3 Этап. Разрушение подкожных варикозных вен с помощью крючка (минифлебэктомия) или традиционными методами ( по Нарату, Коккету и т.Д.)
Вариацией миниинвазивных методов хирургического лечения ВБ является лазерная или СВЧ абляция поверхностных вен.
Острые тромбозы магистральных вен
Венозный тромбоз — острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением оттока крови
Эпидемиология
ОВТ 160 случаев на 100 000 населения Около 600 тыс. случаев в год (США)
У 30-50% больных – ТЭЛА (около 60 случаев на 100 000 населения)
У 50% больных ПТФС после перенесенного илиофеморального тромбоза
ПАТОГЕНЕЗ
Триада Вирхова (1856 г.)
Гиперкоагуляция
Замедление и нарушение тока крови
Повреждение эндотелия
Причины гиперкоагуляции
I. Врожденные ( мутация фактора Лейдена, гена протромбина, дефицит антитромбина III, дефицит протеина S и C, дисфибриногенемия)
II. Приобретенные (операция, обезболивание, травма, иммобилизация , онкозаболевание, гормональные контрацептивы, гиперлипидемия, ожирение, полицитемия, беременность)
Замедление и нарушение тока крови
Снижение сердечного выброса (Сердечная недостаточность)
Повышение венозного сопротивления (Беременность, внутрибрюшная опухоль)
Уменьшение мышечной компрессии (Иммобилизация, инсульт, нейротравма)
Повреждение эндотелия
Аутоиммунные заболевания (СКВ, васкулиты,)
Сепсис (в т.ч.ВИЧ инфекции)
Травма (перенесенный ТГВ, катетеризация вен, репозиция костей)
Классификация ОВТ
1. Тромбоз глубоких вен н/конечностей
а) Тромбоз глубоких вен голени
б) Тромбоз подколенной и поверхностной бедренной вены
в) Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента (илеофеморальный тромбоз)
г) Тромбоз нижней полой вены (НПВ)
2. Тромбофлебит поверхностных вен. (большой или малой подкожной вены)
3. Болезнь Педжета-Шретера (синдром Педжета-Шретера) – Тромбоз подключичной вены
Тромбоз глубоких вен
А- Флотирующий (эмбологенный)
Б- Окклюзивный тромбоз
В- Пристеночный тромбоз
Клиническая картина. Тромбоз глубоких вен голени
1. Распирающие боли в голени, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе
2. Отек голени и стопы
3. Пальпация - зона повышения кожной температуры и болезненности мышц голени.
4.Симптом Хоманса - боли при тыльном сгибании стопы
5. Симптом Мозеса – боль при переднезадней компрессии голени
Тромбоз вен бедренно-подколенного сегмента
1. Отек голени и бедра в нижней трети
2. Положительные симптомы Хоманса, Мозеса
3. Ноющие боли в подколенной ямке и по медиальной поверхности бедра, болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка
Усиление рисунка поверхностных вен
Тромбоз вен подвздошно-бедренного сегмента (илиофеморальный тромбоз)
1. Отсутствие выраженных нарушений гемодинамики, гипертермия
2. Боли в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота, нижней конечности на стороне поражения (часто в начале в паховой области)
3. Боль, чувство тяжести и напряжения распространяется на всю конечность
4. Отек всей конечности, а так же мошонки, ягодицы и передней брюшной стенке нас стороне поражения.
5. Цианотичная окраска конечности
Тяжелые формы ОВТ глубоких вен.
Phlegmasia alba dolens (белая флегмазия)
Phlegmasia alba dolens обусловлена острой окклюзией подвздошной и бедренной вены из-за тромбоза глубоких вен.
Клинические проявления. Выраженный отек, гипертермия, бледная прохладная конечность со снижением артериальной пульсации вследствие артериального спазма.
Лечение: тромболитическая терапия с последующим назначением гепарина, для предотвращения прогрессирования тромбоза и развития венозной гангрены Phlegmasia cerulea dolens.
Phlegmasia cerulea dolens (синяя флегмазия)
Phlegmasia cerulea dolens является вторичной по отношению к острому тромбозу и проявляется почти полной окклюзией венозного оттока конечности, включая подвздошные и бедренные вены. Она чаще встречается в левой ноге. Частая связь с другими заболеваниями; например, 30% случаев наблюдаются в послеоперационном и послеродовом периоде, у пациентов со злокачественными опухолями таза.
Клинические данные включают цианоз конечности с массивным отеком, сильная боль, а также отсутствие пульса, затем развитие венозной гангрены.
Шок может возникнуть в результате секвестрации значительного количества крови в ноге
Лечение:
Тромболитическая терапия с последующим назначением гепарина,
Если консервативное лечение не удается, иногда выполняется тромбэктомия,
Постельный режим с возвышенным положением ноги.
Методы диагностики ОВТ
Инструментальная
Дуплексное ангиосканирование
Ретроградная флебография
Компьютерная томография
Лабораторная
Определение уровня D-димера в плазме
Задачи лечения ОВТ
1. Остановить распространение тромбоза
2. Предотвратить ТЭЛА
3. Профилактика ПТФС
Консервативное лечение
Антикоагулянтная терапия (прямые (гепарин и его аналоги) и непрямые антикоагулянты (варфарин, неодикамарин и тд.))
Эластическая компрессия
Гемореалогически активные средства (аспирин, детралекс)
Неспецифические противовоспалительные препараты
Местное лечение (локальная гипотермия, лиотон-гель, фастум-гель)
Режим –
а) Окклюзивный/Пристеночный тромбоз – дозированная ходьба
б) Флотирующий тромбоз – при вынужденном консервативном лечении постельный режим 7-10 дней, возвышенное положение конечности
Хирургическое лечение ОВТ
1. Перевязка или пликация магистральных вен
2. Тромбэктомия
3. Эндоваскулярные вмешательства: катетерный тромболизис, имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия + ИКФ
Тромбофлебит большой (или малой) подкожной вены
Жалобы: тянущие боли по ходу тромбированных вен, гипертермия
Объективный осмотр:
Состояние удовлетворительное
Гиперемия и инфильтрация кожи по ходу тромбированной вены
Пальпируется резко болезненный шнуровидный тяж, местное повышение температуры
Истинная верхняя граница тромба - на 15-20 выше видимой границы
Лечение острого тромбофлебита большой подкожной вены
Уровень воспаления
Голень – консервативное лечение
Бедро – операция Троянова-Тренделенбурга
Тромбоз подключичной вены - Болезнь Педжета-Шреттера
Гиперстеники, молодые мужчины, позиционный тромбоз (алкогольное опьянение, «рука любовника»)
Синдром Педжета-Шреттера
Компрессия подключичной вены после травмы или при онкологическом процессе, «катетерный» тромбоз
Профилактика тромбоза глубоких вен
Простые профилактические меры включают в себя возвышенное положение конечности, ранней мобилизации после операции, использование компрессионного трикотажа а также коррекция предоперационных факторов риска, таких как полицитемии и др.
Предоперационное и послеоперационное введение профилактических доз гепарина является эффективным методом в предотвращении тромбоза глубоких вен.
Фармакологические методы включают в себя низкие дозы гепарина, низкомолекулярный гепарин, декстран и скорректированные дозы варфарина. Большинство исследований показывают, что использование 5000 единиц гепарина, при подкожном введении два или три раза в день является эффективным. Эта терапия должна быть продолжена в течение не менее 5 дней.
Оба механические и фармакологические методы являются эффективными для профилактики тромбоза глубоких вен.
Рис 37. Схема профилактики ОВТ в зависимости от степени рискаРис 37. Схема профилактики ОВТ в зависимости от степени риска