Воспалительные заболевания тонкой кишки
Актуальность проблемы
Невзирая на значительные достижения современной медицины, энтерология остается одним из наименее изученных разделов внутренней медицины. Трудности диагностики заболеваний тонкой кишки связаны: с особенностями расположения органа, почти недоступного для исследований; сходностью клинических синдромов; наличием у пациентов внекишечных симптомов заболевания.
В классификации ВОЗ "хронический энтерит" не упоминается, а к хроническим воспалительным заболеваниям кишечника относят только болезнь Крона и язвенный колит. Целесообразнее использовать диагноз "синдром мальабсорбции" с уточнением его причин в каждом конкретном случае.
Мальабсорбция (нарушение всасывания) (от лат. "mal" - болезнь, "ab" - от, из и "sorbeo" - поглощаю) - это патологическое состояние организма, при котором отмечается недостаточное всасывание из полости тонкой кишки во внутреннюю среду одного или нескольких основных пищевых компонентов. Может возникать в результате нарушения пищеварения в кишке (отсутствия ферментов), патологических изменений со стороны ее слизистой оболочки (атрофии ворсин) или нарушений структуры кишечника. Основным проявлением синдрома мальабсорбции является диарея, увеличение объема фекалиий (полифекалия), зловонные каловые массы измененного цвета (кал светлый, сероватый, зеленоватый). Более специфическими проявлениями синдрома мальабсорбции являются гипоальбуминемия (может возникать отечный синдром, асцит); гипокальциемия и/или гипомагниемия (парестезии, иногда тетания); признаки полигиповитаминоза: рибофлавина - хейлоз; витамина В12 - глосит; витамина D - боли в костях, миопатии; витамина А - ксерофтальмия; ниацина - дерматиты; тиамина и витамина Е - нейропатии или психические нарушения; дефицит минеральных веществ: парестезии, тетания, недостаточность кальция, поражение зубов, переломы костей, остеопороз; анемия (железо-, фолиеводефицитная), лейкопения (недостаточность меди).
Диарея является одним из наиболее частых клинических проявлений поражения тонкой кишки. Диарея - это увеличение объема кала за счет жидкого компонента больше, чем 200 мл в сутки. При длительности диареи больше 3 недель необходимо проведение тщательного обследования больного.
Самыми частыми причинами хронического диарейного синдрома со стороны тонкой кишки являются: целиакия, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), пищевая непереносимость, паразитарные поражения.
Наиболее изученным на сегодняшний день и самым распространенным заболеванием тонкой кишки считается целиакия, которая поражает 1% популяции всего земного шара. Женщины страдают целиакией чаще, чем мужчины.
Распространенным является также нарушение всасывания, связанное с дисахаридазной недостаточностью.
Помимо мальабсорбции, в энтерологии часто встречаются и такие термины как мальдигестия и мальассимиляция.
Мальдигестия - нарушение переваривания пищевых веществ в желудке и кишечнике - может быть связано с нарушением переваривания в полости кишки (полостная мальдигестия) или мембранного пищеварения в просвете тонкой кишки (мембранная мальдигестия). Мальассимиляция - это понятие, которое сочетает комплекс изменений переваривания и всасывания (мальабсорбцию с мальдигестией).
Хронический энтерит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной всасывательной и других функций кишечника.
Для заболевания характерны воспалительные изменения слизистой оболочки (отек, нередко выраженная инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками, эрозии) с последующим развитием атрофических процессов.
Классификация хронических неинфекционных энтеритов.
1. По этиологии, патогенезу и морфологическим особенностям.
1.1. Аллергический.
1.2. Лекарственный.
1.3. Алкогольный.
1.4. Радиационный.
1.5. Болезнь Крона.
1.6. Эозинофильный.
1.7. Целиакия.
1.8. Неуточненный.
2. По распространенности.
2.1. Тотальный.
2.2. Сегментарный.
2.2.1. Еюнит.
2.2.2. Илеит.
3. Сопутствующие синдромы.
3.1. Мальабсорбции.
3.2. Избыточного бактериального роста (СИБР).
4. Фаза.
4.1. Обострения.
4.2. Ремиссии.
Патогенез хронического энтерита.
1.Нарушение моторики тонкой кишки, снижение ее барьерной функции (вследствие снижения продукции иммуноглобулинов и лизоцима, а также нарушения целостности эпителия).
2.Нарушение переваривания (синдром мальдигестии) и всасывания (синдром мальабсорбции).
3.СИБР - появление в тонкой кишке условно-патогенной или сапрофитной флоры и обильного ее роста. Часть бактерий вызывает гидролиз желчных кислот и препятствует их конъюгированию. Такие желчные кислоты оказывают токсическое действие на слизистую оболочку кишки. Кроме того, недостаток желчных кислот препятствует образованию мицелл, что нарушает всасывание жиров.
4.Нарушение образования собственных ферментов приводит к нарушению всасывания углеводов и белков.
5.Воспалительные изменения стенки кишечника обусловливают также экссудацию жидкой части крови и электролитов в просвет кишки (синдром экссудативной энтеропатии).
Клиника хронического колита.
Дискинетический и диспепсический синдромы.
Нарушение опорожнения кишечника - понос (диарея) - характеризуется частым опорожнением кишечника (2-3 раз в день) и выделением неоформленных каловых масс, наличием непереваренных остатков (типы 5, 6 и 7 по Бристольской шкале форм кала (см. рисунок ниже)). Позывы к дефекации возникают спустя 20-30 мин после приема пищи и сопровождаются сильным урчанием и переливанием в животе.
Часто отмечается непереносимость молока. Вызывают обострение также прием острой, жирной пищи, переедание.
Желтоватый цвет каловых масс, обусловленный присутствием в них невосстановленного билирубина и большого количества жира.
Дискинетический синдром проявляется также болями. Боли часто локализуются возле пупка, носят тупой, распирающий характер, не иррадиируют, появляются через 3-4 ч после еды, сопровождаются вздутием, переливанием в животе, затихают после согревания живота. Часто отмечается метеоризм.
Астеновегетативный синдром.
Выражен ярко! Слабость, повышенная физическая и умственная утомляемость. При поражении тонкой кишки вследствие нарушения всасывания продуктов расщепления белков, витаминов, липидов снижается масса тела.
При тяжелом поражении тонкой кишки появляются признаки синдрома мальабсорбции: снижение массы тела, трофические изменения кожи (сухость, шелушение, истончение) и ее дериватов (выпадение волос, ломкость ногтей). Гиповитаминоз В2 проявляется хейлитом, ангулярным стоматитом; РР - глоситом; С - кровоточивостью десен.
При нарушении всасывания кальция возникает патологическая ломкость костей, а также признаки гипопаратиреодизма (положительные симптомы Хвостека и Труссо, в тяжелых формах - судороги).
При развитии надпочечниковой недостаточности появляются признаки аддисонизма - гиперпигментация кожи, особенно кожных складок ладоней, слизистой оболочки рта, артериальная и мышечная гипотония. Нарушение функций половых желез у мужчин проявляется импотенцией, у женщин - аменореей.