроорганизма могут изменять свои морфологические свойства и трансформироваться в L-формы. Установлены также иммунодепрессивные свойства стафило- и стрептококков. В возникновении пиодермитов важную роль играют местная и общая антибактериальная резистентность макроорганизма. Поверхность кожи покрыта кислотной мантией. При изменении рН кожи в сторону щелочной реакции возникают благоприятные условия для возникновения гнойничковых болезней. Большое количество микробов развивается на щелочной среде, а в малом количестве на слабокислой (рН 3,5-5,0). Бактерицидная функция кожи может снижаться при нерациональном применении антибиотиков, которые вытесняют нормальную микрофлору из организма. Болеют гнойничковыми заболеваниями не все люди.

Для возникновения заболевания необходимы дополнительные условия со стороны макроорганизма:

• Повышение содержания сахара в крови (сахарный диабет).

• Заболевания желудка (гипо-анацидный гастрит); выявлена коррелятивная связь между понижением кислотности и возникновением пиодермитов.

• Расстройства центральной и вегетативной нервной системы.

• Нарушение питания (голодание, недостаток белков, витаминов, солей).

• Несоблюдение диеты – избыток углеводов (стафилококки и стрептококки хорошо растут на углеводистых средах).

• Фокальная инфекция, приводящая к сенсибилизации организма (хронический тонзилит, кариозные зубы, хронический ринит, аппендицит, колит).

• Заболевания эндокринной системы.

• Изменение иммунитета.

Чаще болеют дети вследствие недостаточной барьерной функции кожи, старики. Определенное значение придается метеорологическим условиям. Зимой люди болеют чаще, летом несколько реже.

Выделяют пути инфицирования:

1. Экзогенный

а) микротравмы (царапины, порезы);

б) механическое трение (тесная обувь, грязная спецодежда);

в) длительные переохлаждения, перегревания;

г) отсутствие гигиенического ухода (скопление секрета сальных и потовых желез на поверхности кожного покрова и воздействие пыли приводит к мацерации эпидермиса);

д) зудящие дерматозы (чесотка, экзема, атопический дерматит и др.) сопровождаются расчесами, в результате чего нарушается целостность кожи и происходит внедрение стафилококков и стрептококков в кожу.

2. Гематогенный или лимфогенный (из очагов хронической инфекции - кариозные зубы, хронический тонзиллит, холецистит, аппендицит, аднексит, микробы попадают в кожу).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник заболевания больной человек и внешняя среда, содержащая вирулентные микробы. Основной путь передачи инфекции - контактный (микротравматизм), реже - воздушно-пылевой. Чаще вспышки бывают в закрытых помещениях. Восприимчивый коллектив - дети, а также ослабленные с пониженным питанием и болеющие сопутствующими заболеваниями люди.

КЛИНИКА

Гнойничковые болезни кожи подразделяются на стафилококковые, стрептококковые и смешанные. По клиническому течению выделяют острые, хронические и рецидивирующие формы. По локализации патологического процесса различают поверхностные и глубокие.

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (СТАФИЛОДЕРМИИ)

Импетиго стафилококковое (impetigo staphylogenes)

Возникает покраснение кожи. На ее поверхности появляется полостной элемент размером от 3-5 мм до 10-20 мм в диаметре с серозным содержимым, которое мутнеет и становится гнойным. По периферии отмечается островоспалительный красного цвета венчик. Через 4-5 дней покрышка ссыхается с образованием корки или вскрывается и остается эрозия с экссудатом на поверхности. Экссудат подсыхает и покрывается грязно-серой рыхлой коркой. после отпадения корки остается коричневое пятно. Высыпания локализуются на лице, дистальных отделах конечностей и туловище.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Стрептококковое импетиго. Болеют дети, женщины. Высыпания локализуются на участках тела, где тонкая кожа. Появляется полостной элемент с дряблой вялой покрышкой и серозно-мутным содержимым.

Остиофолликулит (ostiofolliculitis), импетиго Бокхарда (impetigo Bockhart)

Гнойничок локализуется в устье фолликула волоса. Вокруг волоса появляется воспалительное пятно до 5-7 мм в диаметре. На поверхности пятна образуется полусферической формы, размером до 3-5 мм в диаметре, желто-белого цвета пустула с плотной покрышкой, пронизанная волосом и окруженная венчиком гиперемии. На 3-5 дни пустула ссыхается в желтую корку. Если она вскрывается, выделяется желтый гной и образуется эрозия, которая покрывается коркой. После отторжения корки остается временное розово-коричневое пятно, шелушение. Высыпания могут быть единичные или множественные. Чаще локализуются в области бороды, усов, реже на волосистой части головы (у детей), нередко на туловище, конечностях.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бактерид Эндрюса (микробид). Характерно медленное начало и длительное рецидивирующее течение. Поражаются ладони и подошвы, где возникают покраснение, уплотнение, сухость, шелушение, трещины, папулы, пузырьки, пустулы с толстой покрышкой и гнойным содержимым. Некоторые полостные элементы вскрываются с образованием эрозий, которые затем покрываются серозно-гнойными корками, другие могут рассасываться. Субъективно - зуд, сухость, чувство напряжения.

Фолликулит (folliculitis)

Поражаются более глубокие части фолликула волоса из остиофолликулярной пустулы. В основании пустулы в толще дермы образуется плотный болезненный воспалительный инфильтрат. Покрышка пустулы может ссыхаться или после вскрытия пустулы образуется эрозия, которая затем эпителизируется. Нередко остиофолликулярная пустула сохраняется. В средней и глубокой частях фолликула волоса происходит ее абсцедирование и возникает эрозия. При более глубоком распаде образуется язва, которая заживает рубцом. Фолликулит может возникать на всех участках кожного покрова, имеющих волосяной покров. Развитию способствуют загрязнение, травмы, трение кожи, мацерация кожи при повышенной потливости, нарушение целостности эпидермиса при бритье и расчесах при зудящих дерматозах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Папулонекротический туберкулез кожи. У лиц, которые страдают туберкулезом лимфатических узлов, легких на разгибательных поверхностях конечностей, в области лица, на ягодицах появляются плоские, плотной консистенции, поверхностные или глубокие, бледно-розового цвета узелки с некротическими массами в центральной части. После разрешения остаются «штампованные» рубчики. Туберкулиновые пробы положительные.

Пустулезный сифилид. При объективном исследовании отмечаются фокусно расположенные высыпания, представленные пустулами. Гнойнички шаровидной или конической формы с гнойным содержимым, напряженной покрышкой, локализуются в центре синюшно-красного цвета папул. Стандартные серологические реакции (КСР, РИФ, РИБТ) положительные.

Фурункул (furunculus), чирей (“furiare” – приводить в ярость)

Гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей соединительной ткани. Обычно развивается из предшествующего остиофолликулита и фолликулита. В возникновении основную роль играет нарушение соотношения сил макро- и микроорганизма (массивность заражения, высокая вирулентность штамма стафилококка). Наиболее часто располагается на задней поверхности шеи, предплечьях, бедрах, ягодицах, лице. Из остиофолликулита (фолликулита) развивается остиофолликулярный инфильтрат до 20-30 мм и более в диаметре с трансформацией в узел плотной консистенции. Кожа над ним красная, отечная, границы нечеткие. При дотрагивании отмечается болезненность, которая постепенно нарастает. Через 3-5 дней, вследствие некроза и гнойного расплавления окружающих тканей, инфильтрат становится более мягким. В центре появляется отверстие, из которого выделяется гной. Образуется “стержень фурункула” (некроз тканей вокруг очага), который состоит из частично разрушенных стенок волосяного фолликула, прилежащих участков кожи с клеточным инфильтратом. Увеличивается отек, усиливаются болезненные ощущения, отмечается общее недомогание, увеличиваются близлежащие лимфатические узлы. Через 3-5 дней стержень фурункула отторгается через отверстие в центре воспалительного инфильтрата вместе с гнойно-кровянистыми, некротическими массами. Возникает округлая, с подрытыми краями и неровным дном язва с грануляциями и кровянистыми гнойными массами на поверхности, которая затем постепенно заживает. Остается неправильной формы втянутый атрофический или плоский рубец. Общее состояние, в зависимости от количества фурункулов, их величины и места расположения нарушается. При локализации на туловище, конечностях могут развиваться лимфангиты, лимфадениты, повышение температуры. На лице отмечаются гиперемия, отек кожи лица, резкий отек век. В течении фурункула выделяют стадии инфильтрации, нагноения и некроза, заживления. При неблагоприятном течении появляются нарастающая боль, плотность отека (при локализации на лице), синюшно-багровый цвет кожи, общая температура повышается до +40С, пациентов беспокоит головная боль, отмечается повышенное СОЭ. В таких случаях могут возникать серьезные осложнения: тромбоз поверхностных и глубоких вен, попадание инфекции в кровяное русло, что может вызвать сепсис, менингиальные явления, тромбоз черепных вен и синусов, нередко даже смертельный исход.