Постромбофлебитический синдром (птфс)

В 1917 г. Homans ввел в клинику термин "посттромбофлебитический синдром", понимая под ним состояние, возникшее после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

ПТФС — одна из самых тяжелых разновидностей венозной патологии: она составляет приблизительно 28 % от числа всех венозных заболеваний. Болезненность населения индустриально развитых стран составляет около 1 %.

Причиной ПТФС является тромбоз глубоких вен конечностей (в том числе и подвздошной вены).

Вена или остается тромбированной и постепенно превращается в склерозированный тяж, или происходит специфический процесс реканализации с образованием нового канала для крови, который может по диаметру приближаться к исходному (иногда образуется несколько узких и неравномерных каналов). Почему в одних случаях реканализация происходит, а в других нет — причины неизвестны.

Активные процессы трансформации тромботических масс и венозной стенки после острого тромбоза магистральных глубоких вен продолжаются в среднем от 4 до 6—8 мес. От того, насколько преобладают в этих процессах элементы реваскуляризации тромбированного участка или организации его с последующим рубцеванием, зависит развитие одной из трех форм посттромбофлебитического синдрома.

Классификации ПТФС как заболевания различны, и единой, общепринятой до сих пор нет. Наиболее распространена классификация В.Я.Васюткова (1968), в которой выделяются отечно-болевая, отечная, варикозная и язвенная формы.

Покровский и соав. выделяют следующие формы ПТФС: окклюзионную, реканализированную и смешанную. При этом обязательно указывают место поражения. Такая классификация не только отражает в диагнозе причины тех или иных внешних проявлений, но и позволяет определить лечебную тактику.

Что же происходит при этом с одним из основных факторов венозного возврата — мышечно-венозной помпой?

При окклюзии на уровне берцовых вен без тромбоза внутримышечных вен и синусов венозная помпа обеспечивает мышечную деятельность достаточным оттоком. Поэтому последствия сурального тромбоза без реканализации могут быть вполне благоприятными, характеризуясь лишь небольшими отеками.

При распространенном тромбозе (все три пары магистральных вен, венозные синусы) мышечно-венозная помпа перестает обеспечивать работу собственных мышц, не говоря уже о магистральном венозном оттоке вообще. В этих случаях быстро прогрессируют признаки венозной недостаточности.

При посттромботической окклюзии бедренного или подвздошного сегмента и интактных венах голени мышечно-венозная помпа постоянно работает с перегрузкой. Начинает формировать себе путь ретроградный поток крови — сначала через бесклапанные коммуниканты, а затем через недостаточные клапаны.

Работа мышечно-венозной помпы при полной реканализации протекает в тех же условиях, что и при тотальном варикозном расширении вен: гидравлическая "бомбардировка" через недостаточные коммуникантные вены во время сокращения икроножных мышц, ретроградный сброс крови в направлении нижней трети голени и стопы в это же время, ретроградный сброс крови из бедренного сегмента во время расслабления икроножных мышц. Наряду с этим уменьшение просвета магистральных вен ведет к перегрузке мышечно-венозной помпы.

Реканализованные формы составляют до 50 % всех видов ПТФС, чистые окклюзионные — до 25 %.

Хроническая венозная недостаточность не есть застывшее и стабильное состояние. Однажды сформировавшись, она затрагивает артериальную и лимфатическую системы, региональную иннервацию, микроциркуляторное русло и сопровождается в той или иной степени типовыми необратимыми анатомическими изменениями.

Клиника ПТФС

Клинические проявления ПТФС складываются из обычных симптомов хронической венозной недостаточности, но более выраженных и стойких, чем при варикозной болезни.

Больные жалуются на чувство тяжести, распирания, жара в ногах, отеки ног. Распирающие боли усиливаются в положении стоя и сидя (венозные боли при ходьбе). Отек, синюшность, вторичный варикоз, количество расширенных вен зависят от диаметра окклюзированной вены. Приток крови в нижнюю полую вену нарушается (при её тромбозе), возникает расширение вен пахово-подвздошной области, вплоть до брюшной области

Диагностика ПТФС

1. Функциональные пробы на состояние глубоких вен и клапанного аппарата:

- Пратта; Мейо-Пратта; Дельбе-Пертеса; проба Гаккенбруха (кашлевая).

2. УЗИ позволяет выявить несостоятельность клапанного аппарата, определить есть или нет окклюзия.

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) позволяет судить о достаточности реканализации, есть ли сброс в перфорантные вены, позволяет судить о состоянии коммуникантных вен.

4. Флебография (контрастное исследование), различают:

- дистальную флебографию (контраст вводится в вены стопы);

- проксимальную флебографию (производят пункцию бедренной вены) – ретроградно вводится катетер и по нему контраст;

- ортоградная проксимальная флебография – катетер вводится через бедренную вену в проксимальном направлении, при этом возможно выполнить илеокаваграфию, каваграфию, исследовать правые отделы сердца.

Лечение ПТФС

В лечении посттромбофлебитического синдрома имеется два аспекта:

Во-первых, при любой форме ПТФС после самой удачной операции пациент должен находиться на поддерживающем лечении венотониками, дезагрегантами и т.д. практически в течение всей жизни. Особенно это относится к компрессионной терапии.

Во-вторых, любая операция при ПТФС должна быть ориентирована на ликвидацию или уменьшение лишь симптомов венозной недостаточности, т.е. радикализм должен быть разумным и оптимальным, с тем чтобы избежать в послеоперационном периоде физических и моральных страданий из-за несостоявшихся надежд.

l  Хирургическое

1. Коррекция мышечно-венозной помпы: операции Линтона (субфасциальная перевязка перфорантных вен) и Коккета (надпифасциальная перевязка перфорантных вен,

         эндоскопическая диссекция перфорантных вен - SEPS (Subfascial     Endoscopic Perforants Surgery)).

2. Операции на подкожных венах: кроссэктомия, флебэктомия (короткий и длинный стриппинг).

3. Реконструктивные вмешательства: трансплантация ауто- или алло- вены с клапанами; транспозиция пораженной вены; создание искусственного клапана; шунтирующие операции.

Консервативное

1. Компрессионная терапия

2. Фармакотерапия

3. Физиотерапия

         Однако даже в направленных исследованиях, выполненных в высокоспециализированных учреждениях, основным вмешательством при ПТФС (от 58 до 96 %) являются удаление варикозно-расширенных вен и перевязка коммуникантных вен тем или иным способом.

         Опыт показывает, что при всех реканализованных формах ПТФС, сопровождающихся варикозным поражением поверхностной венозной сети, последняя не выполняет компенсирующей роли.

         При окклюзионных формах поверхностные вены могут долго сохранять свою форму и быть достаточными для компенсаций оттока крови. Цилиндрическое их расширение не может служить показанием к удалению.

Варикозная деформация и наличие вертикального рефлюкса, как правило, свидетельствуют о прекращении компенсирующей роли. Тем не менее в этих случаях функциональная и допплерографическая проверка обязательны.

         Перевязка коммуникантных вен на голени наиболее эффективна и надежна при использовании субфасциального доступа.

         При окклюзии подвздошной вены широкое распространение получили операции перекрестного шунтирования. К таким операциям относятся классическая методика Palma — использование большой подкожной вены здоровой конечности "на ножке" и различные варианты: применение большой подкожной вены больной конечности ("на ножке") с разрушением клапанов, использование свободного венозного трансплантата и даже синтетических протезов.

         Помимо правильного выполнения операции, залогом успеха является два фактора: диаметр трансплантата должен быть не меньше 6 мм (кстати, можно использовать и варикозно-расширенную вену), а градиент давления — не меньше 50 см вод.ст. Операция достаточно проста и может быть рекомендована как метод выбора при хирургическом лечении односторонних окклюзии подвздошных вен. 

Рис 38 Операция Пальма-Эсперона

Операция Хюсни- Мейа

Меньшее распространение получили шунтирующие операции при окклюзиях в бедренно-подколенной зоне. Причины - малый диаметр вен, невысокий градиент давления, малая скорость кровотока.

Операция сафено-подколенного шунтирования предложена R. Warren, Т. Thayer (1954) для создания пути оттока в обход окклюзированной поверхностной бедренной вены. (v.saphena magna после ее помещения в межмышечное пространство под глубокую фасцию анастомозировалась с подколенной веной).

Е.Husni (1970) применил несколько другой вариант операции, оставляя большую подкожную вену in situ. Обязательным моментом вмешательства является широкая венотомия подколенной вены и создание временной артерио-венозной фистулы между дистальным отделом БПВ и a.tibialis или в нижней трети голени на уровне заднебольшеберцового сосудистого пучка.

Рис 39 Опер Хюсни Мейа

Артериовенозные фистулы. Необходимым дополнением реконструктивных вмешательств на венах является формирование временной артериовенозной фистулы (АВФ), о применении которой в клинической практике впервые сообщили A.V. Dumanian (1968) и С. Frileux (1972). Минимальный кровоток через соустье, обеспечивающий работоспособность как самой фистулы, так и венозного шунта, должен быть как минимум 100 мл/мин.