Хроническая венозная недостаточность (хвн)

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – полиэтиологическое состояние (синдром), осложняющее все ХЗВ и характеризующееся:

- хронической прогрессирующей венозной гипертензией,

- анатомической и патофизиологической дисфункцией  вен (как клапанного аппарата, так и собственно венозной стенки),

- патологическим рефлюксом крови в поверхностных, глубоких и перфорантных венах, вторичными изменениями преимущественно покровных тканей конечности.

         Наличие ХВН является критерием декомпенсации ХЗВ.

Рис 12. Степени ХВН

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

1. Первичный варикоз (патология затрагивает только поверхностные и перфорантные вены).

2. Клапанная недостаточность глубоких вен может развиваться теми же путями, как и поверхностной венозной сети с дегенерацией створок клапанов и развитием обратного кровотока.

3. Перенесенный тромбоз глубоких вен. Через несколько недель или месяцев после тромбоза глубоких вен тромб реканализируется. При этом клапаны разрушаются и, хотя по венам циркулирует кровь, нормального кровотока не происходит. Некоторые вены после перенесенного тромбоза резко суживаются, что также ухудшает кровоток.

Редко реканализации не происходит. Такой вариант иногда наблюдается после перенесенного тромбоза подвздошных вен. В этих условиях кровоток должен найти иной путь в обход блока, развивая коллатеральный кровоток. Поэтому, большая и малая подкожные вены ноги могут работать как коллатеральные каналы и могут увеличиться в размере, чтобы приспособиться к дополнительному кровотоку.

У больных с хронической окклюзией подвздошной вены, может развиться варикозное расширение надлобковых вен или передней брюшной стенки.

Венозный рефлюкс. Несостоятельность глубоких вен обычно имеет более тяжелый повреждающий эффект на венозную физиологию чем несостоятельность поверхностной венозной системы, поскольку глубокие вены являются намного большими, чем поверхностные вены, и возвращающие до 80% венозной крови.

Венозная гипертензия. Постоянный высокий уровень венозного давления отражается на микроциркуляции в коже, вызывая ее повреждение, которое в конечном счете может закончиться образованием язвы. Из-за обратного кровотока в глубоких или поверхностных венах давление в поверхностных венах не падает во время упражнений, что получило название амбулаторной венозной гипертензии и является основной причиной венозных трофических язв.

Клинические проявления хзв

         Клинические проявления варикозной болезни многообразны, особенно у женщин. Они зависят гораздо больше от особенностей течения и формирования варикозного процесса, чем от его выраженности. Начальные проявления заболевания часто более тягостны для больных, чем субъективные ощущения при развернутой картине варикоза.

         У части женщин отчетливо выявляется так называемый предварикозный синдром. Возникает чувство тяжести в голенях, повышается утомляемость, усиливаются чувство беспокойства и напряжение в ногах. Симптомы нарастают перед менструацией. Реже отмечаются пастозность в области лодыжек и боль при длительном стоянии.

У молодых субъектов при очень слабых внешних признаках возникают судороги в икроножных мышцах.

Иногда больные жалуются на болевые ощущения по ходу еще незначительно расширенных стволов на голени. Эта боль усиливается при пальпации вен (флебодиния). Болевые ощущения при варикозе могут иметь характер ортостатической круралгии — тупая боль в голени при переходе в вертикальное положение или при длительном стоянии. Такая боль характерна для варикозного поражения глубоких вен.

         Вторым по частоте симптомом варикозной болезни являются отеки. Как правило, это "привилегия" женщин. При варикозном расширении вен отеки возникают к концу дня, локализуются в нижней трети голени, в окололодыжечной области, реже — на стопе. Выраженность их различна. Чаще это пастозность кожи и подкожной клетчатки. Постоянные отеки, не исчезающие за ночь, свидетельствуют о выраженной степени венозной недостаточности и сопровождаются целлюлитом, дерматосклерозом, трофической язвой или являются следствием присоединившейся лимфатической недостаточности в результате, например, рожистого воспаления.

         Кожный зуд может быть довольно ранним симптомом, но чаще он наблюдается при выраженных нарушениях венозного оттока.

Внешняя картина болезни, помимо варикозного расширения поверхностных вен (в 2/з случаев видна не большая подкожная вена, а ее поверхностные притоки на голени и бедре), характеризуется гиперпигментацией вследствие мелких ушибов и кровоизлиянии, а также острым гемосидерозом по ходу вен.

         Постепенно в дистальных отделах развивается индурация подкожной клетчатки с одновременным истончением и атрофией кожи. Кожная температура над расширенными венами повышена. Возможны и общий цианоз, и отдельные пятна синюшного или багрового цвета.

При дальнейшем прогрессировании процесса возникают трофические язвы. Обычно они образуются на внутренней поверхности нижней трети голени, гораздо реже на наружной поверхности.

         Таким образом, варикозная болезнь, медленно прогрессируя, может не только захватывать новые участки венозного русла, но и усугублять проявления хронической венозной недостаточности.

         При тотальной недостаточности, когда поражены все венозные системы, постоянные рефлюксы крови дезорганизуют систему микроциркуляции, старлинговские соотношения сдвинуты в сторону выхода жидкости из капилляра, лимфатическая система перегружена и забивается белками, в подкожной клетчатке начинаются прогрессирующие индуративные процессы, связанные с венозным стазом, а кожа атрофируется и изъязвляется. Это последняя стадия течения варикозной болезни.

         Пациенты сообщают о широком диапазоне симптомов, связанных с заболеваниями вен. Они включают усталость, боль, покалывание и припухлость лодыжки, которые увеличивались к концу дня и уменьшались при возвышенном положении ноги. Иногда пациенты сообщают о судорогах в ногах, которые появляются обычно ночью.

         Пациенты с тяжелой венозной патологией отмечают кожные изменения.

         При тяжелой венозной обструкции глубоких вен могут отмечать боль разрывающего характера в икроножных мышцах при ходьбе, вследствие очень высокого венозного давления.

         Боль в икроножной мышце при ходьбе может относится к артериальной патологии, т.н. «перемежающаяся хромота».

         Изучение анамнеза заболевания: (перенесенная любая травма или отек н/к, которые могут указать на предыдущий эпизод тромбоза глубоких вен).

Значительное кол-во пациентов с тяжелым поражением глубоких вен иногда имеют незначительные жалобы и не обращаются за мед. помощью. У пациентов с клапанной венозной недостаточностью икроножная мышца увеличивается в размерах в ответ на большую работу мышечной помпы.

         Отек голеностопного сустава, особенно у пациентов с постоянной венозной обструкцией.

Кожные осложнения от умеренной экземы до тяжелого язвенного поражения.

         Ранним признаком кожного поражения -  коричневая пигментация кожи из-за депонирования гемосидерина в коже. Более поздняя и более серьезная стадия – липодерматосклероз при котором развивается индурация кожи и подкожных тканей. Это особенно затрагивает область сразу выше лодыжки, и может быть предшественником образования язвы. Сокращение кожи и подкожных тканей становится заметным, и лодыжка становится более узкой. Сочетание узкой лодыжки и увеличенной икры часто упоминается как 'нога в виде бутылки шампанского'.

         Могут появиться белые пятна  на коже, что указывает на серьезные нарушения венозного  кровотока в коже из-за клапанной недостаточности. В этих местах может в дальнейшем развиться трофическая язва.

         При осмотре следует обратить внимание на наличие любых изменений кожи или  язв в н/3 голени, периферической пульсации артерий так как венозная и артериальная патология н/к нижних конечностей часто существует параллельно, особенно у пожилых пациентов.

         Осмотром живота заканчивается осмотр больных с варикозом нижних конечностей, который может иногда быть результатом опухоли брюшной полости, вызывающей венозную обструкцию.

         Детальная информация, которая получена при осмотре, будет полезна для лечения пациентов с первичным варикозом и лежать в основе лечения пациентов с рецидивным варикозом, с перенесенным  венозным тромбозом или трофической язвой нижних конечностей.